龔勇 吳旭

【摘要】目的：探討胸膜腔內(nèi)置引流管注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸液的臨床療效。方法：回顧性分析2016年1月1日～2018年1.2月31日我院收治的46例結(jié)核性包裹性胸腔積液患者的臨床資料，按照1：1的比例分為對(duì)照組與觀察組，每組2.3例，所有患者均采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入術(shù)，對(duì)照組通過(guò)引流管反復(fù)抽取胸液。觀察組患者在不能再抽出胸腔積液時(shí)每日經(jīng)導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注入20萬(wàn)IU尿激酶與20mL生理鹽水混合液，第二日再抽取殘余的胸液，如此反復(fù)，直至胸液無(wú)法引流，對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生幾率及相關(guān)指標(biāo)變化。結(jié)果：觀察組患者胸膜增厚、胸膜粘連以及胸廓畸形的發(fā)生率為1.304%，明顯低于對(duì)照組發(fā)生率的391.3%。觀察組D-二聚體水平顯著高于對(duì)照組，比較差異顯著（P<005）。結(jié)論：結(jié)核性包裹性胸液患者采用胸膜腔內(nèi)置引流管注入尿激酶治療，療效顯著，能夠更快地緩解患者呼吸困難癥狀，降低胸膜增厚、胸膜粘連以及胸廓畸形的發(fā)生率，具備推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】胸膜腔;引流管;尿激酶;結(jié)核性包裹性胸液;臨床療效

[Abstract]?Objective：To investigate the clinical efficacy of intrapleural drainage tube injected urokinase in the treatment of tuberculous encapsulated pleural effusion.Methods：The clinical data of 46 patients with tuberculous encapsulated pleural effusion treated in our hospital from Jan.1，2016 to Dec.31，2018 were retrospectively analyzed.According to the ratio of 1：1，they were divided into control group and observation group，2.3 cases in each group.All patients were treated with central venous catheter thoracic implantation，while the control group was treated with repeated drainage tube to extract pleural effusion.The patients in the observation group were injected with 200 thousand IU urokinase and 20mL normal saline mixture into the chest via the catheter every day.After second days，the residual pleural fluid was extracted again，so repeated until the chest fluid could not be drained，and the incidence of complications and related indicators in the two groups were compared.Results：the incidence of pleural thickening，pleural adhesion and thoracic deformity in the observation group was 1.304%，which was significantly lower than that in the control group （391.3%）.The level of D-dimer in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<005）.Conclusion：the treatment of patients with tuberculous encapsulated pleural effusion by urokinase is effective and effective in relieving dyspnea symptoms，reducing pleural thickening，pleural adhesion and chest deformity.

[Key words] pleural cavity;drainage tube;urokinase;tuberculous encapsulated pleural effusion;clinical efficacy

【中圖分類號(hào)】R766.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）10-2.31-01

我國(guó)是肺結(jié)核的多發(fā)國(guó)家，該病的潛伏期約為1～1個(gè)半月[1]，40～60歲中老年人是多發(fā)群體，患者通常伴有乏力、咳嗽、咯血、低熱等癥狀。本研究選取了46例結(jié)核性包裹性胸液患者作為觀察對(duì)象，分別采用胸膜腔內(nèi)置引流管引流及注入尿激酶再引流兩種方式進(jìn)行治療，現(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本次研究對(duì)象為2016年1月1日～2018年1.2月31日我院收治的46例結(jié)核性包裹性胸液患者，所有患者均符合以下相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①抗結(jié)核治療有效。②PPD（5TU）強(qiáng)陽(yáng)性;胸液結(jié)核DNA呈陽(yáng)性。③胸部X線片、B超、CT以及臨床癥狀都有典型的結(jié)核性胸膜炎的表現(xiàn)。⑤胸液腺苷脫氨酶（ADA）>30U/L。⑥胸液或者胸膜組織的病理學(xué)檢查證實(shí)為結(jié)核病變。⑦胸液或者胸膜組織的抗酸桿菌涂片結(jié)果呈陽(yáng)性。符合①～4中的任何三項(xiàng)或者⑥～⑦中的任何一項(xiàng)即可確診[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙。②合并支氣管胸膜瘺。③年齡>80歲。④精神疾病。⑤重大器官功能障礙。⑥病程>8周。⑦對(duì)抗結(jié)核藥物和尿激酶過(guò)敏。⑧少量胸腔積液呈包裹性，或者胸膜肥厚、廣泛粘連。

