馬鈞峰，汪偉，江澤華，龍明星，袁建軍，張學(xué)利

(1天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070；2天津市人民醫(yī)院)

神經(jīng)根型頸椎病是臨床上最常見的頸椎病類型。對(duì)于來源于椎管前方的壓迫造成的神經(jīng)根型頸椎病患者，頸椎前路間盤切除融合術(shù)(ACDF)是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。ACDF手術(shù)采用頸前路椎間隙入路，切除病變節(jié)段椎間盤后，植入椎間融合器，于椎體前方使用內(nèi)固定鈦板進(jìn)行固定[1～3]。由于該術(shù)式為微創(chuàng)術(shù)式，通常選擇經(jīng)前外側(cè)入路，術(shù)野相對(duì)較小，術(shù)中對(duì)于椎體后方骨贅需要完整切除時(shí)，肉眼下操作非常困難;近年來顯微鏡的應(yīng)用大大提高了手術(shù)精準(zhǔn)性，有效減少了因切除不盡導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀(如術(shù)后上肢疼痛、麻木緩解不滿意)殘留的概率，患者術(shù)后生活質(zhì)量得到有效提升[4～7]。目前，對(duì)于來自椎管前方的致壓物是骨性結(jié)構(gòu)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)前路減壓完整切除困難的情況，傳統(tǒng)減壓方式在實(shí)際減壓過程中受到極大限制，而致壓物解除不徹底患者將無法獲得滿意的臨床結(jié)局[8]。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，在脊柱外科手術(shù)中應(yīng)用高速磨鉆作為減壓工具更為簡便、快速，可準(zhǔn)確、完整地切除致壓物，徹底解除神經(jīng)壓迫，具有顯著的優(yōu)越性[9]。本研究在頸前路手術(shù)中分別采用顯微鏡下高速磨鉆減壓與傳統(tǒng)咬骨鉗減壓，觀察兩種減壓方式對(duì)患者上肢疼痛癥狀及頸椎功能的改善情況，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年9月～2017年8月我院收治的椎體后緣骨贅增生所致神經(jīng)根型頸椎病患者43例，男26例、女17例，年齡(51.0±6.3)歲，病程(1.3±0.3)年。均經(jīng)頸椎正側(cè)、雙斜、屈伸位X線片檢查，以及頸椎CT+三維重建和頸椎核磁共振檢查確診。病變位于C3/48例，C4/510例，C5/616例，C6/79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段椎間盤突出伴椎體后緣骨贅形成，骨贅向上部或下部椎體中央延伸；保守治療3個(gè)月以上臨床癥狀無改善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段受壓的神經(jīng)根型頸椎病；頸椎管狹窄；合并多種內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)；其他原因引起的單側(cè)上肢疼痛。術(shù)前將患者隨機(jī)分成觀察組23例和對(duì)照組20例。觀察組男14例、女9例，年齡(53.02±6.73)歲，病程(1.41±0.27)年；對(duì)照組男12例、女8例，年齡(50.03±4.91)歲，病程(1.23±0.35)年。兩組性別、年齡、病程無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。本研究經(jīng)天津市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采取全身麻醉?；颊哐雠P，頸部中立位，略后伸，頸后墊枕。由甲狀軟骨右側(cè)旁開2 cm橫行切口，長約5 cm。切開皮膚及皮下組織，切開頸闊肌，于頸闊肌深面無血管區(qū)向上下做潛行分離各2 cm，打開頸前筋膜。將氣管、食管和甲狀腺牽向左側(cè)，將右頸動(dòng)脈鞘牽向右側(cè)保護(hù)，鈍性分離椎前筋膜，找到椎間隙插入定位針。C型臂透視下定位針滿意后，拔下定位針，放入撐開器。顯微鏡下于頸椎間隙用尖刀、刮匙和髓核鉗、薄唇椎板咬骨鉗切除椎間盤，將向椎管內(nèi)突出的間盤切除，取出。切開后縱韌帶，探查突出于后縱韌帶下的髓核組織，探清骨贅形成部位。觀察組使用高速磨鉆楔形磨開椎體及增生的骨贅(高速磨鉆淺行性減壓)，對(duì)照組使用卡爾松咬骨鉗咬除椎體后緣增生的骨贅。探查骨贅切除完全滿意、頸神經(jīng)根無明顯受壓后，在椎間隙放入人工脊髓膜，再植入大小合適的椎間融合器，在上下相鄰節(jié)段椎體表面分別放入大小合適的鈦板并固定牢固。C型臂透視，確定鈦板和椎間融合器位置良好。生理鹽水沖洗傷口，放置引流，逐層縫合。術(shù)畢患者四肢活動(dòng)同術(shù)前，術(shù)后1～2 d拔出引流管，7～10 d出院，佩戴頸托6周并行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。隨訪1～2年，于術(shù)前及末次隨訪時(shí)對(duì)進(jìn)行以下評(píng)價(jià)：①采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)上肢放射性疼痛程度，疼痛程度分為0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(不影響睡眠)，4～6分為重度疼痛(輕度影響睡眠)，7～10分為重度疼痛(疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒)。②采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI指數(shù))評(píng)價(jià)患者臨床癥狀緩解情況，NDI指數(shù)包括頸痛及相關(guān)癥狀(疼痛的強(qiáng)度、頭痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活動(dòng)能力(個(gè)人護(hù)理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂)兩部分。③采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA評(píng)分)評(píng)價(jià)頸椎神經(jīng)脊髓功能恢復(fù)情況，包括四肢運(yùn)動(dòng)、感覺及膀胱功能評(píng)價(jià)，分值越高，則脊髓及神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 觀察組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間分別為(85.35±10.21)、(89.46±10.42)min，術(shù)中出血量分別為(62.26±10.32)、(66.49±10.26)mL。兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS、NDI指數(shù)及JOA評(píng)分比較 見表1。

