劉東波 周佳麗 李 堅 伍睿宇

(1. 湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)園藝園林學(xué)院，湖南 長沙 410128；2. 國家中醫(yī)藥管理局亞健康干預(yù)技術(shù)實(shí)驗室，湖南 長沙 410128；3. 湖南省作物種質(zhì)創(chuàng)新與資源利用重點(diǎn)實(shí)驗室，湖南 長沙 410128；4. 湖南省植物功能成分利用協(xié)同創(chuàng)新中心，湖南 長沙 410128)

糖尿病是一種全球性的，以持續(xù)高血糖癥為特征的代謝紊亂疾病[1]。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IFD)報道，2017年全世界糖尿病的患病人群已經(jīng)達(dá)到4.249億人，預(yù)計2045年糖尿病的患病人群將達(dá)到6.286億人，其中中國糖尿病患病人數(shù)為1.143 9億，約占全世界糖尿病患病人群的27%。與之對應(yīng)，全球每年的糖尿病費(fèi)用都在節(jié)節(jié)攀升，2017年已高達(dá)7 270億美元(20～79歲)，其中中國總支出費(fèi)用已達(dá)到1 100億美元。低收入和中等收入國家2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)流行的迅速變化與向城市化的急劇過渡有關(guān)；不健康的現(xiàn)代飲食和低活動模式被視為主要驅(qū)動因素[2]。

目前糖尿病治療主要包括藥物療法、飲食療法、運(yùn)動療法、認(rèn)知干預(yù)等[3]。飲食治療糖尿病的第一階段是基本理論知識教育階段，第二階段是個性化飲食療法指導(dǎo)實(shí)踐階段[4]。研究[5]表明，適當(dāng)?shù)纳罘绞胶惋嬍掣淖儗μ悄虿〉念A(yù)防和治療有顯著效果。美國國家醫(yī)學(xué)研究院[6]將營養(yǎng)療法定義為通過改變營養(yǎng)狀況或攝食量來改善健康狀況或治療疾病。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法(Medical Nutrition Therapy，MNT)是糖尿病管理的一個重要組成部分，是一種基于證據(jù)的由專業(yè)人員提供營養(yǎng)咨詢護(hù)理過程的實(shí)際應(yīng)用[7-9]。MNT的基本組成部分包括評估與營養(yǎng)診斷、干預(yù)措施(例如教育和咨詢)、持續(xù)跟蹤監(jiān)測以支持長期生活方式的改變，以及結(jié)果評估與干預(yù)措施修改[7-8]，并由專業(yè)人員設(shè)計飲食計劃和進(jìn)行定期監(jiān)測[10]。

研究[7]報道，通過3～6個月的MNT干預(yù)，1型糖尿病患者(Type 1 Diabetes Mellitus，T1DM)和T2DM的糖化血紅蛋白(Hemoglobin，A1C)絕對值分別下降了1.9%和2.0%。MNT導(dǎo)致 A1C減少的效果可能類似或大于現(xiàn)有治療T2DM的臨床藥物，且MNT的持續(xù)性干預(yù)有助于維持血糖的改善[7]。本文主要根據(jù)2019年發(fā)表在《Diabetes Care》雜志上《旨在提供有關(guān)成人糖尿病或糖尿病前期個性化營養(yǎng)治療循證指導(dǎo)的共識報告》的主要內(nèi)容及其他科學(xué)期刊的相關(guān)報道，總結(jié)了MNT在糖尿病治療中的研究與應(yīng)用進(jìn)展。

1 MNT的目標(biāo)及療效觀察指標(biāo)的一致性建議[10]

1.1 MNT的目標(biāo)

(1) 促進(jìn)和支持健康的飲食模式，在適當(dāng)份量內(nèi)強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)密度高的食品，以改善整體健康，特別是：

① 改善A1C、血壓和膽固醇水平(針對基于年齡、糖尿病持續(xù)時間、健康歷史和其它現(xiàn)有健康狀況的個體)；

② 實(shí)現(xiàn)并保持體重目標(biāo)；

③ 預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥。

(2) 根據(jù)文化背景、知識結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣和自我控制能力來實(shí)現(xiàn)個性化營養(yǎng)需求。

