林立龍 馬煜盛 林子祥 饒甲環(huán) 龍潔旎 曹世平

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科（廣州510515）

隨著2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）及冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CAD）發(fā)病率的逐年升高，這兩種慢性病以及其共有的脂代謝異常、炎癥反應(yīng)激活等病理特征日益受到關(guān)注，“美國國家膽固醇教育計劃成人治療方案第三次指南”（NCEP-ATPⅢ）將T2DM 視為與CAD 相等同的疾?。?］。CCMR-3B 研究顯示，我國T2DM 患者中血脂異常者占43.9%，其特征性的低高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平是T2DM患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥發(fā)生率的重要危險因素之一［2］。ROSANSKY 等［3］研究表明HDL-C 水平與冠心病風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。但近期數(shù)個大型研究卻得出了單純升高HDL-C 濃度不能延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程的結(jié)論［4］。HDL 顆粒是由一系列不同的成分組成的異質(zhì)顆粒，不同亞組分特征構(gòu)成的HDL 顆粒有著不同的功能，HDL 顆?？箘用}硬化功能的強(qiáng)弱不僅與HDL-C 的數(shù)值相關(guān)，更重要的是與HDL 顆粒的功能相關(guān)。而筆者前期的研究［5］發(fā)現(xiàn)較大的HDL 顆粒有較強(qiáng)的抗動脈硬化功能，而MAZER 等［6］報道的可用HDL-C/apo-A1 比值代替HDL 顆粒相對大小，揭示了不同的HDL 顆粒的功能［7-8］，使得HDL 顆粒功能有一定的量化指標(biāo)。CAG 患者的HDL 顆粒大小及功能已有少量報道，但CAD 患者合并T2DM 時，HDL 顆粒大小、功能及CRP 等炎癥指標(biāo)是否有變化，這些變化是否與冠脈病變程度相關(guān)，以及是否與血糖控制情況相關(guān)尚待研究。本研究旨在探討CAD 患者合并T2DM 時HDL-C/apo-A1 比值及CRP 的變化情況，及其變化對冠脈病變情況以及患者臨床穩(wěn)定性的影響，明確T2DM 對脂代謝紊亂的影響，為合并T2DM 的CAD 患者的二級預(yù)防提供新的思路及靶點(diǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月至2018年3月期間在南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院住院并接受冠狀動脈造影檢查（coronary angiography，CAG）的610 例CAD 患者，且CAG 證實(shí)至少1 支心外膜冠狀動脈或其主要分支內(nèi)徑≥50%，其中合并T2DM 組患者為既往或當(dāng)次住院經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）或靜脈血漿血糖確診T2DM 患者。所有納入者均行血脂八項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有冠脈介入或者冠脈搭橋史、患有感染性或系統(tǒng)性炎癥性疾病、嚴(yán)重瓣膜病、嚴(yán)重肝腎功能損害、甲狀腺功能異常、血液系統(tǒng)性疾病、腎上腺功能異常、腫瘤患者及使用激素等影響血糖的藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 所有患者入院后24 h 內(nèi)空腹采集靜脈血標(biāo)本，血脂檢查為總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A1（apo-A1）、載脂蛋白B（apo-B）、載脂蛋白E（apo-E）、脂蛋白a（Lpa），其中TC、TG、HDL-C 及LDL-C 檢測采用比色法，apo-A1、apo-B、apo-E、Lpa 及CRP 的檢測運(yùn)用了比濁法及終點(diǎn)法，以上檢測項(xiàng)目均使用BECKMAN 公司AU5800 生化檢測儀檢測，檢測試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品采用BECKMAN 公司產(chǎn)品。HbA1c 檢測采用層析法，使用的儀器為TOSOH 公司HLC-723G7 糖化血紅蛋白分析儀，檢測試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品采用TOSOH 公司產(chǎn)品。

