關(guān)麗君

2015年，我國(guó)出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，分級(jí)診療模式逐漸開(kāi)展，各省份均制定了相應(yīng)的實(shí)施政策，逐漸開(kāi)展分級(jí)診療模式，以達(dá)到緩解看病難、看病貴的目的。分級(jí)診療體系是以提高效率、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，根據(jù)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，結(jié)合疾病的輕重緩急、治療的難易程度將醫(yī)療資源進(jìn)行分級(jí)整合，以達(dá)到改變當(dāng)前無(wú)序就醫(yī)流程的目的，尤其是需要長(zhǎng)期康復(fù)治療的患者，更需要分級(jí)診療體系合理安排治療。本研究以腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱)患兒為研究對(duì)象，該類(lèi)患兒的疾病雖呈非進(jìn)行性發(fā)展，但其運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)的異常是長(zhǎng)期存在的，由于腦癱患兒康復(fù)治療的周期長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。國(guó)外現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者的肢體殘疾，加快康復(fù)進(jìn)程，減少潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源[1]。隨著分級(jí)診療的實(shí)施，小兒腦癱康復(fù)已經(jīng)進(jìn)入到社區(qū)康復(fù)模式[2]，雖然腦癱康復(fù)覆蓋面已遍及所有省市自治區(qū)，但各地發(fā)展不均衡，三級(jí)康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尚未健全，社區(qū)康復(fù)數(shù)量不足，難以通過(guò)社區(qū)康復(fù)彌補(bǔ)機(jī)構(gòu)康復(fù)的不足。因此，本研究以腦癱患兒為研究對(duì)象，探究規(guī)范化三級(jí)康復(fù)治療的治療效果，以探索一項(xiàng)適合小兒腦癱的、經(jīng)濟(jì)有效的康復(fù)分級(jí)診療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年10月至2018年10月沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院康復(fù)科收治住院的小兒腦癱患兒140例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各70例。觀察組中男39例，女31例；年齡1.5～10歲，平均(4.52±1.15)歲；按照粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)(GMFcs分級(jí))方法分為五級(jí)，Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)14例，Ⅴ級(jí)10例；痙攣型49例，不隨意運(yùn)動(dòng)型6例，混合型15例。對(duì)照組中男36例，女34例；年齡1.5～10歲，平均(4.48±1.23)歲；GMFcs分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)11例；痙攣型51例，不隨意運(yùn)動(dòng)型7例，混合型12例。兩組患兒在性別、年齡、GMFcs分級(jí)、臨床分型方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件》中腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦癱的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1.5～10歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)神經(jīng)遺傳代謝性疾病等進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙者；(2)智力極重度障礙、有孤獨(dú)癥傾向等不能配合評(píng)估者。

1.5 康復(fù)治療方法

1.5.1 對(duì)照組 采取常規(guī)康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、語(yǔ)言訓(xùn)練、高壓氧、經(jīng)顱超聲、針灸、按摩、理療等，根據(jù)患兒的病情及家長(zhǎng)的意愿選擇康復(fù)治療項(xiàng)目。

1.5.2 觀察組 根據(jù)GMFcs分級(jí)采用三級(jí)康復(fù)方案，一級(jí)(GMFcs分級(jí)Ⅰ級(jí)):指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行家庭康復(fù)，定期隨訪。二級(jí)(GMFcs分級(jí)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)):給予運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、按摩等康復(fù)訓(xùn)練，加以理療、經(jīng)顱超聲等物理療法。三級(jí)(GMFcs分級(jí)Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)):在二級(jí)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加減重步態(tài)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、高壓氧、肉毒素等治療。兩組患兒的療程均為1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 所有患兒均采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表[4]在治療前與治療后進(jìn)行評(píng)估，量表分為5個(gè)功能區(qū)共88項(xiàng)，A區(qū)：躺和翻身(17項(xiàng))，B區(qū)：坐(20項(xiàng))，C區(qū)：爬和跪(14項(xiàng))，D區(qū)：站(13項(xiàng))，E區(qū)：走、跑和跳(24項(xiàng))。每項(xiàng)采用4級(jí)評(píng)分法：0分：無(wú)法完成動(dòng)作；1分：動(dòng)作完成<10%；2分：動(dòng)作完成10%～99%；3分：動(dòng)作完成100%。每個(gè)功能區(qū)均可獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估。

