米術(shù)斌 王 芳 王經(jīng)緯 馬 超 梁 莉
行業(yè)自治,也稱行業(yè)自律,是指國家或地方政府授權(quán),由執(zhí)業(yè)人員民主選舉產(chǎn)生協(xié)會組織,制定相關(guān)行業(yè)行為規(guī)范,對行業(yè)進(jìn)行自我管理、約束、監(jiān)督和服務(wù)的制度。行業(yè)自治內(nèi)容包括行業(yè)專業(yè)教育、培訓(xùn)和互助,管理不合格和不道德的行為,開展同行評議和監(jiān)督。2015年4月26日,中國醫(yī)師協(xié)會鄉(xiāng)村醫(yī)生分會(以下簡稱“村醫(yī)協(xié)會”)在北京成立,村醫(yī)協(xié)會旨在推動鄉(xiāng)村醫(yī)生(以下簡稱“村醫(yī)”)隊伍的發(fā)展,加強(qiáng)村醫(yī)的教育、培訓(xùn)、互助及考核等工作,對村醫(yī)開展評議和監(jiān)督。為了解河北省村醫(yī)協(xié)會組織下村醫(yī)開展行業(yè)自治情況,現(xiàn)對河北省村醫(yī)協(xié)會及行業(yè)評議、監(jiān)督情況進(jìn)行調(diào)查,促進(jìn)河北省村醫(yī)行業(yè)健康發(fā)展。
采用分層抽樣,每階段用抽簽的方法隨機(jī)抽取較小的單元,在河北省11個地級市中抽取5個市(石家莊、廊坊、秦皇島、衡水、承德),每個市抽取2個縣共抽取10個縣,每個縣抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共抽取20個鄉(xiāng)鎮(zhèn),選取在編的共800名村醫(yī)進(jìn)行問卷調(diào)查,回收有效問卷共733份,回收有效率為91.6%。
1.2.1 調(diào)查方法
調(diào)查問卷自行設(shè)計,通過專家咨詢,經(jīng)預(yù)調(diào)查檢驗問卷的可操作性和科學(xué)性,并進(jìn)行了效度和信度檢驗,問卷內(nèi)容效度為0.96,信度Cronbach's ɑ系數(shù)為0.86,信效度均較好。被調(diào)查村醫(yī)集中在會議室,由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查,現(xiàn)場回收問卷。內(nèi)容包括村醫(yī)基本情況,村醫(yī)協(xié)會情況,行業(yè)互助、行業(yè)自治等情況。
1.2.2 質(zhì)量控制
本調(diào)查在河北省衛(wèi)計委、各市衛(wèi)計委組織下完成,調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn),采取集中式現(xiàn)場調(diào)查,并統(tǒng)一核查及時查漏補(bǔ)缺,調(diào)查結(jié)束由2名錄入員進(jìn)行錄入并核對,保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。
1.2.3 數(shù)據(jù)處理
數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0錄入建庫并進(jìn)行分析處理。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述,是否愿意參加村醫(yī)協(xié)會進(jìn)行多元Logistic回歸分析。
共調(diào)查村醫(yī)733人,男性522人,女性211人;年齡以40歲~60歲為主,共343人,占46.8%;學(xué)歷以中專為主,共429人,占58.5%。見表1。
表1村醫(yī)基本情況
項目人數(shù)比例(%)性別 男52271.2 女21128.8年齡(歲) 20~23231.7 40~34346.8 60~15821.5學(xué)歷 高中及以下729.8 中專42958.5 大專21929.9 大學(xué)本科131.8工作年限(年) 10年以下7510.2 10~22731.0 20~16021.8 30~13017.7 40~14119.3地區(qū) 山區(qū)32944.9 平原31543.0 沿海8912.1執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師證 無43959.9 有29440.1
2.2.1 村醫(yī)協(xié)會認(rèn)知調(diào)查
村醫(yī)協(xié)會了解情況調(diào)查顯示,村醫(yī)對村醫(yī)協(xié)會了解較少,僅有27.7%了解;村醫(yī)協(xié)會指導(dǎo)工作調(diào)查顯示效果一般,僅42.2%表示效果好,有39.0%的村醫(yī)表示未得到過指導(dǎo),見表2。