1.2.2 CAG 由心內(nèi)科導(dǎo)管室專業(yè)醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管室完成CAG 操作。所有患者均采用Judkins 法多體位行左、右冠狀動脈造影，由2 名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師解讀造影結(jié)果。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1979年WHO 的CAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷CAD；參考2013年歐洲心臟學(xué)會對SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］及美國心臟病學(xué)會基金會對急性冠狀動脈綜合征（ACS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，將冠心病患者按照臨床情況分為SAP 組及ACS 組。依據(jù)1999年WHO 頒布的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病癥狀，并且隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或者空腹（禁食至少8 h）血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L，或者OGTT 2 h 血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L 且以胰島素抵抗和（或）胰島素分泌缺陷為特征的患者診斷為T2DM。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較；計數(shù)資料采用絕對數(shù)表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAD 人群中合并T2DM 組和非T2DM 組相關(guān)指標(biāo)比較 本研究共納入610 例確診CAD 的患者，其中合并T2DM 組為374 例，非T2DM 組一共236 例。兩組患者一般資料見表1，兩組患者在性別、年齡、吸煙史、腎功能等指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可予比較。CAD 合并T2DM 組患者體質(zhì)量較大，BMI 更大，且合并高血壓的概率更高，冠脈出現(xiàn)多支病變的概率較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。合并T2DM 組患者表現(xiàn)出HDL-C、apo-A1、載脂蛋白比值（apo-A1/apo-B）降低（P＜0.01）以及LDL-C 升高（P＜0.01）等特征，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；同時，合并T2DM 組患者的HDL 顆粒（HDL-C/apo-A1）小于非T2DM 組（P＜0.05），而在炎癥方面，合并T2DM 組患者CRP 顯著升高（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 Comparisons of clinical data in patients enrolled in the study group ±s

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 Comparisons of clinical data in patients enrolled in the study group ±s

注：與合并T2DM 組比較，*P＜0.05

變量性別（男/女）年齡（歲）身高（m）體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）吸煙（%）高血壓（%）肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）胱抑素C（mg/L）糖化血紅蛋白CRP（mg/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）apo-A1（g/L）apoB（g/L）載脂蛋白比值（apo-A1/apoB）LP（a）（g/L）apoE（mg/L）HDL 顆粒（HDL-C/apo-A1）病變支數(shù)（單支病變/多支病變）非T2DM 組（n=236）164/72 59.66±11.54 1.64±0.06 64.83±9.07 24.24±3.09 58.90 40.25 94.66±33.71 392.46±119.55 1.14±0.40 5.68±0.33 4.45±4.42 1.61±1.03 4.64±1.42 0.98±0.23 3.03±0.81 1.11±0.15 0.99±0.23 1.19±0.35 0.28±0.26 46.18±15.27 0.88±0.14 126/110合并T2DM 組（n=374）239/135 61.01±10.71 1.64±0.06 67.19±10.02 24.82±3.01 51.34 64.44 100.54±72.98 386.22±110.15 1.25±0.88 6.87±152 5.78±6.29 1.74±1.05 4.73±1.28 0.93±0.15 3.17±0.77 1.07±0.13 1.01±0.22 1.11±0.29 0.29±0.25 47.80±17.46 0.86±0.07 166/208 P 值0.156 0.140 0.100 0.003*0.023*0.068＜0.001*0.215 0.558 0.120 0.000*0.016*0.128 0.416 0.001*0.043*0.008*0.074 0.002*0.448 0.243 0.013*0.030*

2.2 CAD 合并T2DM 人群血脂譜特征、HDL 顆粒大小與血糖控制情況的關(guān)系 將本研究CAD 合并T2DM 人群按糖化血紅蛋白（HbA1c）數(shù)值6.5%為分割點(diǎn)分為血糖控制良好組（HbA1c ≤6.5%，n=217）和血糖控制欠佳組（HbA1c＞6.5%，n=157），兩組患者在性別、身高、體質(zhì)量、BMI、腎功能等指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。將兩組與非T2DM 組一起行兩兩比較，結(jié)果見表2。在HDL顆粒大小及血脂譜中的HDL-C、LDL-C、apo-A1、載脂蛋白比值四個指標(biāo)在非T2DM 組與合并T2DM組中兩組的對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但血糖控制良好組及血糖控制欠佳組的比較中，這五個數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。HDL 顆粒大小及血脂譜中的HDL-C、apo-A1、載脂蛋白比值的總體趨勢為非T2DM 組大于血糖控制良好組及血糖控制欠佳組。LDL-C 在3 組的總體趨勢為非T2DM 組小于血糖控制良好組及血糖控制欠佳組。說明在CAD 人群中，合并T2DM 患者HDL 顆粒較小，T2DM 對HDL 顆粒大小及血脂譜的影響與患者血糖控制情況不相關(guān)。

