孔婉文，劉永耀

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 佛山528300）

冠心病是心血管常見病，是目前嚴(yán)重威脅人類生命安全的重要疾病，臨床上約1/3的冠心病患者合并心房顫動(dòng)，合并心房顫動(dòng)的冠心病患者住院率、并發(fā)癥及死亡率均較不合并心房顫動(dòng)的患者高［1］。我們研究發(fā)現(xiàn)，臨床上冠心病心房顫動(dòng)患者中醫(yī)證型以氣滯血瘀證為主，且血漿同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平較不合并心房顫動(dòng)的冠心病患者高［2］。本研究觀察血府逐瘀湯治療冠心病合并心房顫動(dòng)氣滯血瘀證患者的療效及對患者血漿Hcy水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2018年9月在我院心內(nèi)科住院、診斷符合冠心病以及心房顫動(dòng)的患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1比例分為對照組與觀察組各32例。治療組男20例，女12例；年齡50～71（60.25±8.24）歲；冠心病病程3～14（8.12±4.36）年，其中穩(wěn)定型心絞痛27例，急性心肌梗死5例；心房顫動(dòng)病程1～7（4.48±2.34）年，其中持續(xù)性心房顫動(dòng)26例，永久性心房顫動(dòng)6例；合并?。焊哐獕?6例，糖尿病17例，腦梗死10例。對照組男18例，女14例；年齡51～71（61.25±8.53）歲；冠心病病程3～13（8.35±4.28）年，其中穩(wěn)定型心絞痛26例，急性心肌梗死6例；心房顫動(dòng)病程2～7（4.52±2.18）年，其中持續(xù)性心房顫動(dòng)28例，永久性心房顫動(dòng)4例；合并病、高血壓24例，糖尿病18例，腦梗死12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［3］，冠心病根據(jù)臨床癥狀、心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白I、冠脈CTA或冠脈造影明確診斷。心房顫動(dòng)診斷根據(jù)心電圖表現(xiàn)：P波消失，以不規(guī)則的心房顫動(dòng)f波代替，R-R間期絕對不等。持續(xù)時(shí)間大于7天為持續(xù)性房顫；復(fù)律失敗，不能維持竇性心律或無復(fù)律指征的為永久性房顫。

1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 氣滯血瘀證辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］，臨床表現(xiàn)為：胸痛，胸脅脹滿，心悸氣短，神倦乏力，頭暈?zāi)垦?，心煩不寐，納少，口唇紫暗，舌質(zhì)暗淡或紫暗或有瘀斑，脈象弦或細(xì)澀或結(jié)代。

1.4 治療方法 兩組均予華法林抗凝及冠心病二級預(yù)防治療：阿托伐他汀鈣片，每次20 mg，每日1次，口服；美托洛爾緩釋片，每次47.5 mg，每日1次，口服；阿司匹林腸溶片，每次0.1 g，每日1次，口服，或氯吡格雷片，每次75 mg，每日1次，口服。治療組加用血府逐瘀湯口服。方藥組成：桃仁20 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，生地黃10 g，赤芍10 g，柴胡8 g，枳殼8 g，牛膝8 g，桔梗6 g，甘草5 g。中藥每日1劑，水煎至400 ml，早晚分服。兩組療程均為8周。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］擬定，根據(jù)癥狀（胸悶胸痛、心悸氣短、頭暈?zāi)垦＃﹪?yán)重程度計(jì)分，0分為無癥狀，2分為癥狀輕或偶爾出現(xiàn)，4分為癥狀重而間斷出現(xiàn)，6分為癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn)，積分越高表明中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。臨床癥狀消失，中醫(yī)癥狀積分降低≥70%為顯效；臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)癥狀積分降低≥30%且＜70%為有效；臨床癥狀未見改善，中醫(yī)癥狀積分降低＜30%為無效。

1.6 觀察指標(biāo) 治療前后患者空腹10 h以上，清晨抽取靜脈血3 ml，2 h內(nèi)檢測，離心，檢測Hcy水平，我院實(shí)驗(yàn)室檢查血清Hcy水平正常值為5～10 μmol/L。治療前后，予患者佩戴動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)24 h，采用配套軟件分析患者心室率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較以率（%）表示，采用檢驗(yàn)，等級資料比較采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后治療組總有效率為93.75%，對照組總有效率為75.00%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前兩組中醫(yī)癥狀積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組中醫(yī)癥狀積分均下降（P＜0.05），且治療組較對照組下降明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

