米術(shù)斌 王 芳 王經(jīng)緯 馬 超 梁 莉

行業(yè)自治，也稱行業(yè)自律，是指國家或地方政府授權(quán)，由執(zhí)業(yè)人員民主選舉產(chǎn)生協(xié)會組織，制定相關(guān)行業(yè)行為規(guī)范，對行業(yè)進行自我管理、約束、監(jiān)督和服務(wù)的制度。行業(yè)自治內(nèi)容包括行業(yè)專業(yè)教育、培訓和互助，管理不合格和不道德的行為，開展同行評議和監(jiān)督。2015年4月26日，中國醫(yī)師協(xié)會鄉(xiāng)村醫(yī)生分會(以下簡稱“村醫(yī)協(xié)會”)在北京成立，村醫(yī)協(xié)會旨在推動鄉(xiāng)村醫(yī)生(以下簡稱“村醫(yī)”)隊伍的發(fā)展，加強村醫(yī)的教育、培訓、互助及考核等工作，對村醫(yī)開展評議和監(jiān)督。為了解河北省村醫(yī)協(xié)會組織下村醫(yī)開展行業(yè)自治情況，現(xiàn)對河北省村醫(yī)協(xié)會及行業(yè)評議、監(jiān)督情況進行調(diào)查，促進河北省村醫(yī)行業(yè)健康發(fā)展。

1 對象和方法

1.1 對象

采用分層抽樣，每階段用抽簽的方法隨機抽取較小的單元，在河北省11個地級市中抽取5個市(石家莊、廊坊、秦皇島、衡水、承德)，每個市抽取2個縣共抽取10個縣，每個縣抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共抽取20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，選取在編的共800名村醫(yī)進行問卷調(diào)查，回收有效問卷共733份，回收有效率為91.6%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

調(diào)查問卷自行設(shè)計，通過專家咨詢，經(jīng)預調(diào)查檢驗問卷的可操作性和科學性，并進行了效度和信度檢驗，問卷內(nèi)容效度為0.96，信度Cronbach's ɑ系數(shù)為0.86，信效度均較好。被調(diào)查村醫(yī)集中在會議室，由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員發(fā)放問卷進行調(diào)查，現(xiàn)場回收問卷。內(nèi)容包括村醫(yī)基本情況，村醫(yī)協(xié)會情況，行業(yè)互助、行業(yè)自治等情況。

1.2.2 質(zhì)量控制

本調(diào)查在河北省衛(wèi)計委、各市衛(wèi)計委組織下完成，調(diào)查員統(tǒng)一培訓，采取集中式現(xiàn)場調(diào)查，并統(tǒng)一核查及時查漏補缺，調(diào)查結(jié)束由2名錄入員進行錄入并核對，保證數(shù)據(jù)準確性。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0錄入建庫并進行分析處理。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述，是否愿意參加村醫(yī)協(xié)會進行多元Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 村醫(yī)基本情況

共調(diào)查村醫(yī)733人，男性522人，女性211人；年齡以40歲～60歲為主，共343人，占46.8%；學歷以中專為主，共429人，占58.5%。見表1。

表1村醫(yī)基本情況

項目人數(shù)比例(%)性別 男52271.2 女21128.8年齡(歲) 20～23231.7 40～34346.8 60～15821.5學歷 高中及以下729.8 中專42958.5 大專21929.9 大學本科131.8工作年限(年) 10年以下7510.2 10～22731.0 20～16021.8 30～13017.7 40～14119.3地區(qū) 山區(qū)32944.9 平原31543.0 沿海8912.1執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師證 無43959.9 有29440.1

2.2 村醫(yī)協(xié)會情況調(diào)查

2.2.1 村醫(yī)協(xié)會認知調(diào)查

村醫(yī)協(xié)會了解情況調(diào)查顯示，村醫(yī)對村醫(yī)協(xié)會了解較少，僅有27.7%了解；村醫(yī)協(xié)會指導工作調(diào)查顯示效果一般，僅42.2%表示效果好，有39.0%的村醫(yī)表示未得到過指導，見表2。