(3) 強(qiáng)調(diào)食物選擇的人性化，科學(xué)限制食物的選擇。

(4) 提供糖尿病患者日常膳食規(guī)劃的實(shí)用工具。

1.2 觀察指標(biāo)的一致性建議

(1) 建議患有T1DM和T2DM的成年人在整個生命周期和健康狀況改變的時候，接受以糖尿病為重點(diǎn)的個體化MNT治療，以達(dá)到治療目標(biāo)。在持續(xù)干預(yù)的基礎(chǔ)上，調(diào)整MNT計劃與總體管理方案，包括藥物的使用及體育活動等。

(2) 制定國家標(biāo)準(zhǔn)，向患有糖尿病的成年人提供全面的糖尿病自我管理教育和支持服務(wù)(Diabetes Self-management Education and Support，DSMES)。

(3) 由具有糖尿病護(hù)理知識和經(jīng)驗的專業(yè)人士提供糖尿病MNT服務(wù)。

(4) 向糖尿病前期患者和超重/肥胖者推薦強(qiáng)化生活方式干預(yù)方案，包括設(shè)定個性化目標(biāo)，如糖尿病預(yù)防計劃(Diabetes prevention program，DPP)或個體化MNT。

(5) 糖尿病MNT是一種包括醫(yī)療保險在內(nèi)的福利，費(fèi)用應(yīng)由保險和其他支付方返還。

(6) DPP模式的密集生活方式干預(yù)和針對糖尿病前期患者的個體化MNT應(yīng)由第三方支付覆蓋。

2 MNT對糖尿病患者營養(yǎng)素攝入的一致性建議

2.1 關(guān)于宏量營養(yǎng)素攝入的一致性建議

(1) 有證據(jù)[10]表明，目前所有有患糖尿病風(fēng)險的人或糖尿病患者所攝取食物中的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的供能比例不理想。因此，宏量營養(yǎng)素的分配應(yīng)基于對當(dāng)前飲食模式、偏好和代謝目標(biāo)的個性化評估。

(2) 在為糖尿病患者提供咨詢時，實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)的一個關(guān)鍵策略應(yīng)該包括評估當(dāng)前的飲食攝入量，進(jìn)而對碳水化合物攝入量進(jìn)行個性化指導(dǎo)，以優(yōu)化食物選擇和膳食時間，并提供藥物治療和運(yùn)動的建議[10]。

(3) 鼓勵有患糖尿病風(fēng)險的人或糖尿病患者膳食纖維的攝入量至少達(dá)到推薦攝入量；增加膳食纖維攝入量，有助于適度降低A1C。膳食纖維最好是通過天然食物(蔬菜、豆類、水果和全麥)或膳食補(bǔ)充劑獲取[10]。

2.2 糖尿病患者的營養(yǎng)素需求

盡管許多研究試圖為糖尿病患者的飲食計劃確定最佳的營養(yǎng)素組合，但一項系統(tǒng)的審查[10]發(fā)現(xiàn)，沒有理想的組合具有廣泛適用性，而且應(yīng)將微量營養(yǎng)素的比例個性化。據(jù)觀察，糖尿病患者平均攝入的營養(yǎng)素比例與一般公眾大致相同：45%的卡路里來自碳水化合物；36.40%的卡路里來自脂肪，其余的(16%～18%)來自蛋白質(zhì)[11-13]。不管是什么營養(yǎng)成分的組合，應(yīng)通過控制攝入適當(dāng)?shù)目偰芰恳赃_(dá)到體重管理的目標(biāo)。此外，宏量營養(yǎng)素組合物的個體化將取決于個人的狀況，包括代謝目標(biāo)(血糖、血脂等)、體力活動、食物偏好和可用性。