表2村醫(yī)對有關(guān)協(xié)會(醫(yī)學(xué)會)了解情況
項目人數(shù)比例(%)您了解村醫(yī)協(xié)會嗎 了解20327.7 不了解30341.3 沒聽說過22731.0您認(rèn)為協(xié)會(村醫(yī)學(xué)會)指導(dǎo)您工作的效果怎樣 效果好30942.2 效果一般11916.2 效果不好192.6 從未得到過指導(dǎo)28639.0
2.2.2 參加村醫(yī)協(xié)會及影響因素調(diào)查
調(diào)查顯示,有175人(占23.9%)參加了村醫(yī)協(xié)會組織,558人(占76.1%)未參加協(xié)會組織。對是否愿意參加村醫(yī)協(xié)會以及村醫(yī)的基本特征:年齡、學(xué)歷、每周工作天數(shù)、每天工作時長等因素進(jìn)行Logistic回歸分析,模型χ2檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明此模型擬合優(yōu)度較好。得出年齡、學(xué)歷、每周工作天數(shù)、每天工作時長、負(fù)責(zé)村民人數(shù)是村醫(yī)參加行業(yè)組織的影響因素。其中,年齡越大、每周工作天數(shù)越多、負(fù)責(zé)村民越多的村醫(yī)更愿意參加行業(yè)組織醫(yī)學(xué)會,學(xué)歷高、每天工作時間長的村醫(yī)不愿意參加行業(yè)組織醫(yī)學(xué)會。見表3。
村醫(yī)協(xié)會調(diào)查結(jié)果表明,村醫(yī)參加村醫(yī)協(xié)會較少,不了解協(xié)會,協(xié)會指導(dǎo)工作效果也不高。
2.3.1 互助情況調(diào)查
村醫(yī)間互助調(diào)查顯示共有95.5%的村醫(yī)同意村醫(yī)間應(yīng)該互助,共有92.2%的村醫(yī)認(rèn)為遇到專業(yè)問題能及時得到幫助,可見村醫(yī)對互助較贊同。見表4。
2.3.2 專業(yè)知識咨詢調(diào)查
村醫(yī)遇到不懂的專業(yè)知識進(jìn)行咨詢調(diào)查(多選),顯示有38.2%的村醫(yī)表示會向其他村醫(yī)咨詢,有67.3%的村醫(yī)表示會向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院醫(yī)生咨詢,有54.3%的村醫(yī)表示會向關(guān)系好的醫(yī)生朋友咨詢,有41.2%的村醫(yī)表示會向培訓(xùn)機(jī)構(gòu)老師咨詢,有3.4%的村醫(yī)表示誰也不問,見表5。
協(xié)助情況調(diào)查表明,村醫(yī)遇到問題樂于尋求幫助,較同意村醫(yī)間互助幫助解決專業(yè)問題。
同行之間評議和監(jiān)督重要性的調(diào)查顯示,有56.6%的村醫(yī)認(rèn)為同行評議重要,79.7%的村醫(yī)表示同行監(jiān)督重要,可見村醫(yī)對同行評議和監(jiān)督重要性的認(rèn)知不高。見表6。
村醫(yī)定期接受專業(yè)技術(shù)考核評估調(diào)查顯示,共92.9%的村醫(yī)表示同意,可見村醫(yī)對技術(shù)考核較認(rèn)可;發(fā)現(xiàn)其他村醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故或不能勝任工作向管理部門匯報的調(diào)查顯示,9.8%的村醫(yī)表示非常同意,47.2%的村醫(yī)表示同意,28.6%的村醫(yī)表示說不清,14.4%的村醫(yī)不同意。可見,村醫(yī)對同行工作監(jiān)督和醫(yī)療事故上報認(rèn)可度不高,缺乏主見。見表7。
表3村醫(yī)協(xié)會Logistic回歸分析
變量βSbWaldχ2P值OR值OR值95%CI年齡(歲)0.4560.09523.1330.0001.5781.31~1.90學(xué)歷-0.2930.1146.5850.0100.7460.60~0.93每周工作天數(shù)(天)0.3160.1623.7920.0521.3721.00~1.89每天工作時長(時)-0.3440.1287.1830.0070.7090.55~0.91負(fù)責(zé)村民人數(shù)0.1500.0665.2570.0221.1621.02~1.32常量-2.1710.7139.2750.0020.114
注:負(fù)二倍對數(shù)似然值為768.26;模型χ2檢驗值為37.50;卡克斯-史奈爾決定系數(shù)為0.050
