金德西 陳國富

據(jù)國家癌癥中心最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017年全國各地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率中，結(jié)直腸癌發(fā)病率位列第三，占9.74%，病死率位居第五，占7.82%，并且有逐年遞增趨勢。2009年，德國學(xué)者Hohenberger等[1]以胚胎解剖學(xué)理論為基礎(chǔ)，首次提出全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）的概念。CME可以降低5年局部復(fù)發(fā)率及延長5年生存率，已成為結(jié)腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。但腹腔鏡下實施CME，至今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也無大樣本數(shù)據(jù)支持是否與開腹手術(shù)等同療效[3]，故筆者回顧性分析本院行右半結(jié)腸癌CME術(shù)式的153例患者資料，對腹腔鏡CME和開腹CME的療效和安全性進行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年1月至2015年12月在我院實施手術(shù)的右半結(jié)腸癌患者共183例。剔除腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹8例，回盲部淋巴瘤3例，術(shù)前接受新輔助化療7例，急性腸梗阻及穿孔12例，共納入153例。入選患者中男85 例，女 68 例，年齡 45～86（71.0±8.82）歲；均有完整住院記錄及病理結(jié)果。所有患者術(shù)前經(jīng)過全腹增強CT等輔助檢查評估，術(shù)前評價為可切除，所有患者均為R0切除。術(shù)后根據(jù)病理分期（TNM分期），對于Ⅱ期有高危因素及Ⅲ期患者行術(shù)后輔助化療6個月，方案為XELOX或FOLFOX4。Ⅱ期高危因素包括：腫瘤分化程度差（3～4級分化，比如低分化、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌等）、脈管（血管/淋巴管）浸潤、神經(jīng)周圍浸潤、T4（穿透腸壁全層或浸潤周圍臟器/結(jié)構(gòu)）、梗阻、穿孔、切緣陽性或不確定、送檢淋巴結(jié)數(shù)目＜12枚。153例中，82例行開腹手術(shù)，設(shè)為OCME組，71例行腹腔鏡手術(shù)，設(shè)為LCME組，兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置等比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

表1 LCME組與OCME組一般資料對比

1.2 手術(shù)方法所有患者均經(jīng)術(shù)前全腹增強CT檢查證實可行根治性切除可能。術(shù)前詳細(xì)告知患者手術(shù)風(fēng)險、腹腔鏡及開腹手術(shù)利弊，患者均知情同意。LCME組：手術(shù)時患者呈“人”字位，主刀站于患者左側(cè)，采用常規(guī)5孔，見圖1。自內(nèi)向外、自下向上的中間入路法，沿腸系膜上靜脈左側(cè)解剖，高位結(jié)扎血管，根部清掃淋巴結(jié)，臍孔輔助小切口托出吻合。OCME組：患者平臥位，正中繞臍切口，手術(shù)入路及清掃范圍同LCME組。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、止痛藥物使用時間、術(shù)后住院時間，術(shù)后病理分期結(jié)果（腫瘤最長徑、腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)數(shù)目及陽性淋巴結(jié)比例等），并發(fā)癥發(fā)生率、輔助化療情況及術(shù)后生存情況等。

圖1 術(shù)者站位及套管穿刺針的分布

1.4 隨訪 術(shù)后采用門診復(fù)查及電話、微信咨詢等方式隨訪，2年內(nèi)每3個月隨訪1次，2年后每6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、消化道腫瘤指標(biāo)、腸鏡檢查、胸部CT、全腹增強CT檢查等。隨訪時間截止2018年12月31日，有效隨訪132例，失訪21例，中位隨訪時間41個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件。計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier生存曲線觀察分析無瘤生存率（DFS）及總生存率（OS），組間比較采用 log rank法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 見表2。

由表2可見，LCME組的手術(shù)時間長于OCME組（P＜0.05），LCME組術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時間、止痛藥物使用時間較短（均P＜0.05），術(shù)后肛門排氣時間兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者病理結(jié)果比較 見表3。

由表3可見，兩組患者的術(shù)后病理組織分型、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤最長徑、腫瘤浸潤深度（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較 見表4。

由表4可見，153例患者無一例圍手術(shù)期死亡，LCME組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為21.1%，OCME組為24.4%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組病理結(jié)果比較

表4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后輔助化療資料比較 見表5。

表5 兩組患者術(shù)后輔助化療資料對比

由表5可見，兩組患者術(shù)后輔助化療例數(shù)、完成全程化療例數(shù)以及平均化療周期數(shù)的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.5 兩組患者術(shù)后生存情況比較 見圖2、3。