碳水化合物是一種很容易利用的能量來源，也是飲食影響餐后血糖主要因素[14-15]。含有碳水化合物的食物對血糖應(yīng)答有較大的影響，其中碳水化合物含有不同比例的糖、淀粉和纖維素。一些碳水化合物導(dǎo)致血糖濃度的持續(xù)上升和緩慢下降，而另一些則導(dǎo)致快速上升，然后是快速下降[16]。高品質(zhì)碳水化合物食物應(yīng)該是富含膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)，而添加的糖、脂肪含量較低，同時鈉應(yīng)作為包括最佳營養(yǎng)所需的所有成分的個體化飲食計劃的一部分[10]。

經(jīng)常攝入足夠的膳食纖維會降低糖尿病患者的全因死亡率[17-18]。因此，糖尿病患者至少應(yīng)達(dá)到DGA建議的膳食纖維攝入量(每4 186 kJ至少14 g纖維)，至少一半來源于全谷物[13]。膳食纖維的其他來源包括非淀粉蔬菜、鱷梨、水果和漿果，以及豆類、豌豆和扁豆。一些研究[19-20]表明，當(dāng)膳食纖維每天攝入量超過50 g時，A1C略有減少(0.2%～0.3%)。然而，如此高的纖維攝入量可能會導(dǎo)致腸胃脹氣、腹脹和腹瀉。與膳食補(bǔ)充劑相比，天然富含膳食纖維的食物同時含有微量營養(yǎng)素和植物活性成分，因此推薦通過天然富含膳食纖維的食物達(dá)到建議的纖維攝入量[21]。

目前關(guān)于蛋白質(zhì)攝入對糖尿病患者或沒有腎臟疾病的糖尿病前期患者影響的研究有限，現(xiàn)有研究[22-25]發(fā)現(xiàn)，攝入不同量蛋白質(zhì)未影響到糖尿病患者的相關(guān)生理指標(biāo)。然而一項為期12周的研究[26]比較了糖尿病患者攝入不同供能比蛋白質(zhì)對其生理指標(biāo)的影響，結(jié)果表明蛋白質(zhì)供能比為30%的組別改善了體重、空腹血糖和胰島素用量。2013年對為期4～24周的研究進(jìn)行的Meta分析表明，25%～32%供能比的高蛋白飲食計劃與15%～20%供能比飲食計劃相比，體重減輕2 kg，A1C改善0.5%，但在空腹血糖、血脂或血壓方面無明顯改善[27]。

美國國家醫(yī)學(xué)研究院[15]規(guī)定所有成年人的總脂肪的供能比為20%～35%。然而，與低脂飲食相比，以高脂肪替代某些碳水化合物的飲食模式在血糖和某些腦血管疾病(Cerebrovascular Disease，CVD)危險因素(如血清高密度脂蛋白膽固醇[HDL-c]和甘油三酯)方面有更大的改善。如果超過脂肪總量，飲食計劃中脂肪的種類或質(zhì)量可能會導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生[28]。含有合成反式脂肪酸來源的食物應(yīng)盡量減少[14]。但是反芻動物反式脂肪酸在肉類和奶制品中自然存在，含量較低，不需要刻意避免[29]。

人體會產(chǎn)生足夠的膽固醇來發(fā)揮生理和結(jié)構(gòu)功能，因此人們不需要通過食物來獲取膽固醇。盡管DGA的結(jié)論是，現(xiàn)有的證據(jù)并不支持限制普通人群膽固醇的攝入，但對于其他人群，如糖尿病患者，膽固醇攝入量的確切建議還不清楚[14]。雖然膽固醇攝入量與血清膽固醇水平相關(guān)，但與心血管疾病發(fā)生無關(guān)[30-31]。需要對糖尿病患者飲食膽固醇、血液膽固醇和心血管疾病之間的關(guān)系進(jìn)行更多的研究。