對(duì)照組2.3例，男性1.3例、女性10例;年齡2.3～68歲，平均年齡（4876±1.2.4）歲;病程3d～58d，平均病程（1.362±154）d。觀察組2.3例，男性16例、女性7例;年齡2.1～69歲，平均年齡（4916±147）歲;病程5d～52d，平均病程（1406±1.28）d。兩組患者的個(gè)人資料比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 抗結(jié)核治療

所有患者均在胸腔不能引流胸水當(dāng)天接受抗結(jié)核治療：2HRZE/7HRE。H代表雷米封，03g/次，1次/d。R代表利福平，045g/次，1次/d。Z代表吡嗪酰胺，075g/次，2次/d。E代表乙胺丁醇，075g/次，1次/d。

1.2.2中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入術(shù)

采用胸腔B超定位胸液，定位在患側(cè)胸水最大液的深處。取患者坐位，消毒鋪巾后應(yīng)用2%的利多卡因逐層、浸潤(rùn)麻醉，直至胸膜。中心靜脈導(dǎo)管盒購(gòu)自深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司，使用導(dǎo)管盒內(nèi)的套管針進(jìn)行穿刺，緩慢的進(jìn)入，抽吸少量的胸液，經(jīng)針管后端的小孔穿入導(dǎo)絲，撤除穿刺針，沿著導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，推出擴(kuò)張器，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，把中心靜脈導(dǎo)管置入患者的胸腔，保留深度為6-～10cm，然后拔出導(dǎo)絲，使用縫針或者一次性的無(wú)菌貼膜固定外留的導(dǎo)管，使用無(wú)菌敷料，留導(dǎo)管末端，與注射器連接后可以抽吸胸液，抽吸后消毒導(dǎo)管末端，并且戴上肝素帽。

1.2.3 胸液抽吸和胸腔內(nèi)注藥方法

消毒兩組患者的肝素鎖，與50mL規(guī)格的注射器連接好，緩慢的抽吸胸液，抽吸速度<50mL/min[3]。觀察組患者經(jīng)導(dǎo)管抽出胸水后向胸腔注入尿激酶20萬(wàn)IU+生理鹽20mL;然后患者反復(fù)的更換體位，每次保持20min，讓藥液均勻的在胸膜腔內(nèi)分布，閉管2.4h后再次抽吸胸液，如此反復(fù)，每次抽吸的胸液量應(yīng)控制在1000mL以內(nèi)。對(duì)照組患者只每日按原則抽胸水，每日<1000ml。

1.2.4 肝素鹽水正壓封管

兩組患者均每天封管一次，使用3～5mL的1.25IU/mL的肝素鹽水，避免導(dǎo)管堵塞。緩慢推注，推注的過(guò)程中不能回抽，注入3mL的時(shí)候，在緩慢推注的同時(shí)，關(guān)閉留置管，維持正向壓力。

1.25 拔管標(biāo)準(zhǔn)

胸液引流量<20mL/d，B超檢查顯示胸液的厚度<05cm（坐位下進(jìn)行觀察，測(cè)量胸液的最厚部位）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者胸膜增厚、胸膜粘連以及胸廓畸形的發(fā)生率。并評(píng)估治療前、后胸腔積液中D-二聚體水平。

14 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS190統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示 ，組間比較進(jìn)行x2檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

經(jīng)過(guò)治療后，觀察組胸膜增厚、胸膜粘連以及胸廓畸形發(fā)生率為1.304%，對(duì)照組發(fā)生率為391.3%，比較差異顯著（P<005）。詳情見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的臨床指標(biāo)比較

治療前，兩組患者胸腔積液中的D-二聚體水平變化沒(méi)有明顯差異（P>005）;治療后，觀察組患者D-二聚體水平有明顯改善，對(duì)照組沒(méi)有明顯變化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），如表2所示。

