鄢靈芝，姚延峰，向世玲，曾 泥

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是完成由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變、造就高水平臨床醫(yī)師的必由之路，是提高醫(yī)師隊伍素質(zhì)和醫(yī)療水平的治本之策[1]。我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已于2015年全面啟動，要求高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生在5年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于畢業(yè)后教育，主要模式是“5+3”，即5年的醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育后，再進(jìn)行3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[2]。超聲醫(yī)學(xué)是影像學(xué)的一個重要分支，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，其與臨床不斷進(jìn)行融合發(fā)展，在臨床患者的治療和診斷中發(fā)揮著極其重要的作用[3]。超聲檢查完全不同于其他影像學(xué)檢查手段，探查到病變的位置及診斷的確切性與經(jīng)驗、操作技巧、時機的把握、檢查的細(xì)致程度均有關(guān)系，而圖形的獲取、標(biāo)準(zhǔn)切面的選取在超聲診斷中起著重要作用[4]，一名合格的超聲科醫(yī)師不僅需要根據(jù)超聲圖像“看圖說話”，還需要將超聲圖像與患者臨床癥狀、體征等聯(lián)系起來進(jìn)行綜合分析，圖像與疾病的關(guān)系、疾病的圖像特點需要長期經(jīng)驗累積。定期病例隨訪是聯(lián)系超聲圖像和臨床信息的重要通道，也是超聲規(guī)培醫(yī)師積累經(jīng)驗和教訓(xùn)的重要工具[5]。PACS系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）即醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)，是醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)的重要組成部分，專門為醫(yī)學(xué)影像管理而設(shè)計，是影像瀏覽、診斷與管理的核心[6]。PACS已經(jīng)普遍應(yīng)用于各大醫(yī)院，也逐步應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)。本文探討在醫(yī)學(xué)影像專業(yè)超聲醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，利用PACS進(jìn)行病例隨訪學(xué)習(xí)的效果。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

將2016年9月至2018年9月來我院超聲科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)參加規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共36人作為調(diào)查對象，平均分為實驗組（18人）和對照組（18人）。其中本科生19人，專業(yè)學(xué)位研究生12人，學(xué)術(shù)學(xué)位研究生5人；有超聲相關(guān)工作經(jīng)驗者12人。輪轉(zhuǎn)時間均≥3個月，分組時盡量平均考慮學(xué)歷、工作經(jīng)驗等。

1.2 學(xué)習(xí)方法

同批入科的學(xué)員均先后到腹部組、淺表組、心血管組、婦產(chǎn)組4個亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，每個專業(yè)組3周，由指導(dǎo)教師參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》按系統(tǒng)分類選取多個典型病種（每個系統(tǒng)至少3個）[7]，并分發(fā)給學(xué)習(xí)各系統(tǒng)的規(guī)培學(xué)員。

1.2.1 PACS病例隨訪法 實驗組學(xué)員利用PACS系統(tǒng)進(jìn)行指定病種病例隨訪，在PACS系統(tǒng)中檢索近三至五年來所有該疾病的病例資料，調(diào)閱超聲檢查圖像、報告，分析超聲檢查圖像，查詢相關(guān)影像學(xué)檢查信息（如放射、CT、MRI等）、檢驗信息，并通過電子病歷收集患者基本信息，具體包括：年齡、性別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體征、體格檢查、檢驗信息、手術(shù)記錄、病理結(jié)果等[2]，重點分析同一疾病超聲表現(xiàn)的共同之處和不同之處、與相關(guān)疾病的鑒別要點以及臨床特點等，對于誤診的病例要分析誤診原因，總結(jié)經(jīng)驗，最后將上述信息匯總做成PPT課件形式進(jìn)行匯報。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)法 對照組學(xué)員每3周進(jìn)行一次集中學(xué)習(xí)，采用傳統(tǒng)多媒體小講課形式，帶教教師為具有中級及以上職稱的教學(xué)小組成員，帶教內(nèi)容與實驗組學(xué)員學(xué)習(xí)病種相同，主要從發(fā)病機制、臨床特點、超聲診斷及鑒別診斷、其他影像學(xué)檢查幾個方面進(jìn)行系統(tǒng)性授課。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計處理分析軟件，文中所涉及的計量資料均采用（±s）來表示；兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對樣本t檢驗，計數(shù)資料則采用的是χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 教學(xué)效果評估

出科前通過問卷調(diào)查、理論試題測試、技能操作3個方面進(jìn)行教學(xué)效果評價。問卷調(diào)查內(nèi)容包括提高個人自愿參與度、接受準(zhǔn)備時間和難度、提高專業(yè)知識積累、提高思考和歸納能力、提高學(xué)習(xí)收獲5個方面[1]。理論試題由科內(nèi)教學(xué)小組成員共同討論設(shè)定，包括選擇題、簡答題、病例分析題（總分100分），選擇題主要考查學(xué)員對于超聲醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)知識、基本理論的掌握情況（共30分）；簡答題主要考查學(xué)員對于各系統(tǒng)常見疾病的超聲診斷及鑒別診斷要點（共30分）；病例分析題需要學(xué)員綜合題目中給出的臨床、超聲、檢驗等多方面信息對病例進(jìn)行分析，側(cè)重于考查學(xué)員對于疾病的臨床分析能力（共40分）。技能操作題主要考查學(xué)員獨立操作、獨立思考判斷等實踐能力，要求學(xué)員獨立對受檢者進(jìn)行超聲檢查，并做出超聲診斷，并由兩位以上教學(xué)小組教師進(jìn)行評分（總分100分）。