根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)素補(bǔ)充劑使用科學(xué)共識工作組2018年發(fā)布的營養(yǎng)素補(bǔ)充劑使用科學(xué)共識[32]：VD補(bǔ)充(1 000～2 000 IU/d，25～50 μg/d)很可能有助于糖尿病患者的血糖控制和/或改善胰島素抵抗及胰島功能。VC補(bǔ)充(200～1 000 mg/d)很可能輔助降低2型糖尿病患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平，輔助改善糖尿病患者血管內(nèi)皮功能)。鋅補(bǔ)充(9～266 mg/d)很可能降低糖尿病患者的血糖和糖化血紅蛋白水平，改善血脂異常，降低血脂中的總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯。硒補(bǔ)充(200～400 μg/d)很可能對糖尿病有輔助性治療作用，可輔助降低2型糖尿病的血清胰島素水平以及改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。

2.3 MNT對于飲食習(xí)慣的一致性建議[10]

(1) 多種飲食模式(不同食物或食物組合)可用于糖尿病的治療。

(2) 在不能確定對特定個人的最佳飲食模式之前，專業(yè)人員應(yīng)將重點(diǎn)放在這些模式中常見的關(guān)鍵因素上：強(qiáng)調(diào)不含淀粉的蔬菜；減少添加的糖和精制谷物；盡量選擇完整的食物而不是精加工的食物。

(3) 減少糖尿病患者的總碳水化合物攝入量有利于改善血糖，并且可以應(yīng)用于滿足個人需求和偏好的各種飲食模式中。

(4) 對于那些未達(dá)到降糖目標(biāo)的T2DM或者優(yōu)先考慮減少降糖藥物的患者，減少碳水化合物的攝入和低碳水化合物的攝入是一種可行的方法。

2.4 MNT現(xiàn)有的飲食模式

PREDIMED試驗是一項大型隨機(jī)對照試驗(Randomized Controlled Trial，RCT)，它將地中海式飲食模式與低脂肪飲食模式及傳統(tǒng)飲食模式相比，發(fā)現(xiàn)地中海與低脂飲食模式的T2DM發(fā)病風(fēng)險降低了30%[33]。流行病學(xué)研究將地中海式[34]、素食[35-37]和降血壓的飲食方式[33，38]與低碳水化合物飲食模式無影響的T2DM的發(fā)生風(fēng)險聯(lián)系起來[39]。幾個大型的T2DM預(yù)防RCTs使用低脂飲食計劃來實(shí)現(xiàn)減肥和改善糖耐量的目標(biāo)，有些則顯示糖尿病發(fā)病率下降[40-42]。目前應(yīng)用的飲食模式如表1所示，但尚不清楚哪種模式是最佳的。

間歇性禁食是MNT的主要實(shí)施方式之一，禁食意味著在一段時間內(nèi)沒有食物、飲料或兩者都沒有。人們禁食的原因從體重管理到即將到來的醫(yī)療檢查、宗教和精神實(shí)踐。間歇式禁食是一種聚焦于吃東西的時間而不是食物本身。雖然它通常涉及預(yù)定的進(jìn)食時間和禁食時間，但可以通過許多不同的方式來模擬間歇性的禁食。已發(fā)表的涉及糖尿病預(yù)防和治療的間歇性禁食研究[65]展現(xiàn)了各種方法，包括限制每天18～20 h的食物攝入量、交替禁食和連續(xù)8 d或更長時間的嚴(yán)重?zé)崃肯拗?。已報道?項對T2DM患者進(jìn)行禁食研究[66-69]的樣本很少(≤63個參與者)且持續(xù)時間較短(≤20周)。其中3項研究[66-68]表明，間歇性禁食，無論是在連續(xù)數(shù)天的限制或通過每天16 h或更長時間的禁食，都可能導(dǎo)致體重減輕；然而，與非禁食計劃相比，A1C水平并沒有改善。其中一項研究[69]顯示，當(dāng)2 d的嚴(yán)重能量限制與慢性能量限制相比較時，A1C水平、體重和藥物劑量都有類似的下降。另一項研究[70]對患有糖尿病前期的男性患者的24 h的進(jìn)食時間進(jìn)行了調(diào)查，干預(yù)組僅限于6 h的進(jìn)食時間表(下午3點(diǎn)前的最后一餐)，對照組進(jìn)食時間為12 h。結(jié)果表明，干預(yù)組胰島素敏感性、β細(xì)胞反應(yīng)性、血壓、氧化應(yīng)激和食欲得到改善。在特殊健康情況下，包括妊娠和飲食紊亂的人，間歇性禁食的安全性尚未得到研究。

