王素麗， 岳保珠， 陳建貴， 馬宗艷， 王培英

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是以運(yùn)動功能障礙為主的致殘性、終身性疾病，嚴(yán)重危害兒童的身心健康。我國腦癱兒童數(shù)量龐大，最新流行病學(xué)調(diào)查1～6歲兒童的腦癱發(fā)病率為2.48‰、患病率為2.46‰，其中痙攣型腦癱是臨床上最常見的類型，約占全部腦癱患兒的58.85%[1]。腦癱康復(fù)的目標(biāo)是最大程度地促進(jìn)患兒身心發(fā)育和功能的發(fā)展，使其能在學(xué)習(xí)、生活、參與社會等方面享有與正常兒童一樣的權(quán)利和樂趣。綜合性康復(fù)、患兒家長的參與等對腦癱患兒治療的重要價值得到了臨床一致認(rèn)可[2-3]，但在實踐中仍有部分醫(yī)務(wù)人員及腦癱患兒家長對康復(fù)治療未引起足夠重視，以致患兒康復(fù)依從性差，錯失治療時機(jī)。本研究旨在通過康復(fù)依從性對痙攣型腦癱患兒療效的影響分析，以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對患兒不依從的督導(dǎo)，促進(jìn)規(guī)范治療，從而切實提高康復(fù)治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2018年10月在濰坊市婦幼保健院兒童康復(fù)科治療的痙攣型腦癱患兒100例為研究對象，根據(jù)康復(fù)治療的依從情況分組，將治療全過程有固定家長陪伴患兒、并實施綜合康復(fù)治療結(jié)合家庭康復(fù)訓(xùn)練者作為觀察組，將各種原因不能實施綜合康復(fù)治療、不能有效配合家庭康復(fù)訓(xùn)練者作為對照組。觀察組50例，其中男28例，女22例；年齡12～69個月，平均(28.26±11.30)個月；臨床分型：雙癱23例，偏癱16例，四肢癱11例。對照組50例，其中男26例，女24例；年齡12～68個月，平均(27.30±13.21)個月；臨床分型：雙癱24例，偏癱16例，四肢癱10例。兩組患兒在性別、年齡、臨床分型方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年第六屆全國兒童康復(fù)、第十三屆全國小兒腦性癱瘓康復(fù)學(xué)術(shù)會議中腦癱的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)痙攣型腦癱患兒，均符合腦癱的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～6歲；(3)患兒家長或監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重智力障礙、精神疾病、癲癇、聽力障礙、視力障礙等患兒；(2)合并嚴(yán)重臟器疾病患兒；(3)治療前后不能按要求進(jìn)行運(yùn)動功能評估者。

1.5 治療方法 對照組患兒給予運(yùn)動療法、作業(yè)治療、推拿治療，以上治療均為一對一訓(xùn)練，每次20～30 min，每周5次。觀察組采用綜合康復(fù)治療結(jié)合家庭訓(xùn)練及管理，即在對照組治療基礎(chǔ)上增加如下措施：(1)引導(dǎo)式教育：通過娛樂性、節(jié)律性、意向性的訓(xùn)練激發(fā)患兒的興趣及參與意識，調(diào)動患兒自主運(yùn)動的潛力[4]，改善功能障礙；小組治療，每次60 min，每周5次。(2)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：提高平衡功能和運(yùn)動穩(wěn)定性、改善姿勢控制等[5]；小組治療，每次30 min，每周5次。(3)音樂治療：通過音樂的節(jié)律輔助運(yùn)動功能訓(xùn)練，并促進(jìn)感知、認(rèn)知、交流等能力的發(fā)展[6]；小組治療，每次30 min，每周5次。(4)家庭康復(fù)訓(xùn)練：由康復(fù)治療師根據(jù)患兒功能障礙情況指導(dǎo)家長基本康復(fù)技巧，在醫(yī)院康復(fù)治療之外每天進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，以鞏固醫(yī)院治療效果?？祻?fù)治療師每周指導(dǎo)≥1次，每天布置家庭康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)并檢查督促完成。(5)心理輔導(dǎo)：康復(fù)醫(yī)生對父母的困惑、焦慮等心理給予耐心解釋和疏導(dǎo)，消除悲觀心理，增強(qiáng)康復(fù)信心。(6)康復(fù)知識宣教：每月組織1次家長集體培訓(xùn)，提高家長對腦癱的認(rèn)知，認(rèn)識到必須積極配合治療，才能達(dá)到理想的效果。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患兒分別在治療前和治療3個月后，采用粗大運(yùn)動功能測試量表(gross motor function measure，GMFM)88項和香港學(xué)前兒童小肌肉發(fā)展評估量表(HongKong preschool fine motor developmental assessment，HK-PFMDA)分別評價患兒的粗大運(yùn)動功能和精細(xì)運(yùn)動能力，由專業(yè)評估師進(jìn)行評定。(1)GMFM-88：分為臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑5個能區(qū)，計分以GMFM-88評分總百分比計算，即5個能區(qū)原始分占各自總分百分比之和再除以5，評分越高表明患兒粗大運(yùn)動能力越強(qiáng)[7]。(2)HK-PFMDA：共分為87個評估項目，涵蓋0～6歲一般發(fā)展兒童的基本手部技巧、手部操作技巧及寫前技巧，評定結(jié)果以原始總分表示，分?jǐn)?shù)越高表明患兒精細(xì)運(yùn)動能力越強(qiáng)[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后GMFM評分總百分比比較 見表1。

