黃雨茅 金偉敏 鄭戈 金國信 林振浪

在早期診治、改善預(yù)后原則的指導(dǎo)下，國際急救醫(yī)學(xué)提出以急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）取代傳統(tǒng)的急性腎衰竭概念。目前，成人和兒童AKI逐漸受到重視，但是新生兒AKI相對未被充分認識，且研究顯示新生兒AKI發(fā)生率并不低[1-2]。與普通新生兒相比，極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）更易發(fā)生AKI，并且死亡率顯著增加[2-5]。大多數(shù)新生兒死亡發(fā)生在出生后第1周，尤其是VLBWI[6]。目前AKI的診斷仍然基于血肌酐和尿量的檢測，但是新生兒期血肌酐和尿量檢測受諸多因素的影響，而且肌酐反映腎功能下降的靈敏度差，也與AKI提出的初衷相違背，導(dǎo)致新生兒AKI的診斷仍是一個臨床難題。因此，探討新生兒AKI早期生物學(xué)標(biāo)志物較其他群體更具有臨床意義。骨橋蛋白（osteopontin，OPN）在人近曲小管、遠曲小管均有表達，并且與腎臟的間質(zhì)病變關(guān)系密切[7-8]。因此，本研究擬評價血清OPN對VLBWI AKI早期診斷和預(yù)后的價值，為早期診治AKI、改善患兒預(yù)后提供支持。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年1月1日至2017年3月31日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院NICU入住的VLBWI 162例。其中男89例，女73例；胎齡27～36周，中位數(shù)31周；出生體重1 050～1 490g，中位數(shù)1 220g。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生體重 1 000～1 500g；（2）入院時齡＜6h，入住NICU時間≥24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有先天性泌尿系統(tǒng)疾病者；（2）有嚴(yán)重先天性心臟病、先天性遺傳代謝病者；（3）監(jiān)護人拒絕參加者。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象監(jiān)護人均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 圍生期資料和早期死亡情況 收集患兒的圍生期資料包括母親年齡、妊娠高血壓、孕期感染、產(chǎn)前激素治療、胎盤早剝、前置胎盤、胎膜早破；新生兒因素包括胎齡，性別，出生體重，1、5min Apgar評分，新生兒合并癥如新生兒肺透明膜?。℉MD）、肺出血、新生兒感染、顱內(nèi)出血，機械通氣治療等。同時記錄患兒出生1周內(nèi)的死亡情況。本研究將早期死亡定義為出生后1周內(nèi)發(fā)生的死亡，并據(jù)此分為死亡組和生存組。

1.2.2 血清OPN水平檢測 入NICU后第1、3、5、7天抽取靜脈血2ml，常規(guī)3 000r/min離心10min，吸取上清液-80℃凍存?zhèn)溆谩２捎肊LISA法檢測血清OPN水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒（型號F3200，規(guī)格96T，美國GBD試劑公司）說明書進行，最低檢測濃度為0.006ng/ml。

1.2.3 AKI診斷 入NICU后第 1、3、5、7天抽取靜脈血2ml，采用全自動生化分析儀（型號GS400，美國德靈公司）檢測肌酐。新生兒AKI診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[9]：Ⅰ級：48h內(nèi)血肌酐上升＞26.5μmol/L，或上升＞150%～200%基礎(chǔ)值；Ⅱ級：上升＞200%～300%基礎(chǔ)值；Ⅲ級：上升＞300%基礎(chǔ)值，或＞221.0μmol/L。根據(jù)是否存在AKI分為AKI組和無AKI組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗。采用ROC曲線評估血清OPN預(yù)測AKI的診斷效能。采用單因素和多因素logistic回歸分析影響VLBWI早期死亡的危險因素。將OPN的中位數(shù)作為高OPN水平和低OPN水平的分類依據(jù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AKI發(fā)生情況 162例VLBWI中有23例在出生后1周內(nèi)死亡而致檢測結(jié)果不完善，因此，僅對剩下的139例進行了AKI分析。其中有42例（30.2%）在入NICU 7d內(nèi)發(fā)生了AKI，包括Ⅰ級18例，Ⅱ級13例，Ⅲ級11例。

2.2 AKI組和無AKI組入NICU 7d內(nèi)血清OPN和肌酐水平比較 AKI組在入NICU后第1、3、5、7天的血清OPN水平均明顯高于無AKI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；AKI組在入 NICU 后第 5、7天的血清肌酐水平均高于無AKI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但入NICU后第1、3天血清肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 AKI組和無AKI組入NICU 7d內(nèi)血清OPN和肌酐水平比較

2.3 OPN預(yù)測VLBWI AKI的診斷效能 每例VLBWI取入NICU第1、3天的 OPN最大值用于預(yù)測 AKI。ROC曲線分析表明，OPN預(yù)測AKI的最佳截斷值為394.8ng/ml，靈敏度為0.81，特異度為0.90，AUC為0.844，見圖 1。