表1 目前應(yīng)用的飲食模式

多項試驗和Meta分析已經(jīng)討論了特定飲食模式對糖尿病的影響。有證據(jù)[71]表明，某些飲食模式的改善結(jié)果較好，但是所有的飲食模式都有改善的空間。飲食干預(yù)的基本原則是：① 強(qiáng)調(diào)非淀粉蔬菜；② 盡量減少添加糖和精制谷物；③ 盡可能選擇全麥?zhǔn)称范皇歉呒庸な称穂72]。

3 MNT關(guān)于能量均衡和體重管理的一致性建議

(1) 為降低超重或肥胖的糖尿病前期患者或糖尿病患者的A1C、CVD風(fēng)險和改善生活質(zhì)量，MNT和DSMES應(yīng)包括能量限制性的個性化飲食計劃，同時增強(qiáng)體力活動[10]。

(2) 對于未服用胰島素，糖尿病相關(guān)健康知識有限，或年齡較大，容易出現(xiàn)低血糖的T2DM成年人，可以考慮采取簡單有效的方法來控制血糖和管理體重，例如強(qiáng)調(diào)健康飲食和適當(dāng)攝入量[10]。

(3) 在T2DM中，減輕5%的體重才能達(dá)到臨床效果，而且益處是漸進(jìn)的。最優(yōu)結(jié)果的目標(biāo)是可以安全可行地完成減重15%或更多。在糖尿病前期，預(yù)防T2DM進(jìn)展的目標(biāo)是減重7%～10%[10]。

(4) 在選定的T2DM患者中，應(yīng)考慮制定一個整體的健康飲食計劃，該計劃與減肥藥物或控制代謝相關(guān)手術(shù)同時進(jìn)行時造成能量缺口可以實(shí)現(xiàn)減肥和維持體重的目標(biāo)，降低A1C和CVD風(fēng)險[10]。

(5) 當(dāng)需要達(dá)到和維持減重7%～10%時，結(jié)合生活方式治療的同時可以考慮給那些有患T2DM風(fēng)險的人推薦藥物輔助減肥[10]。

(6) 對于體重健康的糖尿病前期患者，應(yīng)考慮對其進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動，以及地中海式飲食計劃等健康飲食計劃[10]。

(7) 糖尿病患者和糖尿病前期患者應(yīng)在飲食紊亂時接受專業(yè)人士的營養(yǎng)篩查和評估，以制定適應(yīng)這些疾病的新的MNT方案[10]。

3.1 MNT對超重或肥胖糖尿病患者的作用

大量證據(jù)[73-74]表明，減肥在預(yù)防糖尿病前期患者發(fā)展為T2DM和管理T2DM的代謝健康方面是非常有效的。超重和肥胖在T1DM患者中也越來越普遍，使臨床治療糖尿病和改善CVD危險因素等方面面臨挑戰(zhàn)[73-74]。因此，建議采用MNT和DSMES制定包括一種造成能量缺口的總體健康飲食計劃，以實(shí)現(xiàn)T1DM、T2DM患者或糖尿病前期患者和超重/肥胖患者的減肥目標(biāo)。

適應(yīng)個人的喜好和背景的人性化MNT飲食計劃，可以幫助患者長期堅持，是減肥治療的基石。有規(guī)律的體育活動有助于減肥和預(yù)防體重恢復(fù)，行為策略也是生活方式治療中用于體重管理的重要組成部分[75-77]。研究[78-79]證明有組織的減肥計劃、定期回訪和使用膳食替代物有利于糖尿病患者減重。

