孔婉文，劉永耀

（廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院，廣東 佛山528300）

冠心病是心血管常見病，是目前嚴重威脅人類生命安全的重要疾病，臨床上約1/3的冠心病患者合并心房顫動，合并心房顫動的冠心病患者住院率、并發(fā)癥及死亡率均較不合并心房顫動的患者高［1］。我們研究發(fā)現(xiàn)，臨床上冠心病心房顫動患者中醫(yī)證型以氣滯血瘀證為主，且血漿同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平較不合并心房顫動的冠心病患者高［2］。本研究觀察血府逐瘀湯治療冠心病合并心房顫動氣滯血瘀證患者的療效及對患者血漿Hcy水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2018年9月在我院心內(nèi)科住院、診斷符合冠心病以及心房顫動的患者64例，按隨機數(shù)字表法以1∶1比例分為對照組與觀察組各32例。治療組男20例，女12例；年齡50～71（60.25±8.24）歲；冠心病病程3～14（8.12±4.36）年，其中穩(wěn)定型心絞痛27例，急性心肌梗死5例；心房顫動病程1～7（4.48±2.34）年，其中持續(xù)性心房顫動26例，永久性心房顫動6例；合并?。焊哐獕?6例，糖尿病17例，腦梗死10例。對照組男18例，女14例；年齡51～71（61.25±8.53）歲；冠心病病程3～13（8.35±4.28）年，其中穩(wěn)定型心絞痛26例，急性心肌梗死6例；心房顫動病程2～7（4.52±2.18）年，其中持續(xù)性心房顫動28例，永久性心房顫動4例；合并病、高血壓24例，糖尿病18例，腦梗死12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《實用內(nèi)科學》［3］，冠心病根據(jù)臨床癥狀、心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白I、冠脈CTA或冠脈造影明確診斷。心房顫動診斷根據(jù)心電圖表現(xiàn)：P波消失，以不規(guī)則的心房顫動f波代替，R-R間期絕對不等。持續(xù)時間大于7天為持續(xù)性房顫；復律失敗，不能維持竇性心律或無復律指征的為永久性房顫。

1.3 中醫(yī)辨證分型標準 氣滯血瘀證辨證參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］，臨床表現(xiàn)為：胸痛，胸脅脹滿，心悸氣短，神倦乏力，頭暈目眩，心煩不寐，納少，口唇紫暗，舌質(zhì)暗淡或紫暗或有瘀斑，脈象弦或細澀或結代。

1.4 治療方法 兩組均予華法林抗凝及冠心病二級預防治療：阿托伐他汀鈣片，每次20 mg，每日1次，口服；美托洛爾緩釋片，每次47.5 mg，每日1次，口服；阿司匹林腸溶片，每次0.1 g，每日1次，口服，或氯吡格雷片，每次75 mg，每日1次，口服。治療組加用血府逐瘀湯口服。方藥組成：桃仁20 g，紅花10 g，當歸10 g，川芎10 g，生地黃10 g，赤芍10 g，柴胡8 g，枳殼8 g，牛膝8 g，桔梗6 g，甘草5 g。中藥每日1劑，水煎至400 ml，早晚分服。兩組療程均為8周。

1.5 療效評定標準 中醫(yī)癥狀積分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］擬定，根據(jù)癥狀（胸悶胸痛、心悸氣短、頭暈目眩）嚴重程度計分，0分為無癥狀，2分為癥狀輕或偶爾出現(xiàn)，4分為癥狀重而間斷出現(xiàn)，6分為癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn)，積分越高表明中醫(yī)癥狀越嚴重。臨床癥狀消失，中醫(yī)癥狀積分降低≥70%為顯效；臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)癥狀積分降低≥30%且＜70%為有效；臨床癥狀未見改善，中醫(yī)癥狀積分降低＜30%為無效。

1.6 觀察指標 治療前后患者空腹10 h以上，清晨抽取靜脈血3 ml，2 h內(nèi)檢測，離心，檢測Hcy水平，我院實驗室檢查血清Hcy水平正常值為5～10 μmol/L。治療前后，予患者佩戴動態(tài)心電圖機24 h，采用配套軟件分析患者心室率。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較以率（%）表示，采用檢驗，等級資料比較采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后治療組總有效率為93.75%，對照組總有效率為75.00%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前兩組中醫(yī)癥狀積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組中醫(yī)癥狀積分均下降（P＜0.05），且治療組較對照組下降明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