表4村醫(yī)互助情況調(diào)查
行業(yè)態(tài)度非常同意人數(shù)百分比(%)同意人數(shù)百分比(%)說不清人數(shù)百分比(%)不同意人數(shù)百分比(%)非常不同意人數(shù)百分比(%)村醫(yī)間互助24333.245762.3263.571.000.0村醫(yī)遇到專業(yè)問題能及時得到幫助23832.443859.8192.6273.7111.5
表5村醫(yī)知識咨詢情況
遇到專業(yè)不懂知識您會問誰(多選)其他村醫(yī)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院醫(yī)生關(guān)系好的醫(yī)生朋友培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的老師誰也不問沒有必要誰也不問沒有人能幫助你人數(shù)2804933983021015百分比(%)38.267.354.341.21.42.0
表6村醫(yī)對評議和監(jiān)督的認(rèn)知
同行評議監(jiān)督態(tài)度重要人數(shù)百分比(%)一般人數(shù)百分比(%)不重要人數(shù)百分比(%)無法評價人數(shù)百分比(%)您認(rèn)為同行之間評議重要嗎41556.615921.7598.110013.6你認(rèn)為對村醫(yī)的工作進(jìn)行監(jiān)督重要嗎58479.78411.5314.2344.6
表7村醫(yī)對技術(shù)考核及行業(yè)監(jiān)督的態(tài)度
行業(yè)態(tài)度非常同意人數(shù)百分比(%)同意人數(shù)百分比(%)說不清人數(shù)百分比(%)不同意人數(shù)百分比(%)非常不同意人數(shù)百分比(%)村醫(yī)定期接受專業(yè)技術(shù)考核評估25234.442958.5152.0273.7101.4發(fā)現(xiàn)其他村醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故或不能勝任工作向管理部門匯報729.834647.221028.69513.0101.4
由誰來監(jiān)督村醫(yī)工作最有效調(diào)查顯示,大多村醫(yī)認(rèn)為由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或衛(wèi)生行政部門來監(jiān)督工作,僅3.0%認(rèn)為由同行村醫(yī)來監(jiān)督工作。見表8。
表8村醫(yī)對監(jiān)督主體的認(rèn)知
您認(rèn)為由誰來監(jiān)督村醫(yī)工作最有效衛(wèi)生行政部門鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院其他村醫(yī)媒體其他人數(shù)19947822826百分比(%)27.265.23.01.13.5
上述調(diào)查表明,村醫(yī)對村醫(yī)協(xié)會自治的認(rèn)可度不高,對同行評議和監(jiān)督重要性認(rèn)識不高,對自治的認(rèn)知存在偏差,大多認(rèn)為上一級是監(jiān)督主體,村醫(yī)自己不是監(jiān)督者。
同行評議開展情況調(diào)查顯示,共63.3%的村醫(yī)表示接受過評議,有36.7%的村醫(yī)表示從未受到評議或不清楚;同行監(jiān)督調(diào)查顯示,共62.5%的村醫(yī)表示接受過同行監(jiān)督,有37.5%的村醫(yī)表示從未接受過監(jiān)督或不清楚,可見評議和監(jiān)督開展較少。見表9。
是否愿意接受行業(yè)監(jiān)督的調(diào)查顯示,有558人(占76.1%)表示喜歡或愿意接受別人監(jiān)督,175人(占23.9%)不喜歡別人監(jiān)督。對其他村醫(yī)監(jiān)督自己工作效果的調(diào)查顯示,共61.7%的村醫(yī)評價較好,38.3%的村醫(yī)表示一般或不好。見表10。
表9同行評價和工作監(jiān)督在村醫(yī)中開展情況
同行評議監(jiān)督情況經(jīng)常人數(shù)百分比(%)有時人數(shù)百分比(%)偶爾人數(shù)百分比(%)從未人數(shù)百分比(%)不清楚人數(shù)百分比(%)您接受過其他醫(yī)生的評議嗎577.825634.915120.615521.111415.6您的工作有沒有得到其他醫(yī)生的監(jiān)督22831.115421.07610.48511.619025.9