現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并未指出對糖尿病患者具有最大臨床益處的減肥范圍，相反，減重越多益處越大。此前關(guān)于超重或肥胖者減重5%或7%的建議是根據(jù)治療優(yōu)勢所需的閾值確定的；然而，當(dāng)減肥目標(biāo)為15%時，如果能切實(shí)和安全地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，則會更有益T2DM的治療[77，80]。英國前瞻性糖尿病研究[79]顯示了空腹血糖下降與體重減輕程度相關(guān)。根據(jù)Franz等[77]進(jìn)行的mate分析，與成功減重≥5%的研究對象相比，生活干預(yù)對減重<5%研究對象的A1C、血脂或血壓的影響較小。其他側(cè)重于非藥物或藥物輔助的T2DM減肥干預(yù)措施的Meta分析支持了這個結(jié)果[80-82]。最近，前瞻性試驗[78，80]將標(biāo)準(zhǔn)的DSMES與更密集的生活方式干預(yù)和低熱量飲食計劃進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示強(qiáng)化的生活方式干預(yù)使患者在1年內(nèi)減重8.6%。一項對MNT有效性的系統(tǒng)回顧顯示，T1DM和T2DM患者的減肥結(jié)果是混合的[7]。同樣，雖然糖尿病治療是糖尿病護(hù)理的一個基本組成部分，但它并不能持續(xù)地保持減重，以達(dá)到糖尿病患者的最佳治療效益[83-84]。所以糖尿病MNT和DSMES應(yīng)該強(qiáng)調(diào)有針對性和協(xié)調(diào)一致的體重管理計劃。

增加代謝手術(shù)[85]、減肥藥物[86]和促進(jìn)減肥的降糖劑[87]也可以作為生活方式干預(yù)的輔助手段，從而在更長時間內(nèi)保持更好的減重效果。減肥療法對T2DM的各個階段都是有效的，無論是對最近發(fā)病的個體，還是對使用多種糖尿病藥物治療時間較長的患者[74，86]。一項超過4年的DPP研究[88]發(fā)現(xiàn)減重7%～10%能夠最大限度地預(yù)防糖尿病，這與使用芬太明/托吡酯的研究是一致的，在該研究中，體重減少10%使糖尿病發(fā)病率在兩年內(nèi)減少了79%，進(jìn)一步使體重下降至≥15%并沒有更大的益處[89]。因此，減重7%～10%的營養(yǎng)療法是治療糖尿病前期患者的適當(dāng)目標(biāo)，除非其他目的需要進(jìn)一步的減肥。營養(yǎng)治療可以是生活方式干預(yù)計劃的一部分，也可以與減肥藥物和代謝手術(shù)結(jié)合使用[90-91]。

體育活動本身或作為綜合生活方式計劃的一部分可以防止高危人群發(fā)展為T2DM[92-93]。研究[94]表明，有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動以及兩種形式的運(yùn)動相結(jié)合都是有益的。

3.2 減肥對緩解T2DM的潛在作用

前瞻性試驗[78]和糖尿病緩解臨床試驗(Diabetes Rwmission Clinical Trial，DiRECT)[5]將緩解T2DM的潛在作用定義為：在至少1年不使用糖尿病藥物治療的情況下，維持正常血糖(完全緩解)或糖尿病前期血糖水平(部分緩解)[95-96]。在前瞻性試驗[95]中，與對照組相比，強(qiáng)化生活方式至少緩解了11.5%參與者，而對照組則為2%。糖尿病緩解臨床試驗[5]顯示，在1年內(nèi)，與生活方式干預(yù)相關(guān)的體重減輕使46%的參與者糖尿病緩解，并且緩解率與體重減輕幅度有關(guān)，當(dāng)在1年內(nèi)減重<5%到≥15%時，緩解率從7%逐步上升到86%。飲食組成也可能起一定作用；在Esposito等的RCT中，盡管下降體重數(shù)僅相差2 kg，但采用低碳水化合物的地中海式飲食模式緩解糖尿病的比率更高，第1年和第6年分別為14.7% 和5.0%，而按照低脂飲食計劃，第1年和第6年分別為4.7% 和0.0%[97]。