表2 CAD 人群不同血糖狀態(tài)的血脂及CRP 比較Tab.2 Comparison of blood lipids and CRP in different blood glucose groups in patients with CAD ±s

表2 CAD 人群不同血糖狀態(tài)的血脂及CRP 比較Tab.2 Comparison of blood lipids and CRP in different blood glucose groups in patients with CAD ±s

注：非T2DM 組與血糖控制良好組比較，aP＜0.05；非T2DM 組與血糖控制欠佳組比較，bP＜0.05；血糖控制良好組與血糖控制欠佳組比較，cP＜0.05

血糖控制欠佳組（n=135）6.93±8.14 0.92±0.15 3.17±0.78 1.07±0.14 1.10±0.29 0.85±0.07變量CRP（mg/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）apo-A1（g/L）載脂蛋白蛋白比值（apo-A1/apoB）HDL 顆粒（HDL-C/apo-A1）非T2DM 組（n=236）4.45±4.42b 0.98±0.23ab 3.03±0.81ab 1.11±0.15ab 1.19±0.35ab 0.88±0.14ab血糖控制良好組（n=192）4.96±4.40c 0.93±015 3.16±0.77 1.08±0.13 1.12±0.30 0.86±0.07

2.3 CAD 合并T2DM 人群冠脈病變支數(shù)與HDL顆粒大小的關(guān)系 將本研究CAD 合并T2DM 人群按CAG 結(jié)果分為單支病變組（n=166）及多支病變組（n=208）。其中多支病變組定義為：至少兩支主要心外膜冠狀動脈或其主要分支，直徑狹窄超過50%；而只有一支主要心外膜冠狀動脈或主要分支直徑狹窄超過50%定義為單支病變組。見表3。兩組患者LDL-C 無明顯差異，冠脈多支病變患者BMI 較高、HDL-C、apo-A1 較低，HDL 顆粒較?。≒＜0.05）。

表3 CAD 患者不同病變支數(shù)臨床資料比較Tab.3 Comparison of clinical data of different coronary artery lesions in patients with CAD ±s

表3 CAD 患者不同病變支數(shù)臨床資料比較Tab.3 Comparison of clinical data of different coronary artery lesions in patients with CAD ±s

注：兩組比較，*P＜0.05

變量肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）胱抑素C（mg/L）糖化血紅蛋白（%）CRP（mg/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）apo-A1（g/L）apoB（g/L）載脂蛋白比值（apo-A1/apoB）LP（a）（g/L）apoE（mg/L）HDL 顆粒（HDL-C/apo-A1）單支病變組（n=166）98.83±71.90 387.07±111.76 1.27±0.94 6.99±1..75 5.97±7.73 1.81±1.21 4.81±1.27 0.95±0.15 3.14±0.71 1.10±0.14 1.01±0.20 1.13±0.29 0.28±0.25 48.52±18.95 0.87±0.07多支病變組（n=208）101.97±74.04 385.50±109.08 1.24±0.82 6.78±1.31 5.61±4.70 1.69±0.91 4.66±1.28 0.91±0.15 3.19±0.82 1.06±0.13 1.02±0.23 1.09±0.29 0.30±0.25 47.23±16.20 0.85±0.07 P 值0.695 0.897 0.738 0.197 0.610 0.265 0.250 0.002*0.532 0.009*0.637 0.205 0.439 0.479 0.028*

2.4 CAD 合并T2DM 人群CRP 與血糖控制情況的關(guān)系 將非T2DM 組及血糖控制良好組、血糖控制欠佳組行兩兩比較，非T2DM 組及血糖控制欠佳組CRP 的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而與血糖控制良好組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。血糖控制欠佳組大于血糖控制良好組及非T2DM組。將合并T2DM組患者CRP及HbA1c行PEASON相關(guān)分析，結(jié)果示CAD 合并T2DM 人群的CRP及糖化血紅蛋白呈正相關(guān)（r=0.211，P＜0.01，圖1）。