表2村醫(yī)對有關(guān)協(xié)會(醫(yī)學會)了解情況

項目人數(shù)比例(%)您了解村醫(yī)協(xié)會嗎 了解20327.7 不了解30341.3 沒聽說過22731.0您認為協(xié)會(村醫(yī)學會)指導您工作的效果怎樣 效果好30942.2 效果一般11916.2 效果不好192.6 從未得到過指導28639.0

2.2.2 參加村醫(yī)協(xié)會及影響因素調(diào)查

調(diào)查顯示，有175人(占23.9%)參加了村醫(yī)協(xié)會組織，558人(占76.1%)未參加協(xié)會組織。對是否愿意參加村醫(yī)協(xié)會以及村醫(yī)的基本特征：年齡、學歷、每周工作天數(shù)、每天工作時長等因素進行Logistic回歸分析，模型χ2檢驗有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明此模型擬合優(yōu)度較好。得出年齡、學歷、每周工作天數(shù)、每天工作時長、負責村民人數(shù)是村醫(yī)參加行業(yè)組織的影響因素。其中，年齡越大、每周工作天數(shù)越多、負責村民越多的村醫(yī)更愿意參加行業(yè)組織醫(yī)學會，學歷高、每天工作時間長的村醫(yī)不愿意參加行業(yè)組織醫(yī)學會。見表3。

村醫(yī)協(xié)會調(diào)查結(jié)果表明，村醫(yī)參加村醫(yī)協(xié)會較少，不了解協(xié)會，協(xié)會指導工作效果也不高。

2.3 村醫(yī)協(xié)會協(xié)助情況

2.3.1 互助情況調(diào)查

村醫(yī)間互助調(diào)查顯示共有95.5%的村醫(yī)同意村醫(yī)間應該互助，共有92.2%的村醫(yī)認為遇到專業(yè)問題能及時得到幫助，可見村醫(yī)對互助較贊同。見表4。

2.3.2 專業(yè)知識咨詢調(diào)查

村醫(yī)遇到不懂的專業(yè)知識進行咨詢調(diào)查(多選)，顯示有38.2%的村醫(yī)表示會向其他村醫(yī)咨詢，有67.3%的村醫(yī)表示會向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院醫(yī)生咨詢，有54.3%的村醫(yī)表示會向關(guān)系好的醫(yī)生朋友咨詢，有41.2%的村醫(yī)表示會向培訓機構(gòu)老師咨詢，有3.4%的村醫(yī)表示誰也不問，見表5。

協(xié)助情況調(diào)查表明，村醫(yī)遇到問題樂于尋求幫助，較同意村醫(yī)間互助幫助解決專業(yè)問題。

2.4 村醫(yī)協(xié)會自治的認知和態(tài)度

同行之間評議和監(jiān)督重要性的調(diào)查顯示，有56.6%的村醫(yī)認為同行評議重要，79.7%的村醫(yī)表示同行監(jiān)督重要，可見村醫(yī)對同行評議和監(jiān)督重要性的認知不高。見表6。

村醫(yī)定期接受專業(yè)技術(shù)考核評估調(diào)查顯示，共92.9%的村醫(yī)表示同意，可見村醫(yī)對技術(shù)考核較認可；發(fā)現(xiàn)其他村醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故或不能勝任工作向管理部門匯報的調(diào)查顯示，9.8%的村醫(yī)表示非常同意，47.2%的村醫(yī)表示同意，28.6%的村醫(yī)表示說不清，14.4%的村醫(yī)不同意?？梢?，村醫(yī)對同行工作監(jiān)督和醫(yī)療事故上報認可度不高，缺乏主見。見表7。

表3村醫(yī)協(xié)會Logistic回歸分析

變量βSbWaldχ2P值OR值OR值95%CI年齡(歲)0.4560.09523.1330.0001.5781.31～1.90學歷-0.2930.1146.5850.0100.7460.60～0.93每周工作天數(shù)(天)0.3160.1623.7920.0521.3721.00～1.89每天工作時長(時)-0.3440.1287.1830.0070.7090.55～0.91負責村民人數(shù)0.1500.0665.2570.0221.1621.02～1.32常量-2.1710.7139.2750.0020.114