表10村醫(yī)對工作監(jiān)督的評價
您認(rèn)為其他醫(yī)生監(jiān)督您的工作效果好嗎非常好比較好效果一般比較不好非常不好人數(shù)1263262142344百分比(%)17.244.529.23.16.0
為了了解村醫(yī)在自治實踐中履行情況,問卷中設(shè)置了場景案例:如果您發(fā)現(xiàn)某村醫(yī)在向病人推銷某種治療高血壓的藥,而據(jù)您了解,這種藥不僅貴而且效果不好,通常情況下您會怎么做?調(diào)查顯示,共91.0%的村醫(yī)表示會采取不同措施進(jìn)行制止,僅9.0%的村醫(yī)表示不會去管。見表11。
表11村醫(yī)的監(jiān)督意識調(diào)查
您發(fā)現(xiàn)某村醫(yī)向病人或村民推銷價格貴且效果不好的高血壓藥時及時和這名村醫(yī)溝通,請他停止這么做,如果不聽就由他去及時和這名村醫(yī)溝通,請他停止這么做,如果不聽就向有關(guān)部門反映直接到相關(guān)部門反映告訴村民不要聽該村醫(yī)的不管他,隨他去人數(shù)1772984914366百分比(%)24.140.76.719.59.0
上述自治開展情況及評價調(diào)查表明,村醫(yī)對評議和監(jiān)督效果有一定認(rèn)可;場景案例調(diào)查表明,村醫(yī)對行業(yè)中不良行為具有監(jiān)督意識,但實際開展監(jiān)督和接受監(jiān)督較低。
有報道指出,衛(wèi)生行業(yè)管理與監(jiān)督不到位是導(dǎo)致醫(yī)生職業(yè)道德滑坡的重要原因[1]。因此,加強(qiáng)村醫(yī)協(xié)會行業(yè)自治十分重要,是提高廣大村醫(yī)工作能力、服務(wù)態(tài)度、職業(yè)道德水平的有效手段和重要力量,是增強(qiáng)村醫(yī)職業(yè)責(zé)任和對村民負(fù)責(zé)的有力保證。本次調(diào)查得出鄉(xiāng)村醫(yī)生對村醫(yī)協(xié)會了解較少,參加率較低,村醫(yī)協(xié)會沒有有效組織村醫(yī)開展行業(yè)自治,村醫(yī)對自治態(tài)度認(rèn)知也較低,相互評議和監(jiān)督缺失,僅7.8%的村醫(yī)經(jīng)常得到同行評議,31.1%的村醫(yī)常得到同行監(jiān)督。分析原因如下。
第一,村醫(yī)協(xié)會建設(shè)缺乏,未能發(fā)揮協(xié)會功能。村醫(yī)協(xié)會是對村醫(yī)進(jìn)行管理、約束、服務(wù)、協(xié)助的行業(yè)組織,在行業(yè)自治中具有主導(dǎo)作用,是行業(yè)自治真正開展的有效保障。協(xié)會對行業(yè)內(nèi)的村醫(yī)以及衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步規(guī)范,提高行業(yè)自律意識,構(gòu)建行業(yè)自律機(jī)制,開展行業(yè)自律行動,并促進(jìn)相互協(xié)助。本調(diào)查顯示,參加村醫(yī)協(xié)會的村醫(yī)僅占23.9%,有72.3%的村醫(yī)不了解或沒有聽說過村醫(yī)協(xié)會,有39.0%的村醫(yī)未得到村醫(yī)協(xié)會指導(dǎo),僅42.2%的村醫(yī)認(rèn)為村醫(yī)協(xié)會指導(dǎo)工作效果好;互助情況調(diào)查顯示,村醫(yī)樂于尋求幫助,有相互協(xié)助的意愿;因此應(yīng)積極建設(shè)和發(fā)展村醫(yī)協(xié)會,有序引導(dǎo)村醫(yī)入會,推動行業(yè)自治和行業(yè)協(xié)助。
第二,村醫(yī)對于監(jiān)督主體認(rèn)知存在偏差。行業(yè)自治中同行監(jiān)督是在日常工作中隨時進(jìn)行的,滲透于工作中的每個細(xì)節(jié),有利于規(guī)范開展工作,及時避免可能出現(xiàn)的疏漏和錯誤,鄉(xiāng)村醫(yī)院由于特殊的地理位置,較缺乏上級部門的管理,更得不到衛(wèi)生行政部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等的評議和監(jiān)督,因此同行監(jiān)督應(yīng)該是村醫(yī)作為監(jiān)督主體執(zhí)行監(jiān)督。本調(diào)查顯示,92.4%的村醫(yī)認(rèn)為監(jiān)督應(yīng)由上級行政或衛(wèi)生單位來執(zhí)行,僅3.0%的村醫(yī)認(rèn)為應(yīng)由村醫(yī)來監(jiān)督工作。