2.5 合并T2DM 及高CRP 對冠心病患者臨床穩(wěn)定性的關(guān)系 將本研究入組CAD 患者根據(jù)臨床情況分為SAP 組及ACS 組。見表4。ACS 組患者合并T2DM 較多（P＜0.05），血脂譜方面，ACS 患者TG、HDL-C、apo-A1、載脂蛋白比值、apoE 及HDL 顆粒均較小（P＜0.05）。有無合并T2DM 分組及臨床情況分組，結(jié)果可知合并T2DM 為CAD 臨床不穩(wěn)定的危險因素（OR=1.76），合并T2DM 組比非T2DM 組冠心病患者發(fā)生ACS 的可能性大（P＜0.05）。CRP的正常上限值定為2 mg/L，將全樣本分為正常CRP組（CRP ≤2 mg/L）及高CRP 組（CRP＞2 mg/L），高CRP 為冠心病臨床不穩(wěn)定的危險因素（OR=1.97），高CRP 組的ACS 發(fā)病率較高，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.084，P＜0.05）。

圖1 CAD 合并T2DM 組患者的HbA1c 與CRP 的PEASON相關(guān)性Fig.1 The PEASON correlation between HbA1c and CRP in patients with T2DM and CAD

3 討論

CAD 是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，其病理生理基礎(chǔ)是脂代謝異常造成脂質(zhì)沉積及氧化應(yīng)激所致的慢性炎癥反應(yīng)。而T2DM 患者也常常合并相應(yīng)的脂質(zhì)代謝紊亂，表現(xiàn)為高甘油三酯血癥，低HDL-C、高LDL-C。在CAD人群中若合并T2DM 血脂譜是否有類似的變化，HDL 顆粒大小的變化仍無明確定論。在本研究中，CAD 合并T2DM 患者血漿中HDL-C、apo-A1、載脂蛋白比值（apo-A1/apo-B）較低，LDL-C 較高，這與單純的T2DM 患者的血脂譜改變類似，說明在CAD 人群中，合并T2DM 會加重糖脂代謝紊亂，可能導(dǎo)致冠心病的發(fā)生及進(jìn)一步發(fā)展。

表4 CAD 不同臨床分型臨床資料比較Tab.4 Comparison of clinical data of different clinical types of CAD patients ±s

表4 CAD 不同臨床分型臨床資料比較Tab.4 Comparison of clinical data of different clinical types of CAD patients ±s

注：與SAP 組比較，*P＜0.05

變量T2DM肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）胱抑素C（mg/L）糖化血紅蛋白（%）CRP（mg/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）apo-A1（g/L）apoB（g/L）載脂蛋白比值（apo-A1/apoB）LP（a）（g/L）apoE（mg/L）HDL 顆粒（HDL-C/apo-A1）SAP 組（n=169）51.48 101.29±74.79 391.48±113.92 1.24±091 6.42±1.23 4.74±4.39 1.77±1.09 4.74±1.27 0.98±0.17 3.07±0.83 1.11±0.14 0.99±0.24 1.19±0.34 0.28±0.26 48.53±17.88 0.88±0.08 ACS 組（n=441）65.08 95.58±45.69 384.89±111.81 1.19±0.52 6.53±1.53 5.99±6.92 1.60±0.98 4.64±1.40 0.91±0.20 3.16±0.74 1.06±0.14 1.02±0.21 1.09±0.28 0.29±0.24 45.63±15.11 0.86±013 P 值0.002*0.305 0.513 0.417 0.359 0.016*0.044*0.354＜0.001*0.160＜0.001*0.097＜0.001*0.423 0.031*0.042*