注：負二倍對數(shù)似然值為768.26；模型χ2檢驗值為37.50；卡克斯-史奈爾決定系數(shù)為0.050

表4村醫(yī)互助情況調(diào)查

行業(yè)態(tài)度非常同意人數(shù)百分比(%)同意人數(shù)百分比(%)說不清人數(shù)百分比(%)不同意人數(shù)百分比(%)非常不同意人數(shù)百分比(%)村醫(yī)間互助24333.245762.3263.571.000.0村醫(yī)遇到專業(yè)問題能及時得到幫助23832.443859.8192.6273.7111.5

表5村醫(yī)知識咨詢情況

遇到專業(yè)不懂知識您會問誰(多選)其他村醫(yī)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院醫(yī)生關(guān)系好的醫(yī)生朋友培訓機構(gòu)的老師誰也不問沒有必要誰也不問沒有人能幫助你人數(shù)2804933983021015百分比(%)38.267.354.341.21.42.0

表6村醫(yī)對評議和監(jiān)督的認知

同行評議監(jiān)督態(tài)度重要人數(shù)百分比(%)一般人數(shù)百分比(%)不重要人數(shù)百分比(%)無法評價人數(shù)百分比(%)您認為同行之間評議重要嗎41556.615921.7598.110013.6你認為對村醫(yī)的工作進行監(jiān)督重要嗎58479.78411.5314.2344.6

表7村醫(yī)對技術(shù)考核及行業(yè)監(jiān)督的態(tài)度

行業(yè)態(tài)度非常同意人數(shù)百分比(%)同意人數(shù)百分比(%)說不清人數(shù)百分比(%)不同意人數(shù)百分比(%)非常不同意人數(shù)百分比(%)村醫(yī)定期接受專業(yè)技術(shù)考核評估25234.442958.5152.0273.7101.4發(fā)現(xiàn)其他村醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故或不能勝任工作向管理部門匯報729.834647.221028.69513.0101.4

由誰來監(jiān)督村醫(yī)工作最有效調(diào)查顯示，大多村醫(yī)認為由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或衛(wèi)生行政部門來監(jiān)督工作，僅3.0%認為由同行村醫(yī)來監(jiān)督工作。見表8。

表8村醫(yī)對監(jiān)督主體的認知

您認為由誰來監(jiān)督村醫(yī)工作最有效衛(wèi)生行政部門鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院其他村醫(yī)媒體其他人數(shù)19947822826百分比(%)27.265.23.01.13.5

上述調(diào)查表明，村醫(yī)對村醫(yī)協(xié)會自治的認可度不高，對同行評議和監(jiān)督重要性認識不高，對自治的認知存在偏差，大多認為上一級是監(jiān)督主體，村醫(yī)自己不是監(jiān)督者。

2.5 村醫(yī)協(xié)會自治開展情況及評價

同行評議開展情況調(diào)查顯示，共63.3%的村醫(yī)表示接受過評議，有36.7%的村醫(yī)表示從未受到評議或不清楚；同行監(jiān)督調(diào)查顯示，共62.5%的村醫(yī)表示接受過同行監(jiān)督，有37.5%的村醫(yī)表示從未接受過監(jiān)督或不清楚，可見評議和監(jiān)督開展較少。見表9。

是否愿意接受行業(yè)監(jiān)督的調(diào)查顯示，有558人(占76.1%)表示喜歡或愿意接受別人監(jiān)督，175人(占23.9%)不喜歡別人監(jiān)督。對其他村醫(yī)監(jiān)督自己工作效果的調(diào)查顯示，共61.7%的村醫(yī)評價較好，38.3%的村醫(yī)表示一般或不好。見表10。

表9同行評價和工作監(jiān)督在村醫(yī)中開展情況

同行評議監(jiān)督情況經(jīng)常人數(shù)百分比(%)有時人數(shù)百分比(%)偶爾人數(shù)百分比(%)從未人數(shù)百分比(%)不清楚人數(shù)百分比(%)您接受過其他醫(yī)生的評議嗎577.825634.915120.615521.111415.6您的工作有沒有得到其他醫(yī)生的監(jiān)督22831.115421.07610.48511.619025.9

表10村醫(yī)對工作監(jiān)督的評價

您認為其他醫(yī)生監(jiān)督您的工作效果好嗎非常好比較好效果一般比較不好非常不好人數(shù)1263262142344百分比(%)17.244.529.23.16.0

