巫麗蘭 譚守勇

1廣州醫(yī)科大學(xué)（廣州510030）；2廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科呼吸疾病國家重點(diǎn)實驗室（廣州510095）

結(jié)核潛伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）是指人體內(nèi)感染結(jié)核分枝桿菌，但沒有細(xì)菌學(xué)或影像學(xué)等結(jié)核活動性的依據(jù)，機(jī)體對結(jié)核抗原持續(xù)存在免疫應(yīng)答的一種狀態(tài)。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球約23%人口感染結(jié)核桿菌，LTBI 患者中約5%～10%會發(fā)展為活動性結(jié)核病。要實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織2035年終止結(jié)核病的目標(biāo)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷LTBI 不容忽視。LTBI 主要通過結(jié)核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test，TST）和干擾素γ釋放試驗（interferon-γ release assay，IGRA）進(jìn)行診斷［1-2］。由于結(jié)核病多伴有營養(yǎng)不良和低蛋白血癥。TST 結(jié)果受機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀態(tài)的影響，尤其在能量、蛋白缺乏的狀態(tài)下或免疫功能低下，易引起TST 結(jié)果假陰性［3］。如何在伴有營養(yǎng)不良和低蛋白血癥人群中發(fā)現(xiàn)LTBI，成為臨床醫(yī)生的困惑。有關(guān)低蛋白血癥是否對IGRA 有影響，目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)報道。本文對189 例肺結(jié)核患者血清白蛋白情況、IGRA 結(jié)果進(jìn)行分析，探討低蛋白血癥對肺結(jié)核患者IGRA 結(jié)果是否有影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2016年10月在廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科住院確診為初治培陽肺結(jié)核患者，有進(jìn)行IGRA 檢查，且資料完整者共189 例，年齡17～83 歲，平均年齡：（42.40 ± 16.11）歲。男131 例，女58 例。所有患者均符合中華人民共和國衛(wèi)生部。肺結(jié)核診斷（ws288-2018）［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整、嚴(yán)重肝腎及心血管疾病，其他自身免疫性疾病或服用免疫抑制劑的患者。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 所有患者在治療前均檢查外周血血清白蛋白（ALB）、淋巴細(xì)胞亞群計數(shù)、痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌、酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗（ELISPOT）檢測外周血干擾素γ。根據(jù)臨床檢驗淋巴細(xì)胞亞群的參考值，當(dāng)CD4+T 細(xì)胞計數(shù)在500～1440 個/μL區(qū)間時為正常，當(dāng)CD4+T 細(xì)胞計數(shù)＜500 個/μL 為低下。根據(jù)臨床血清白蛋白的參考值將研究對象分兩組，當(dāng)ALB＜40 g/L 時，為低蛋白血癥組，當(dāng)ALB ≥40 g/L 時，為非低蛋白血癥組。

1.2.2 IGRA 檢測 取枸櫞酸鈉抗凝靜脈血5 mL，分離PBMC 放在包埋IFN-γ抗體的微孔板，加入結(jié)核特異性抗原早期分泌靶向抗原和培養(yǎng)濾過蛋白作為抗原，溫箱培養(yǎng)24 h 后，洗去抗原致敏效應(yīng)T 細(xì)胞，加入生物素標(biāo)記的二抗，再經(jīng)酶聯(lián)顯色，在細(xì)胞因子分泌的地方形成斑點(diǎn)，通過記錄斑點(diǎn)數(shù)檢測結(jié)核特異抗原致敏的效應(yīng)T 細(xì)胞數(shù)量。結(jié)果判定：當(dāng)空白對照孔≤6 時，任一實驗孔斑點(diǎn)數(shù)減去空白斑點(diǎn)數(shù)≥6，結(jié)果即為陽性；若空白對照孔斑點(diǎn)數(shù)＞6，任一實驗孔斑點(diǎn)數(shù)大于空白孔斑點(diǎn)數(shù)的兩倍，結(jié)果即為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料為正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群一般情況 低蛋白血癥組110 例（58.20%），男75例，女35例；非低蛋白血癥組79例，男56 例，女23 例（χ2=0.16，P=0.69）。低蛋白血癥組年齡14～91 歲，平均年齡：（48.90 ± 18.18）。非低蛋白血癥組年齡16～67 歲，平均年齡（35.90±14.05）。（t=5.42，P=0.08）低蛋白血癥與非低蛋白血癥組在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