HDL是一種異質(zhì)性脂蛋白，可包括preβ1-HDL、preβ2-HDL、HDL-3、HDL-2 等不同成熟狀態(tài)及不同顆粒大小的成分，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，高HDL-C 可以提高膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)的效率，從而具有抗動脈硬化的作用［11］。但即使有REVEAL 研究的陽性結(jié)果，其他數(shù)項(xiàng)CETP 抑制劑的臨床研究的失敗從另一個側(cè)面說明了單純升高HDL-C 濃度對控制動脈硬化具有局限性，HDL 作為一種構(gòu)成復(fù)雜的不均質(zhì)顆粒，其密度、大小、蛋白脂質(zhì)構(gòu)成以及其背后代表的HDL 顆粒功能可能才是具有心血管保護(hù)功能的關(guān)鍵［12］。MAZER 等［6］的研究報道了可用HDL-C/apo-A1 比值代替HDL 顆粒相對大小，從而代表不同的HDL 功能，相較于HDL-C 水平，HDL-C/apo-A1 更能反映HDL 顆粒的大小、密度和膽固醇負(fù)荷，是一個簡便且廉價的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)功能異常的量化方法［13］。故本研究采用HDL-C/apo-A1 比值代替HDL 顆粒相對大小及HDL 顆粒功能。HERMANS 等［14］在T2DM 女性患者的研究結(jié)果表明HDL-C/apo-A1 比值減小與較低的胰島β細(xì)胞殘存功能、大小動脈并發(fā)癥相關(guān)（以冠脈病變及視網(wǎng)膜病變?yōu)橹鳎?，但CAD 合并T2DM 患者的HDL-C/apo-A1 比值變化，以及該比值與冠脈病變、HbA1c的相關(guān)性未見報道。在本研究中，合并T2DM 組的HDL 顆粒小于非T2DM 組而多支病變概率較高，說明兩組患者在HDL顆粒亞組分的構(gòu)成上有所區(qū)別，小顆粒HDL 中的抗氧化酶對氧磷酶-1（PON-1）活性降低［15］，PON-1 可以預(yù)防人類動脈粥樣硬化的發(fā)展［16-17］，所以CAD 合并T2DM 組患者HDL 顆粒減小，可能導(dǎo)致抗動脈硬化作用下降，進(jìn)而導(dǎo)致冠脈病變支數(shù)增多。同時本研究也說明了HDL-C/apo-A1 比值在CAD 合并T2DM 人群中可預(yù)測冠脈病變程度。

同時本研究也證實(shí)了CAG 合并T2DM 患者HDL 顆粒大?。℉DL-C/apo-A1）及血脂指標(biāo)與以HbA1c 標(biāo)示的患者血糖控制情況不相關(guān)，說明CAD 合并T2DM 患者的糖代謝及脂代謝紊亂相對獨(dú)立，將血糖控制穩(wěn)定并不能同時糾正脂代謝紊亂，HbA1c 控 制 良好的CAD 合并T2DM 患 者仍有較高的發(fā)生心血管事件的風(fēng)險，提示在臨床工作中，CAD 合并T2DM 患者應(yīng)以糖代謝紊亂作為治療靶點(diǎn)，以糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)為主要目標(biāo)，同時也需糾正血脂代謝紊亂，以期達(dá)到控制相關(guān)并發(fā)癥，減少主要不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACE）的目的。

C 反應(yīng)蛋白（CRP）是全身炎性反應(yīng)的理想標(biāo)志物，大量的研究均證實(shí)炎癥在動脈粥樣硬化斑塊的形成、發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用［18］，CRP 升高及背后代表的炎癥反應(yīng)活躍可能是造成斑塊不穩(wěn)定、斑塊破裂的主要因素。在本研究中，CAD 合并T2DM 人群并不僅僅出現(xiàn)了HDL 顆粒大小及血脂譜的改變，CRP 也比非T2DM 組高，說明在CAD 人群中，合并T2DM 導(dǎo)致了炎癥的進(jìn)一步激活，與CAD 合并T2DM 患者血脂譜變化不同的是，CRP 濃度與HbA1c 呈顯著正相關(guān)關(guān)系，且高CRP 為CAD 患者臨床不穩(wěn)定的危險因素，所以CAD 合并T2DM 患者因全身炎癥反應(yīng)的激活更易出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能不穩(wěn)定、冠脈痙攣、血栓形成以致出現(xiàn)ACS。

本研究為單中心回顧性研究，存在樣本量較少、代表性欠缺等問題，結(jié)果可能出現(xiàn)偶然性。本研究為橫斷面觀察性研究，在T2DM、CAD 及血脂譜、HDL 顆粒大小等的相關(guān)關(guān)系中，無法區(qū)別其因果關(guān)系，仍需要進(jìn)一步前瞻性研究。

綜上所述，CAD 合 并T2DM 患 者的HDL 顆 粒（HDL-C/apo-A1）、CRP 較非T2DM 組有明顯差異。CAD 人群合并T2DM 時，HDL 顆粒較小，CRP 較高，臨床不穩(wěn)定事件增多，且HDL 顆粒越小患者冠脈病變支數(shù)越多。HDL 顆粒大小只與CAD 患者有無合并T2DM 相關(guān)，不與T2DM 患者血糖控制情況相關(guān)；CRP 與血糖控制情況呈正相關(guān)。這些結(jié)果提示在嚴(yán)格降糖治療的同時，也應(yīng)糾正脂代謝異常，HDL-C/apo-A1 具有明顯的臨床應(yīng)用價值。