為了了解村醫(yī)在自治實踐中履行情況，問卷中設(shè)置了場景案例：如果您發(fā)現(xiàn)某村醫(yī)在向病人推銷某種治療高血壓的藥，而據(jù)您了解，這種藥不僅貴而且效果不好，通常情況下您會怎么做？調(diào)查顯示，共91.0%的村醫(yī)表示會采取不同措施進行制止，僅9.0%的村醫(yī)表示不會去管。見表11。

表11村醫(yī)的監(jiān)督意識調(diào)查

您發(fā)現(xiàn)某村醫(yī)向病人或村民推銷價格貴且效果不好的高血壓藥時及時和這名村醫(yī)溝通,請他停止這么做,如果不聽就由他去及時和這名村醫(yī)溝通,請他停止這么做,如果不聽就向有關(guān)部門反映直接到相關(guān)部門反映告訴村民不要聽該村醫(yī)的不管他,隨他去人數(shù)1772984914366百分比(%)24.140.76.719.59.0

上述自治開展情況及評價調(diào)查表明，村醫(yī)對評議和監(jiān)督效果有一定認可；場景案例調(diào)查表明，村醫(yī)對行業(yè)中不良行為具有監(jiān)督意識，但實際開展監(jiān)督和接受監(jiān)督較低。

3 討論

有報道指出，衛(wèi)生行業(yè)管理與監(jiān)督不到位是導致醫(yī)生職業(yè)道德滑坡的重要原因[1]。因此，加強村醫(yī)協(xié)會行業(yè)自治十分重要，是提高廣大村醫(yī)工作能力、服務(wù)態(tài)度、職業(yè)道德水平的有效手段和重要力量，是增強村醫(yī)職業(yè)責任和對村民負責的有力保證。本次調(diào)查得出鄉(xiāng)村醫(yī)生對村醫(yī)協(xié)會了解較少，參加率較低，村醫(yī)協(xié)會沒有有效組織村醫(yī)開展行業(yè)自治，村醫(yī)對自治態(tài)度認知也較低，相互評議和監(jiān)督缺失，僅7.8%的村醫(yī)經(jīng)常得到同行評議，31.1%的村醫(yī)常得到同行監(jiān)督。分析原因如下。

第一，村醫(yī)協(xié)會建設(shè)缺乏，未能發(fā)揮協(xié)會功能。村醫(yī)協(xié)會是對村醫(yī)進行管理、約束、服務(wù)、協(xié)助的行業(yè)組織，在行業(yè)自治中具有主導作用，是行業(yè)自治真正開展的有效保障。協(xié)會對行業(yè)內(nèi)的村醫(yī)以及衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行同步規(guī)范，提高行業(yè)自律意識，構(gòu)建行業(yè)自律機制，開展行業(yè)自律行動，并促進相互協(xié)助。本調(diào)查顯示，參加村醫(yī)協(xié)會的村醫(yī)僅占23.9%，有72.3%的村醫(yī)不了解或沒有聽說過村醫(yī)協(xié)會，有39.0%的村醫(yī)未得到村醫(yī)協(xié)會指導，僅42.2%的村醫(yī)認為村醫(yī)協(xié)會指導工作效果好；互助情況調(diào)查顯示，村醫(yī)樂于尋求幫助，有相互協(xié)助的意愿；因此應積極建設(shè)和發(fā)展村醫(yī)協(xié)會，有序引導村醫(yī)入會，推動行業(yè)自治和行業(yè)協(xié)助。

第二，村醫(yī)對于監(jiān)督主體認知存在偏差。行業(yè)自治中同行監(jiān)督是在日常工作中隨時進行的，滲透于工作中的每個細節(jié)，有利于規(guī)范開展工作，及時避免可能出現(xiàn)的疏漏和錯誤，鄉(xiāng)村醫(yī)院由于特殊的地理位置，較缺乏上級部門的管理，更得不到衛(wèi)生行政部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等的評議和監(jiān)督，因此同行監(jiān)督應該是村醫(yī)作為監(jiān)督主體執(zhí)行監(jiān)督。本調(diào)查顯示，92.4%的村醫(yī)認為監(jiān)督應由上級行政或衛(wèi)生單位來執(zhí)行，僅3.0%的村醫(yī)認為應由村醫(yī)來監(jiān)督工作。