圖1OPN預(yù)測VLBWI AKI的ROC曲線

2.4 影響VLBWI早期死亡的危險因素分析 162例VLBWI中有23例早期死亡。單因素logistic回歸分析顯示，母親年齡、胎齡、出生體重、5min Apgar評分、HMD、肺出血、顱內(nèi)出血、機械通氣治療、OPN是影響VLBWI早期死亡的危險因素（均P＜0.05），見表2。多因素logistic回歸分析顯示，出生體重、5min Apgar評分、HMD、肺出血、顱內(nèi)出血、OPN是影響VLBWI早期死亡的獨立危險因素（均P＜0.05），見表3。

3 討論

目前，國內(nèi)關(guān)于VLBWI AKI的研究較少。錢麗娟等[3]的研究對象包括VLBWI和超低出生體重兒，其報道AKI發(fā)生率為37.9%。Carmody等[5]報道VLBWI AKI發(fā)生率為39.8%。本研究中VLBWI AKI發(fā)生率為30.2%，較前面國內(nèi)外的研究結(jié)果略低，考慮與本研究主要探討了出生后1周內(nèi)的AKI發(fā)生率以及研究對象不完全一致有關(guān)。

表2 影響VLBWI早期死亡的單因素logistic回歸分析[例（%）]

續(xù)表

國外研究發(fā)現(xiàn)尿OPN水平是能較好判斷AKI的生物學(xué)指標(biāo)之一[11-12]。對于特殊群體新生兒來說，定時留取尿液標(biāo)本比較困難，采用尿液檢測OPN的可行性較差，難以推廣應(yīng)用。有研究證實，無論是健康者還是患者，血、尿中的OPN水平呈正相關(guān)，提示血清OPN和尿OPN具有相似的臨床意義[7,13]。因此，本研究以血液為標(biāo)本，比較了AKI組和無AKI組入NICU后不同時點血清OPN和肌酐水平。結(jié)果表明，在入NICU后第1、3天，AKI組血清OPN水平即明顯升高，而血肌酐水平直至入NICU后第5、7天才有改變，提示OPN是能夠早期、靈敏反映腎功能的指標(biāo)，有助于早期發(fā)現(xiàn)新生兒AKI。進一步ROC曲線分析表明，OPN有較好預(yù)測VLBWI AKI的能力，其靈敏度、特異度和AUC均高于0.80，是一個較為理想的診斷指標(biāo)，對于早期診斷AKI具有重要意義。關(guān)于OPN與腎臟疾病之間的研究，國內(nèi)報道已經(jīng)較多，但是多局限于結(jié)石、關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織疾病、糖尿病腎病等方面[14-17]，而關(guān)于OPN與新生兒AKI之間的研究極少。國外動物模型已經(jīng)證實OPN是能夠早期反映AKI的靈敏指標(biāo)[11,18]。2016年Askenazi等[12]的研究表明，尿OPN水平是反映VLBWI AKI的指標(biāo)之一。與其他國內(nèi)研究較多的AKI生物學(xué)標(biāo)志物如半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白等[19]相比，OPN不僅能夠反映腎實質(zhì)的損傷，還能夠反映腎間質(zhì)的損傷[7-8]，這可能是OPN具有較高靈敏度和特異度的主要原因之一。

好的AKI標(biāo)志物應(yīng)既能夠早期反映腎損傷也能判斷預(yù)后[1]。本研究同時應(yīng)用單因素和多因素logistic回歸分析探討了OPN判斷VLBWI患兒預(yù)后的作用，結(jié)果表明，在校正了多個傳統(tǒng)的圍生期因素之后，OPN仍是影響VLBWI早期死亡的獨立危險因素，提示OPN可作為一個判斷VLBWI預(yù)后的新因素。研究表明AKI不僅影響機體水電解質(zhì)的平衡，而且誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，從而促進多器官功能衰竭的發(fā)生、發(fā)展，導(dǎo)致患者死亡[20-21]。本研究結(jié)果證實，OPN是一個良好的診斷AKI的標(biāo)志物，這可能是OPN預(yù)測VLBWI早期死亡的原因之一。

本研究探討了OPN與VLBWI AKI及預(yù)后的關(guān)系，研究結(jié)果對新生兒這一特殊人群具有實用意義。本研究也存在缺陷：首先，本研究排除了入NICU后24h內(nèi)死亡的患兒，OPN與這些早期死亡患兒AKI和死亡的關(guān)系缺乏數(shù)據(jù)支持；其次，由于臨床的實際情況，早期死亡患兒缺乏診斷AKI的完整數(shù)據(jù)，因此，在分析AKI時將死亡患兒排除，會影響OPN診斷AKI的適用范圍；第三，本研究為單中心研究，樣本量相對較小，可能存在一定的選擇偏倚，需要多中心、大樣本的研究進一步證實。

總之，本研究證實血清OPN水平有助于早期預(yù)測VLBWI AKI，并且是VLBWI早期死亡的獨立危險因素。