第三,行業(yè)自治未能真正發(fā)揮作用。村醫(yī)行業(yè)自治的相互評議和監(jiān)督開展較少,接受評議和監(jiān)督不普遍,僅有7.8%和31.1%的村醫(yī)表示經(jīng)常受到評議和監(jiān)督,36.7%和37.5%從未得到評議和監(jiān)督,當(dāng)發(fā)現(xiàn)村醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故或不能勝任工作時,有43.0%的村醫(yī)說不清或不同意向管理部門匯報;調(diào)查還顯示,有38.3%的村醫(yī)認(rèn)為其他醫(yī)生監(jiān)督自己的工作效果一般或不好??梢姡袠I(yè)自治未能全面開展和充分發(fā)揮作用,因此村醫(yī)也未充分感受到行業(yè)自治帶來的效果。
綜上,村醫(yī)行業(yè)自治開展還有待發(fā)展和提高,應(yīng)積極做好村醫(yī)協(xié)會的建設(shè)和發(fā)展,鼓勵督促村醫(yī)加入?yún)f(xié)會,重視新入職村醫(yī),通過村醫(yī)協(xié)會這個平臺,提高村醫(yī)對行業(yè)自治的認(rèn)知,引導(dǎo)和督促村醫(yī)開展評議和監(jiān)督,實現(xiàn)村醫(yī)行業(yè)自治,在村醫(yī)協(xié)會的組織下促進(jìn)村醫(yī)間相互協(xié)助,增進(jìn)村醫(yī)間的信息交流與互助,增進(jìn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險決策的民主性和科學(xué)性[2],促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的繁榮和發(fā)展,為村醫(yī)行業(yè)健康發(fā)展提供持續(xù)保障。
第一,明確村醫(yī)協(xié)會的宗旨、地位和職能。村醫(yī)協(xié)會的建立能有效引導(dǎo)和促進(jìn)村醫(yī)間相互交流與協(xié)助,開展相互評價與監(jiān)督并實施行業(yè)懲戒;通過交流與協(xié)助滿足會員對醫(yī)學(xué)知識和信息的需求,保證個人和團(tuán)隊的服務(wù)水平不斷優(yōu)化,提高服務(wù)村民的質(zhì)量和水平;通過懲戒,能樹立起協(xié)會的權(quán)威,懲戒處分權(quán)[3-4]是協(xié)會規(guī)范制定權(quán)的必然要求,也是行業(yè)規(guī)范順利實施的制度保證[5]。對違規(guī)者的懲戒可維護(hù)會員的集體利益,保障會員的合法權(quán)益,增強(qiáng)村醫(yī)協(xié)會的凝聚力和影響力,提高協(xié)會在村醫(yī)中的地位,更是對會員實施監(jiān)督的體現(xiàn)。
第二,加強(qiáng)村醫(yī)協(xié)會建設(shè),實現(xiàn)村醫(yī)行業(yè)自治。村醫(yī)協(xié)會的一個重要任務(wù)和功能是開展高質(zhì)量的學(xué)術(shù)活動,通過學(xué)術(shù)活動起到對協(xié)會的宣傳作用,提高協(xié)會的知曉率、入會率和權(quán)威性,促進(jìn)村醫(yī)特別是剛?cè)肼毚遽t(yī)的入會,培養(yǎng)村醫(yī)的責(zé)任意識和監(jiān)督意識,明確村醫(yī)的行業(yè)監(jiān)督主體地位,調(diào)動村醫(yī)開展行業(yè)自治的積極性和主動性;通過村醫(yī)協(xié)會建立起村醫(yī)間相互協(xié)助、交流、評議、監(jiān)督的橋梁,引導(dǎo)村醫(yī)自覺開展行業(yè)自治。
第三,建立完善的考核評估制度和方法??己嗽u估的目標(biāo)是促進(jìn)村醫(yī)職業(yè)技術(shù)水平的不斷提高,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》中指出,要規(guī)范開展鄉(xiāng)村醫(yī)生考核,并把考核結(jié)果作為鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊和財政補(bǔ)助的主要依據(jù)。只有科學(xué)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)才能調(diào)動村醫(yī)的工作積極性,對村醫(yī)工作產(chǎn)生積極有效的引導(dǎo)作用,村醫(yī)協(xié)會能真正發(fā)揮評議和監(jiān)督效果,實現(xiàn)行業(yè)自治。