注：與同組治療前比較，①P＜0.05，與對照組治療后比較，②P＜0.05

頭暈目眩4.58±1.04 2.08±0.84①②4.45±1.18 3.56±0.88①組 別n治療組32對照組32時 間治療前治療后治療前治療后胸痛胸悶4.46±1.56 2.28±0.96①②4.68±1.44 3.04±0.99①心悸氣短4.28±1.54 1.88±0.42①②4.22±1.82 2.40±0.72①

2.3 兩組治療前后Hcy水平比較 治療前兩組Hcy水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組Hcy水平均下降（P＜0.05），且治療組較對照組下降明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后Hcy水平比較

表3 兩組治療前后Hcy水平比較

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

治療后14.2±5.4①②19.8±5.2①組 別治療組對照組n 32 32治療前24.2±6.6 23.6±5.8

2.4 兩組治療前后心室率比較 治療前兩組心室率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組心室率均下降（P＜0.05），但兩組間心室率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后心室率比較

表4 兩組治療前后心室率比較

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＞0.05

治療后92.8±11.2①②94.6±12.8①組 別治療組對照組n 32 32治療前119.6±12.7 120.8±13.5

3 討 論

冠心病是因冠狀動脈粥樣硬化引起血管堵塞，從而導致心肌缺血甚至壞死的一種疾病，是心血管科常見的疾病之一。心房顫動是常見的快速性室上性心律失常，其特點是心室電活動極度紊亂損及機械功能。目前，房顫的發(fā)病機理尚未清楚，研究表明冠心病導致的心房缺血使心肌細胞復極時間不一致，從而誘發(fā)房顫［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為房顫的發(fā)病機制有多發(fā)子波折返、局灶驅(qū)動等，近年研究證實房顫的發(fā)生、發(fā)展過程與炎癥和氧化應激有關［6］。

Hcy是一種含硫氨基酸，是甲硫氨基酸代謝的中間產(chǎn)物。近年來，Hcy作為氧化應激反應的標志物，成為目前研究的熱點。相關研究結果提示Hcy是心血管疾病的重要危險因素，高Hcy血癥與冠心病、心房顫動的發(fā)生發(fā)展密切相關，其機理可能與Hcy促進生成氧自由基和過氧化氫，損傷血管內(nèi)皮細胞，激活血小板粘附和聚集，促進動脈平滑肌細胞增生，使機體處于高凝狀態(tài)，從而引起動脈血管炎癥反應有關［7-8］。我們前期研究結果發(fā)現(xiàn)冠心病合并房顫患者血漿Hcy水平高于正常人，且冠心病合并心房顫動患者血漿Hcy水平高于單純冠心病患者，在中醫(yī)證型相關性研究中發(fā)現(xiàn)，冠心病合并房顫患者中醫(yī)證型以氣滯血瘀型為主，此證型患者Hcy水平較其他證型高［2］。

血府逐瘀湯出自清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》，主要功效為活血化瘀、行氣止痛。方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥。生地黃、當歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。桔梗并能載藥上行，兼有使藥之用；甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。多個研究表明，血府逐瘀湯對冠心病療效顯著，具有抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、擴張冠狀動脈［9-10］，降低血漿Hcy水平［11］等作用。本研究采用血府逐瘀湯治療冠心病合并心房顫動氣滯血瘀證的患者，結果表明，兩組患者治療后癥狀均得到改善，中醫(yī)癥狀積分、血漿Hcy水平、心室率均較治療前下降。同時結果表明，加服血府逐瘀湯組的患者，治療后總有效率較單純西藥組高，胸悶胸痛、心悸氣短、頭暈目眩等中醫(yī)癥狀均較單純西藥組改善明顯，且治療后血漿Hcy水平下降較單用西藥治療更明顯。綜上，中西醫(yī)聯(lián)合治療冠心病合并心房顫動氣滯血瘀證患者療效更顯著，值得臨床推廣，在控制心室率方面，加服血府逐瘀湯并不優(yōu)于單純西藥治療，因此在治療冠心病合并心房顫動患者控制心室率方面仍需進一步研究。