低蛋白血癥組，淋巴細(xì)胞亞群CD4+T 細(xì)胞計數(shù)正常77 例（70%），淋巴細(xì)胞亞群CD4+T 細(xì)胞計數(shù)低下33 例（30%）。非低蛋白血癥組，淋巴細(xì)胞亞群CD4+T 細(xì)胞計數(shù)正常69 例（87.34%），淋巴細(xì)胞亞群CD4+T 細(xì)胞計數(shù)低下10 例（12.66%），（χ2=9.408，P=0.02）。提示兩組不同血清白蛋白情況的患者在CD4+T 細(xì)胞計數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組人群一般情況Tab.1 The general situation of the two groups例

2.2 兩組人群IGRA 檢測結(jié)果的情況 低蛋白血癥組110 例，IGRA 陽性104 例（94.45%），陰性6 例（5.55%），非低蛋白血癥組79 例，IGRA 陽性72 例（91.14%），陰性7 例（8.86%）。（χ2=0.71，P=0.40）血清白蛋白對肺結(jié)核患者IGRA 無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組人群IGRA 檢測結(jié)果的情況Tab.2 IGRA test results of the two groups 例（%）

3 討論

肺結(jié)核接觸史、吸煙、低體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、結(jié)核病家族史、工作暴露于粉塵環(huán)境和接觸化學(xué)氣霧是肺結(jié)核患病的危險因素，約有5%～10%的結(jié)核潛伏感染者在5年內(nèi)進(jìn)展為結(jié)核病，是否進(jìn)展為活動性結(jié)核病，機(jī)體免疫狀態(tài)起關(guān)鍵作用。機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌的免疫主要是淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，起主要作用的是CD4+T 淋巴細(xì)胞。結(jié)核病發(fā)病與機(jī)體營養(yǎng)不良或低蛋白血癥相關(guān)。本研究提示：58.20%肺結(jié)核患者合并低蛋白血癥；低蛋白血癥組有30%是CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)低下；非低蛋白血癥組有14.49%是CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)低下。低蛋白血癥組較非低蛋白血癥組所占的比例明顯增高。血清白蛋白降低，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)減少、機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌的免疫力下?？赡芘c低蛋白血癥可致獲得性細(xì)胞免疫低下，使抗原抗體結(jié)合反應(yīng)和補(bǔ)體濃度下降、免疫器官萎縮、輔助性T 淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、吞噬細(xì)胞發(fā)生功能障礙、自然殺傷細(xì)胞對靶胞的殺傷能力下降有關(guān)［5］。

目前，對結(jié)核潛伏感染常用的診斷方法為TST及IGRA 檢測。前期研究提示［3］：在肺結(jié)核并低蛋白血癥的患者中，PPD（++）以上者僅有（49.70%）明顯少于對照組（76.30%），TST 檢測對營養(yǎng)不良或低蛋白血癥人群容易出現(xiàn)假陰性。本研究采用IGRA 檢測菌陽肺結(jié)核并低蛋白血癥患者其陽性率為94.45%，非低蛋白血癥患者91.14%（χ2=0.71，P=0.40）。CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)在正?；虻拖聽顟B(tài)時IGRA 檢測的陽性率分別為93.15%和93%，說明CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)對IGRA 檢測結(jié)果的影響不大。一項關(guān)于IGRAs 在HIV 感染者中檢測LTBI價值的Meta 分析顯示［6］，與TST 相比IGRAs 未顯示高敏感性，故作者認(rèn)為IGRAs 診斷LTBI 的價值與TST 類似。有指南推薦［7］：在CD4+淋巴細(xì)胞計數(shù)＞200 個/μL 的患者中可考慮應(yīng)用TST 檢測LTBI，如果CD4 計數(shù)較低則推薦應(yīng)用T-SPOT.TB。免疫抑制不是影響T-SPOT.TB陰性的因素，T-SPOT.TB 結(jié)果不受機(jī)體CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)影響。這與國內(nèi)、外研究顯示的HIV 感染者CD4+T 淋巴細(xì)胞水平與ELISPOT 技術(shù)檢出陽性率無關(guān)的結(jié)論相一致［8-10］。由于本研究采用確診肺結(jié)核患者進(jìn)行分析，若能擴(kuò)大樣本量，并對同一研究對象同時進(jìn)行TST 和IGRA 檢測，結(jié)果更完善。

IGRA 檢測MTB 特有的早期分泌靶向抗原和培養(yǎng)濾過蛋白，與BCG 和大多數(shù)NTM 不存在抗原交叉反應(yīng)，有較好的敏感性和特異性［10-13］。綜上所述，IGRA 檢測結(jié)果不受低蛋白血癥的影響，在低蛋白血癥患者中篩查結(jié)核潛伏感染，可采用IGRA 檢查。