第三，行業(yè)自治未能真正發(fā)揮作用。村醫(yī)行業(yè)自治的相互評議和監(jiān)督開展較少，接受評議和監(jiān)督不普遍，僅有7.8%和31.1%的村醫(yī)表示經(jīng)常受到評議和監(jiān)督，36.7%和37.5%從未得到評議和監(jiān)督，當發(fā)現(xiàn)村醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故或不能勝任工作時，有43.0%的村醫(yī)說不清或不同意向管理部門匯報；調(diào)查還顯示，有38.3%的村醫(yī)認為其他醫(yī)生監(jiān)督自己的工作效果一般或不好?？梢姡袠I(yè)自治未能全面開展和充分發(fā)揮作用，因此村醫(yī)也未充分感受到行業(yè)自治帶來的效果。

綜上，村醫(yī)行業(yè)自治開展還有待發(fā)展和提高，應積極做好村醫(yī)協(xié)會的建設(shè)和發(fā)展，鼓勵督促村醫(yī)加入?yún)f(xié)會，重視新入職村醫(yī)，通過村醫(yī)協(xié)會這個平臺，提高村醫(yī)對行業(yè)自治的認知，引導和督促村醫(yī)開展評議和監(jiān)督，實現(xiàn)村醫(yī)行業(yè)自治，在村醫(yī)協(xié)會的組織下促進村醫(yī)間相互協(xié)助，增進村醫(yī)間的信息交流與互助，增進醫(yī)療技術(shù)風險決策的民主性和科學性[2]，促進鄉(xiāng)村醫(yī)學科學技術(shù)的繁榮和發(fā)展，為村醫(yī)行業(yè)健康發(fā)展提供持續(xù)保障。

4 建議

第一，明確村醫(yī)協(xié)會的宗旨、地位和職能。村醫(yī)協(xié)會的建立能有效引導和促進村醫(yī)間相互交流與協(xié)助，開展相互評價與監(jiān)督并實施行業(yè)懲戒；通過交流與協(xié)助滿足會員對醫(yī)學知識和信息的需求，保證個人和團隊的服務(wù)水平不斷優(yōu)化，提高服務(wù)村民的質(zhì)量和水平；通過懲戒，能樹立起協(xié)會的權(quán)威，懲戒處分權(quán)[3-4]是協(xié)會規(guī)范制定權(quán)的必然要求，也是行業(yè)規(guī)范順利實施的制度保證[5]。對違規(guī)者的懲戒可維護會員的集體利益，保障會員的合法權(quán)益，增強村醫(yī)協(xié)會的凝聚力和影響力，提高協(xié)會在村醫(yī)中的地位，更是對會員實施監(jiān)督的體現(xiàn)。

第二，加強村醫(yī)協(xié)會建設(shè)，實現(xiàn)村醫(yī)行業(yè)自治。村醫(yī)協(xié)會的一個重要任務(wù)和功能是開展高質(zhì)量的學術(shù)活動，通過學術(shù)活動起到對協(xié)會的宣傳作用，提高協(xié)會的知曉率、入會率和權(quán)威性，促進村醫(yī)特別是剛?cè)肼毚遽t(yī)的入會，培養(yǎng)村醫(yī)的責任意識和監(jiān)督意識，明確村醫(yī)的行業(yè)監(jiān)督主體地位，調(diào)動村醫(yī)開展行業(yè)自治的積極性和主動性；通過村醫(yī)協(xié)會建立起村醫(yī)間相互協(xié)助、交流、評議、監(jiān)督的橋梁，引導村醫(yī)自覺開展行業(yè)自治。

第三，建立完善的考核評估制度和方法?？己嗽u估的目標是促進村醫(yī)職業(yè)技術(shù)水平的不斷提高，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》中指出，要規(guī)范開展鄉(xiāng)村醫(yī)生考核，并把考核結(jié)果作為鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊和財政補助的主要依據(jù)。只有科學規(guī)范的標準才能調(diào)動村醫(yī)的工作積極性，對村醫(yī)工作產(chǎn)生積極有效的引導作用，村醫(yī)協(xié)會能真正發(fā)揮評議和監(jiān)督效果，實現(xiàn)行業(yè)自治。