圖2 LCME組與OCME組患者總生存曲線

圖3 LCME組與OCME組患者無瘤生存曲線

由圖2可見，兩組的3年OS分別為87.2%和86.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；由圖3可見，兩組的3年DFS分別為83.9%和80.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

CME起源于胚胎解剖學(xué)概念，與TME理念相近，右半結(jié)腸惡性腫瘤CME術(shù)需滿足3點要求：（1）滋養(yǎng)血管需行高位結(jié)扎；（2）保證系膜被完整地切除；（3）清掃全部的區(qū)域淋巴結(jié)。研究認(rèn)為清掃越多的淋巴結(jié)可獲得更好的預(yù)后[4]，Bertelsen等[5-6]學(xué)者回顧對比分析CME術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、5年OS等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。2011年，丹麥學(xué)者Bertelsen等[7]首次報道了腹腔鏡下CME術(shù)在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用，手術(shù)采用中間入路，在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切除系膜長度、術(shù)后病理分期、手術(shù)并發(fā)癥等各方面證實了LCME的療效及安全性。2012年我國池畔教授團隊回顧分析了2000年至2008年福建協(xié)和醫(yī)院的273例結(jié)腸癌CME手術(shù)患者，在標(biāo)本切緣長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、5年OS均等同于開腹手術(shù)[8]。本次研究中，LCME組淋巴結(jié)數(shù)目為23.4枚，與以往報道結(jié)果相似[9]，對比OCME組20.1枚無統(tǒng)計學(xué)差異,但也有研究提示腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹手術(shù)有統(tǒng)計學(xué)差異[10-11]，但都滿足了＞12枚淋巴結(jié)清掃要求。分析原因可能與系膜切除長度、腫瘤原有分期、術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)技巧等諸多因素有關(guān)。

Shin等[12]在對右半結(jié)腸癌腹腔鏡與開腹手術(shù)的對比研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)對患者的機體免疫影響更少，具備術(shù)后恢復(fù)更快，切口感染率更低等優(yōu)勢。本文統(tǒng)計結(jié)果顯示LCME組術(shù)后住院時間更短，止痛藥物使用時間更短，但術(shù)后肛門排氣時間無明顯差異。更有學(xué)者推測更快的術(shù)后恢復(fù)使得患者更早的接受術(shù)后輔助化療等進一步治療，可能獲得更好的預(yù)后[10]。由于腹腔鏡的放大作用及超聲刀止血設(shè)備的使用，LCME組的術(shù)中出血量更少，但手術(shù)時間較長，與以往的研究相似[13]，腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后切口感染率更低，但綜合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[14]，本文中LCME組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為21.1%，OCME組為24.4%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。綜上對比結(jié)果，LCME組具有可靠的手術(shù)安全性，并且在術(shù)中出血，疼痛，術(shù)后恢復(fù)時間更具優(yōu)勢。

對于腫瘤根治的療效性研究中，Bae等[4]對比LCME組與 OCME組的5年 OS分別為 90.3%、77.8%，5年DFS分別為83.3%、71.8%，統(tǒng)計顯示LCME組明顯優(yōu)于OCME組。但Liang等[13,15]研究顯示5年及3年的OS及DFS兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。與此同時，COLOR研究、COST研究、CLASSIC研究，分別入組了1 248例、794例、872例結(jié)腸癌患者，對比腹腔鏡組與開腹手術(shù)組的3年及5年OS及DFS，均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。本研究中LCME組與OCME組的3年OS分別為87.2%和86.0%，3年DFS為83.9%和80.5%，兩者比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），與以往大多的研究結(jié)果相似，證明在右半結(jié)腸癌CME中，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)具有相同的腫瘤根治療效，可以安全地應(yīng)用于臨床。

回顧性研究證明腹腔鏡CME在右半結(jié)腸癌根治中是安全可行的，但往往缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶φ?，特別是對于腹腔鏡手術(shù)操作不熟練、病例較多的單位可能選取病期較早、年紀(jì)較輕的患者，統(tǒng)計結(jié)果往往是腹腔鏡組更具優(yōu)勢。目前，對于腹腔鏡下右半結(jié)腸癌CME的手術(shù)大多為回顧性研究，缺少多中心前瞻性隨機對照研究的數(shù)據(jù)及結(jié)論，如何進一步提高手術(shù)操作規(guī)范，制訂手術(shù)明確適應(yīng)證，仍需不斷努力及探索。