注：與同組治療前比較，①P＜0.05，與對照組治療后比較，②P＜0.05

頭暈?zāi)垦?.58±1.04 2.08±0.84①②4.45±1.18 3.56±0.88①組 別n治療組32對照組32時(shí) 間治療前治療后治療前治療后胸痛胸悶4.46±1.56 2.28±0.96①②4.68±1.44 3.04±0.99①心悸氣短4.28±1.54 1.88±0.42①②4.22±1.82 2.40±0.72①

2.3 兩組治療前后Hcy水平比較 治療前兩組Hcy水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組Hcy水平均下降（P＜0.05），且治療組較對照組下降明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后Hcy水平比較

表3 兩組治療前后Hcy水平比較

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

治療后14.2±5.4①②19.8±5.2①組 別治療組對照組n 32 32治療前24.2±6.6 23.6±5.8

2.4 兩組治療前后心室率比較 治療前兩組心室率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組心室率均下降（P＜0.05），但兩組間心室率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后心室率比較

表4 兩組治療前后心室率比較

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＞0.05

治療后92.8±11.2①②94.6±12.8①組 別治療組對照組n 32 32治療前119.6±12.7 120.8±13.5

3 討 論

冠心病是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管堵塞，從而導(dǎo)致心肌缺血甚至壞死的一種疾病，是心血管科常見的疾病之一。心房顫動(dòng)是常見的快速性室上性心律失常，其特點(diǎn)是心室電活動(dòng)極度紊亂損及機(jī)械功能。目前，房顫的發(fā)病機(jī)理尚未清楚，研究表明冠心病導(dǎo)致的心房缺血使心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間不一致，從而誘發(fā)房顫［5］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為房顫的發(fā)病機(jī)制有多發(fā)子波折返、局灶驅(qū)動(dòng)等，近年研究證實(shí)房顫的發(fā)生、發(fā)展過程與炎癥和氧化應(yīng)激有關(guān)［6］。

Hcy是一種含硫氨基酸，是甲硫氨基酸代謝的中間產(chǎn)物。近年來，Hcy作為氧化應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)志物，成為目前研究的熱點(diǎn)。相關(guān)研究結(jié)果提示Hcy是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，高Hcy血癥與冠心病、心房顫動(dòng)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其機(jī)理可能與Hcy促進(jìn)生成氧自由基和過氧化氫，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活血小板粘附和聚集，促進(jìn)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，從而引起動(dòng)脈血管炎癥反應(yīng)有關(guān)［7-8］。我們前期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病合并房顫患者血漿Hcy水平高于正常人，且冠心病合并心房顫動(dòng)患者血漿Hcy水平高于單純冠心病患者，在中醫(yī)證型相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，冠心病合并房顫患者中醫(yī)證型以氣滯血瘀型為主，此證型患者Hcy水平較其他證型高［2］。

血府逐瘀湯出自清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，主要功效為活血化瘀、行氣止痛。方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥。生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。桔梗并能載藥上行，兼有使藥之用；甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。多個(gè)研究表明，血府逐瘀湯對冠心病療效顯著，具有抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈［9-10］，降低血漿Hcy水平［11］等作用。本研究采用血府逐瘀湯治療冠心病合并心房顫動(dòng)氣滯血瘀證的患者，結(jié)果表明，兩組患者治療后癥狀均得到改善，中醫(yī)癥狀積分、血漿Hcy水平、心室率均較治療前下降。同時(shí)結(jié)果表明，加服血府逐瘀湯組的患者，治療后總有效率較單純西藥組高，胸悶胸痛、心悸氣短、頭暈?zāi)垦５戎嗅t(yī)癥狀均較單純西藥組改善明顯，且治療后血漿Hcy水平下降較單用西藥治療更明顯。綜上，中西醫(yī)聯(lián)合治療冠心病合并心房顫動(dòng)氣滯血瘀證患者療效更顯著，值得臨床推廣，在控制心室率方面，加服血府逐瘀湯并不優(yōu)于單純西藥治療，因此在治療冠心病合并心房顫動(dòng)患者控制心室率方面仍需進(jìn)一步研究。