1.6.2 治療總成本 患兒治療的總成本包括：(1)直接醫(yī)療費(fèi)用：包括門(mén)診檢查費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、輔助支具費(fèi)用；(2)直接非醫(yī)療費(fèi)用：治療相關(guān)的交通費(fèi)、家屬的住宿費(fèi)、特殊飲食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)和其他相關(guān)直接非醫(yī)療費(fèi)用；(3)間接費(fèi)用：患兒家屬因陪護(hù)損失的工資。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組比較，at=3.131，P<0.05；與治療前比較，bt=13.859，9.633，P<0.05。

表1結(jié)果表明，治療前兩組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒評(píng)分均較治療前提高，且觀察組患兒評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒治療總成本比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療總成本比較元)

注：與對(duì)照組比較，at=24.825，30.552，36.343，P<0.05。

表2結(jié)果表明，觀察組患兒的直接醫(yī)療費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用、間接費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

2015年我國(guó)開(kāi)始提出“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式[5]，各省逐漸根據(jù)分級(jí)診療原則開(kāi)展相應(yīng)的診療政略。腦性癱瘓相對(duì)其他疾病而言，具有病程長(zhǎng)、預(yù)后差、費(fèi)用高、負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)[6-7]，因此，如何優(yōu)化康復(fù)治療方案、減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)對(duì)于腦癱患兒而言意義重大[8-10]。自從分級(jí)診療模式開(kāi)展以來(lái)，逐漸應(yīng)用于各疾病的診療中，而在小兒腦癱領(lǐng)域卻應(yīng)用甚少，因此，建立并完善小兒腦癱分級(jí)診療制度，合理分流腦癱患兒到不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，有利于實(shí)現(xiàn)腦癱患兒的全面康復(fù)。在本研究中，分別運(yùn)用兩種康復(fù)模式進(jìn)行康復(fù)治療，觀察組的臨床療效高于對(duì)照組，提示常規(guī)康復(fù)模式和三級(jí)診療康復(fù)模式均能改善患兒的大運(yùn)動(dòng)水平，但觀察組更佳。本研究還對(duì)入組患兒在住院期間的費(fèi)用進(jìn)行研究，結(jié)果顯示觀察組患兒的費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，提示三級(jí)診療康復(fù)模式能夠降低康復(fù)費(fèi)用，進(jìn)一步緩解家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力。在腦癱患兒承擔(dān)的總費(fèi)用中，直接醫(yī)療費(fèi)用大部分屬于住院費(fèi)用，可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，患兒家屬只需自付一定比例費(fèi)用，而包括治療相關(guān)的交通費(fèi)、家屬的住宿費(fèi)、特殊飲食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、患兒家屬的誤工費(fèi)等直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用，均需要患兒家庭自費(fèi)承擔(dān)。對(duì)照組患兒無(wú)專(zhuān)門(mén)的康復(fù)治療計(jì)劃，如根據(jù)GMFcs分級(jí)提示需要二級(jí)、三級(jí)康復(fù)治療的患兒，由于經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的、自費(fèi)比例高等原因放棄二級(jí)、三級(jí)康復(fù)治療，直接選擇一級(jí)康復(fù)治療或依靠家庭康復(fù)治療，則導(dǎo)致康復(fù)治療效果差，使康復(fù)治療時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，腦癱患兒并發(fā)癥多，將花費(fèi)更多的治療費(fèi)用。如僅需要一級(jí)康復(fù)治療的患兒家庭經(jīng)濟(jì)寬裕的、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高，更愿意選擇在三級(jí)醫(yī)院住院進(jìn)行綜合康復(fù)治療，則會(huì)增加康復(fù)費(fèi)用，與僅行一級(jí)康復(fù)治療相比臨床療效無(wú)明顯差別，增加經(jīng)濟(jì)壓力。因此本研究以GMFcs為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，有利于合理分配康復(fù)治療項(xiàng)目，避免了浪費(fèi)有限的康復(fù)資源。

因此，構(gòu)建小兒腦癱規(guī)范化三級(jí)康復(fù)治療的分級(jí)診療模式，不僅可以充分利用各級(jí)醫(yī)院的康復(fù)資源，有效促進(jìn)患兒神經(jīng)功能恢復(fù)，而且可以使治療成本效益最大化，減輕患兒的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一項(xiàng)值得推廣的、經(jīng)濟(jì)有效的小兒腦癱規(guī)范化三級(jí)康復(fù)分級(jí)診療策略，也符合現(xiàn)階段醫(yī)改的要求。