3 結(jié)果

3.1 問卷調(diào)查結(jié)果

調(diào)查問卷顯示，實驗組個人自愿參與度高，普遍接受這種學(xué)習(xí)方法的準(zhǔn)備時間和難度，能夠提高專業(yè)知識積累、思考和歸納能力及學(xué)習(xí)收獲，見表1。

表1 實驗組問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3.2 兩組理論及技能測試結(jié)果

在理論測試題中，實驗組和對照組在以考查基礎(chǔ)為主的選擇題成績上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。簡答題和病例分析題及理論測試題總分實驗組學(xué)員成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。技能操作題實驗組學(xué)員成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 理論及技能測試成績比較

4 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)就是為各醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)疾病診療工作的醫(yī)師，超聲科住院醫(yī)師規(guī)培的重點是臨床能力的培養(yǎng)，注重的是提高學(xué)員的實戰(zhàn)能力，使學(xué)員在完成規(guī)培后，實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的飛躍，真正能在工作的醫(yī)院發(fā)揮所學(xué)所能[2]。病例隨訪是增強培訓(xùn)效果的手段之一，通過對比調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PACS病例隨訪有利于超聲醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員積累專業(yè)知識，提高思考和歸納能力，能更準(zhǔn)確地對病例進(jìn)行分析判斷。

4.1 PACS病例隨訪教學(xué)法的優(yōu)勢

PACS病例隨訪是基于超聲、臨床、手術(shù)、病理等一系列真實、完整的病例資料，能更好地將超聲和臨床聯(lián)系起來，對疾病的臨床以及影像學(xué)特征認(rèn)識得更全面、更系統(tǒng)[1]。很多器官疾病種類繁多，聲像圖特征更是紛繁復(fù)雜，傳統(tǒng)的教學(xué)法常常是對一個或者數(shù)個病例最典型的征象進(jìn)行講解和介紹，然而臨床中存在很多非典型病例，更有很多“異病同影、同病異影”的情況，PACS系統(tǒng)內(nèi)病例多、數(shù)據(jù)量大，學(xué)員可獨立對多個病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，對比其超聲聲像圖共同之處及不同之處，并且可以直接查詢出院診斷及病理結(jié)果，通過PACS病例隨訪，不僅可以提高學(xué)員的思考及歸納能力，更能對疾病進(jìn)行更全面的認(rèn)識和學(xué)習(xí)，有利于專業(yè)知識及經(jīng)驗的累積，提高學(xué)員的實戰(zhàn)能力，讓學(xué)員在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)之后能更好地獨當(dāng)一面。對于一些需要長期隨診的病例，PACS系統(tǒng)更是能直接查詢翻閱以前的檢查結(jié)果，直接對病灶數(shù)目、大小等進(jìn)行對比，避免了多份紙質(zhì)報告對比的麻煩以及既往報告流失的遺憾。利用PACS系統(tǒng)對于一些疑難病例進(jìn)行追蹤也是非常有趣的，這個過程極大地激發(fā)了學(xué)員繼續(xù)追蹤學(xué)習(xí)的欲望，提高了學(xué)員的積極性。在查閱PACS病例的過程中，可能查閱到教師診斷準(zhǔn)確的報告，接下來可以請教教師診斷準(zhǔn)確的依據(jù)，教師可能講述很多書本上難以自學(xué)到的知識及經(jīng)驗，增強教師的成就感，也讓學(xué)生學(xué)到一些肯定的知識；也可能查閱到診斷不確切的報告和診斷錯誤的報告，同樣要求反饋給教師，和教師一起探討不肯定診斷、漏診、誤診的原因，因為是以前的病例，教師可能已經(jīng)親自隨訪過，已經(jīng)總結(jié)了經(jīng)驗教訓(xùn)，可能是操作切面不到位，也可能是對疾病的認(rèn)識不足等原因，這時候分享給學(xué)員，一是體現(xiàn)醫(yī)學(xué)求真的精神，二是把失敗的經(jīng)驗總結(jié)給學(xué)員，讓他們在以后的工作中遇到類似病例少走彎路。通過PACS隨訪學(xué)習(xí)，增強了學(xué)習(xí)主動性、學(xué)習(xí)過程的趣味性，因此，實驗組在以實戰(zhàn)為主的簡答題、病例分析題、技能操作題考核中能夠取得相對較好的成績。

4.2 PACS病例隨訪教學(xué)過程中的問題

PACS隨訪學(xué)習(xí)開始遇到的主要問題是圖像問題，它要求教學(xué)的資料規(guī)范化，圖像質(zhì)量高，最好還有規(guī)范步驟的動態(tài)視頻，這就要求教師平時工作必須養(yǎng)成規(guī)范存圖的習(xí)慣，以建立高質(zhì)量的超聲教學(xué)數(shù)據(jù)庫[8]。反過來，PACS隨訪又達(dá)到了超聲圖像質(zhì)量控制的目的。另外，隨訪學(xué)習(xí)普遍是利用工作之余進(jìn)行，學(xué)員準(zhǔn)備時間長，因為時間、精力和自覺性各異，不利于督查部分學(xué)員存在的怠工情況。

綜上所述，超聲住院醫(yī)師普遍接受PACS病例隨訪學(xué)習(xí)方式，學(xué)員參與度高，有利于知識積累，通過PACS病例隨訪學(xué)習(xí)，對于培養(yǎng)超聲住院醫(yī)師的實踐能力具有促進(jìn)作用，在教學(xué)中可最大限度地挖掘PACS的各項功能，以更好地服務(wù)于教學(xué)。