4 MNT改善糖尿病及其并發(fā)癥的成果

DPP研究[38]顯示，強(qiáng)化的生活干預(yù)方式可使超重/肥胖和糖耐量受損的成年人的T2DM發(fā)病率在3年內(nèi)減少58%。三項大型針對糖尿病預(yù)防的生活方式干預(yù)研究的隨訪顯示，MNT干預(yù)下T2DM的轉(zhuǎn)化率持續(xù)下降：大慶糖尿病預(yù)防研究[98]顯示干預(yù)20年時糖尿病發(fā)生率減少43%；芬蘭糖尿病預(yù)防研究(the Finnish Diabetes Prevention Study， DPS)[99]顯示干預(yù)7年時減少43%；在美國糖尿病預(yù)防計劃結(jié)果研究(DiabetesPrevention Program Outcomes Study，DPPOS)中顯示，DPP在第10年時，糖尿病發(fā)生率減少34%[100]，15年時減少27%[101]。Da Qing研究的后續(xù)研究[102]也表明心血管疾病和全因死亡率的下降。

大量證據(jù)[103-106]表明，糖尿病前期患者應(yīng)參照DPP或?qū)I(yè)人員提供的MNT干預(yù)方案，其目標(biāo)是改善飲食習(xí)慣，將中等強(qiáng)度的體力活動增加到每周至少150 min，并在必要時實(shí)現(xiàn)和保持初始體重下降7%～10%。更密集的干預(yù)方案在降低糖尿病發(fā)病率和CVD危險因素方面最有效[107]。

MNT在糖尿病的治療中非常重要，通過制定旨在優(yōu)化血糖趨勢、血壓和血脂水平的飲食計劃達(dá)到血糖目標(biāo)、降低心血管疾病和高血壓風(fēng)險[5]。用不飽和脂肪代替飽和脂肪可以降低總膽固醇和低密度脂蛋白，同時也有利于降低心血管疾病的風(fēng)險。用低碳水化合物和高脂肪(強(qiáng)調(diào)不飽和脂肪)含量較高的食物取代碳水化合物含量高的食物，可以改善血糖、甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇，從而降低CVD風(fēng)險[108]。低蛋白飲食計劃被用于減少非透析依賴型糖尿病腎病患者(Diabetic Kidney Disease，DKD)的蛋白尿和慢性腎臟疾病的進(jìn)展[9]，但試驗研究[109-113]表明對于患有糖尿病和DKD的個體，將膳食蛋白質(zhì)的攝入量減少到0.8 g/(kg·d)以下并不能顯著改變血糖測量、心血管風(fēng)險測量或腎小球濾過率下降的過程，并可能增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險。

5 中藥營養(yǎng)干預(yù)的優(yōu)勢及應(yīng)用前景

中藥營養(yǎng)治療(Chinese Medical Nutrition Therapy，CMNT)是在MNT的基礎(chǔ)上，通過添加藥食同源的中藥營養(yǎng)以及微量元素改變個人營養(yǎng)狀況而達(dá)到改善健康狀況或治療疾病的干預(yù)方式。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，以整體觀念，藥食同源，辨證施膳的理念實(shí)施，遵循比例科學(xué)、食量有度、性味平衡的原則[114]。強(qiáng)調(diào)以低血糖負(fù)荷(Glucose Load，GL)、低卡路里、低碳水化合物和高不飽和脂肪酸、高膳食纖維、高藥食同源營養(yǎng)(“三低三高”)的飲食模式和間歇性禁食飲食方式治療糖尿病。