3 討論

結(jié)核性包裹性胸液主要是結(jié)核分枝桿菌與其代謝的產(chǎn)物進(jìn)入了胸膜腔，胸膜腔是一個(gè)高敏環(huán)境，所以誘發(fā)胸膜炎癥，這是一種發(fā)病率較高的肺外結(jié)核病，發(fā)病原因和機(jī)體免疫力、結(jié)核分枝桿菌感染密切相關(guān)[4]。胸膜如果出現(xiàn)滲出性炎癥，那么胸腔積液就會(huì)不斷的產(chǎn)生和吸收，這種狀態(tài)下，患者胸腔積液經(jīng)壁層胸膜淋巴管的排出速度、胸膜滲液量、淋巴管的通暢程度都取決于胸液的產(chǎn)生與吸收程度。

對(duì)結(jié)核性包裹性胸腔積液的治療，以往臨床采用的常規(guī)方法是在B超定位之后行胸腔穿刺引流術(shù)，但是由于結(jié)核性胸膜炎常伴隨著有包裹和分房，所以治療起來(lái)難度較大。包裹性積液是因纖維蛋白于胸膜表明有大量的沉積，在胸膜纖維化進(jìn)程當(dāng)中和臟層、壁層間形成網(wǎng)格狀的粘連，把胸腔分成了多個(gè)房腔，影響自行吸收，阻礙順利穿刺。所以，怎樣良好稀釋、降解胸腔積液當(dāng)中的纖維蛋白，從而實(shí)現(xiàn)快速、徹底的引流，成為臨床研究焦點(diǎn)所在。

結(jié)核性包裹性胸液中含有D-二聚體，D-二聚體是纖維蛋白原降解為纖維蛋白后的產(chǎn)物，提示包裹性胸腔積液里可能存在溶解和降解的兩種相輔相成的過(guò)程。D-二聚體是一種交聯(lián)纖維蛋白特異性降解的產(chǎn)物，也是公認(rèn)的一種纖溶標(biāo)志物[5]。纖維蛋白降解之前的產(chǎn)物具有炎癥效果，能夠?qū)Χ嘈魏税准?xì)胞（PMN）的趨化性產(chǎn)生作用，在血管滲漏和機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)中同樣能夠發(fā)揮作用。尿激酶是一種蛋白水解酶，在胸腔當(dāng)中注入尿激酶，可以把纖溶酶原激活成纖溶酶，使纖維蛋白凝塊降解，從而稀釋胸液，減少胸膜粘連，清除纖維分隔，促進(jìn)胸液匯流入胸腔的底部，然后順利引流，更有益于抽出包裹性積液，快速減輕呼吸困難癥狀。預(yù)防胸膜粘連與間隔的形成，減少胸膜粘連增厚的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。再加上胸腔置管引流只需要操作一次就可以了，可有效避免由于反復(fù)胸穿而給患者造成的痛苦，胸水引流更徹底。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為1.304%，顯著低于對(duì)照組391.3%， D-二聚體水平臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。由此表明：胸膜腔內(nèi)置引流管注入尿激酶在結(jié)核性包裹性胸液患者的治療中是安全、有效、可行的，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉鑫，金慧芳，張碩等.尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液不同時(shí)間后手術(shù)治療的療效分析[J].臨床外科雜志，2016，2.4（1.1）：859-861

[2] 張艷麗，武麗，張貴賢等.胸腔閉式引流治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，43（9）：1.105-1.108，1.11.3

[3] 趙琳.懸飲方+尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液療效及對(duì)炎性因子、腺苷酸脫氫酶、乳酸脫氫酶的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（6）：605-608

[4] 傅秀慧，趙磊，王瑜玲等.內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效[J].河北醫(yī)藥，2018，40（4）：52.3-525，530

[5] 黨焱，何小鵬，高亭等.胸腔鏡下冷凍聯(lián)合尿激酶注入治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效觀察[J].疑難病雜志，2016，15（1.1）：1.11.2-1.115