表1 兩組患兒治療前后GMFM評分總百分比比較

注：與治療前比較，at=11.89，21.80，P<0.05；與對照組比較，bt=2.39，P<0.05。

表1結(jié)果表明，治療前兩組患兒GMFM評分總百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒GMFM評分總百分比均較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組GMFM評分總百分比顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后HK-PFMDA評分比較 見表2。

表2 兩組患兒治療前后HK-PFMDA評分比較分)

注：與治療前比較，at=14.27，25.66，P<0.05；與對照組比較，bt=2.40，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療前兩組GMFM評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組HK-PFMDA評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組HK-PFMDA評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦癱患兒除了存在運(yùn)動障礙、姿勢異常外，還常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流、行為障礙及癲癇、繼發(fā)性肌肉骨骼問題[9]，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。腦癱康復(fù)治療復(fù)雜、見效慢、時間長，需要綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種治療方法和技術(shù)，才能使患兒運(yùn)動、語言和智力等功能達(dá)到最佳功能狀態(tài)[10]?？祻?fù)依從性是能否獲得有效療效的關(guān)鍵因素。所謂依從性，是指患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為，反之則稱為非依從性[11]。本文所指的依從性良好是指腦癱患兒家長按照康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師的要求積極配合患兒的康復(fù)治療，包括遵醫(yī)囑綜合康復(fù)治療、并配合進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，反之為依從性差。

迄今為止，尚無一種康復(fù)方法是完美無缺的。本文觀察組除物理治療、作業(yè)治療、中醫(yī)治療外，尚采用引導(dǎo)式教育、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、音樂治療等豐富多彩的康復(fù)方法，避免方法單一、乏味，使兒童易于接受。家庭是腦癱患兒康復(fù)的重要場所，無論在院治療還是出院后鞏固階段，都必不可少[12]。本文醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患兒具體情況給家長以個體化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，鼓勵、督導(dǎo)家長參與到訓(xùn)練中，并通過溝通宣教使其持之以恒，提高康復(fù)依從性。本研究以腦癱分型中最常見的痙攣型患兒作為研究對象，應(yīng)用GMFM、HK-PFMDA進(jìn)行療效評定。GMFM主要用于評定腦癱兒童粗大運(yùn)動狀況隨著時間或干預(yù)而出現(xiàn)的運(yùn)動功能的改變，是公認(rèn)的、使用最廣泛的評定腦癱兒童粗大運(yùn)動功能的量表[13-14]。本文采用的GMFM-88總計5個能區(qū)88項，以量表中總分百分比為觀察目標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對照組，說明了好的康復(fù)依從性在改善痙攣型腦癱患兒的粗大運(yùn)動發(fā)育方面具有較明顯的作用。HK-PFMDA是適用于0～6歲兒童小肌肉發(fā)展能力的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具[8]，可準(zhǔn)確客觀的對患兒小肌肉能力進(jìn)行測評。HK-PFMDA的信度及效度均較高，得到業(yè)界的認(rèn)同及廣泛采用[15]。本文應(yīng)用HK-PFMDA對兩組患兒小肌肉能力進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示，治療后兩組患兒HK-PFMDA評分呈升高趨勢，其中完全依從組評分升高較部分依從組更為顯著，說明依從性直接影響到患兒精細(xì)運(yùn)動能力的發(fā)展。早期綜合康復(fù)治療、家長積極參與康復(fù)訓(xùn)練，可以提高腦癱兒童康復(fù)效果、減輕殘疾[16-17]。

通過本研究觀察分析，提高患兒康復(fù)治療依從性需要注意以下幾方面問題：(1)提高醫(yī)務(wù)人員對腦癱的診治水平，根據(jù)兒童生長發(fā)育特點(diǎn)和需求并遵循循證醫(yī)學(xué)的原則制定康復(fù)方案，采取多樣化的綜合康復(fù)治療，促進(jìn)全面發(fā)育。(2)重視對家長的培訓(xùn)指導(dǎo)，醫(yī)院治療與家庭訓(xùn)練相結(jié)合，能提高腦癱患兒治療效果。(3)家長對腦癱疾病的認(rèn)知程度影響治療依從性[18]。加強(qiáng)腦癱科普知識教育，提高患兒家長對腦癱疾病的認(rèn)識，使其充分意識到規(guī)范治療的重要性，對患兒康復(fù)效果起積極作用。(4)經(jīng)常對患兒家長進(jìn)行心理輔導(dǎo)，樹立治療信心。(5)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，醫(yī)生在治療中采取恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞?，使患兒家長信任康復(fù)醫(yī)務(wù)人員，可提高患兒治療的依從性[19]。

總之，腦癱患兒可從早期規(guī)范治療中受益，提高康復(fù)依從性，能最大程度地促進(jìn)其身心康復(fù)。