中醫(yī)理論[115]認(rèn)為，飲食不節(jié)致脾胃受損，水谷精微運(yùn)化受阻，水濕停聚，釀生痰濁，滋生痰濕與內(nèi)熱，痰熱內(nèi)阻發(fā)為消渴(T2DM)。在糖尿病初期，以熱象為主要表現(xiàn), 隨著病情的發(fā)展，由實(shí)熱轉(zhuǎn)向虛熱，并出現(xiàn)氣虛、陰虛、陽虛、陰陽俱虛等癥候，即初期火熱熾盛、中期氣陰兩虛、后期陰損及陽和陽氣不足[116-117]。因此，治療糖尿病及其并發(fā)癥常用藥物主要分以下幾類: 補(bǔ)益藥、清熱藥、解表藥、利水滲濕藥、芳香化濕藥、活血化瘀藥和收澀藥，常用藥物有黃芪、山藥、生地黃、葛根、丹參、麥冬、天花粉、人參、甘草、茯苓等，其中大部分屬于藥食同源品種[118-119]。加入藥食同源營養(yǎng)，采用間歇性禁食的方式，不僅能有效地保護(hù)脾胃功能，同時還能避免MNT中攝入高膳食纖維導(dǎo)致的腸胃脹氣、腹脹和腹瀉等癥狀，保護(hù)腸道健康。

3個月的飲食干預(yù)研究[120]結(jié)果表明，包含燕麥、苦蕎、山藥、南瓜、魔芋、枸杞、茯苓、玉竹等藥食同源的主食能夠改善糖尿病患者的餐后血糖及糖化血紅蛋白。張家喻等[121]將添加了藥食同源的谷物粉與小麥膳食纖維的饅頭與傳統(tǒng)主食進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)13周后，添加藥食同源谷物粉主食(全麥、燕麥、苦蕎、山藥、南瓜、魔芋、枸杞、茯苓、玉竹)與小麥膳食纖維主食相比，可更顯著降低T2DM患者甘油三酯及胰島素水平。柳園等[122]比較了藥食同源主食與傳統(tǒng)主食(玉米、蕎麥)對糖尿病患者食用前后空腹血糖及餐后的影響。試驗發(fā)現(xiàn)，藥食同源組患者食用饅頭后的餐后血糖水平顯著低于傳統(tǒng)主食組。課題組未發(fā)表數(shù)據(jù)表明，T2DM患者在食用添加百合、燕麥片、靈芝多糖、刺葡萄籽油和微量元素的營養(yǎng)米并結(jié)合周期5 d的間歇性禁食指導(dǎo)，血糖水平顯著下降，用藥量逐步減少，體重降低。相關(guān)動物試驗表明，該飲食干預(yù)模式能夠降血糖、改善胰島素抵抗、改善糖耐量、降低血液中的甘油三酯、減輕體重并誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞再生。

6 結(jié)論

MNT需要根據(jù)個人生活環(huán)境、偏好和疾病病程的變化定期調(diào)整。理想情況下，糖尿病前期患者或糖尿病患者應(yīng)與專業(yè)人員合作制定飲食計劃，并在確診之前或確診后參與糖尿病自我管理教育。盡管人們對基于證據(jù)的糖尿病營養(yǎng)治療干預(yù)措施有著廣泛的興趣，但大多數(shù)糖尿病患者未接受任何營養(yǎng)治療或正規(guī)糖尿病教育，大規(guī)模的、進(jìn)展良好的營養(yǎng)試驗仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于糖尿病研究的其他領(lǐng)域。未來的研究應(yīng)該解決：不同飲食方式的相互影響，并提供補(bǔ)充建議(如減輕壓力、體育活動或戒煙)；文化或個人偏好、心理支持、共發(fā)生條件、社會經(jīng)濟(jì)狀況、糧食不安全等因素如何影響飲食計劃及其有效性。筆者認(rèn)為添加藥食同源中藥營養(yǎng)為原料，結(jié)合專業(yè)人士的指導(dǎo)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的CMNT，符合中國的飲食結(jié)構(gòu)特征與中醫(yī)藥文化背景，易于被糖尿病患者接受與應(yīng)用，有利于糖尿病患者科學(xué)的自我管理，達(dá)到改善健康狀況或治療疾病的目標(biāo)。