表1 手術(shù)前與末次隨訪時(shí)上肢疼痛VAS、NDI指數(shù)與JOA評(píng)分比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，#P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較 術(shù)后復(fù)查頸椎側(cè)位X線及頸椎CT，結(jié)果顯示術(shù)后植骨融合多發(fā)生在第10個(gè)月以后，融合率100%。術(shù)后頸椎CT檢查顯示，骨贅后緣均得到不同程度的切除，硬膜囊和神經(jīng)根獲得不同程度的減壓，臨床癥狀明顯緩解，治療滿意度100%。兩組均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷及Horner綜合征，未出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷、腦脊液漏和食管瘺。

3 討論

肉眼下的頸前路手術(shù)，切除增生的骨組織多采用卡爾松咬骨鉗和刮匙，兩者交替使用直至骨贅完全切除干凈。但是對(duì)于較大骨贅或是突出于椎管較遠(yuǎn)的骨贅，卡爾松咬骨鉗很難完全切除[9～11]。在切除椎體后緣的骨贅時(shí)，由于骨贅緊靠椎體后方，單獨(dú)使用卡爾松咬骨鉗難以完整切除，而采用顯微鏡下高速磨鉆淺行性減壓方式完整切除骨贅，當(dāng)高速磨鉆在椎體后角接近骨贅時(shí)，我們可以向斜上方作楔形切除部分椎體后緣，最后連同骨贅一同切除。復(fù)查頸椎CT發(fā)現(xiàn)，病變椎間隙上下椎體的后角可見楔形骨質(zhì)區(qū)域的缺損，增生硬化的骨贅完全消失。同時(shí)顯微鏡下的視野可以擴(kuò)大到原來的8倍以上，更加先進(jìn)的顯微鏡可以擴(kuò)大到60倍[12]。術(shù)中更加清晰的視野方便術(shù)者更精準(zhǔn)地分辨椎管周圍的組織結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)于來源于前方的壓迫，有助于充分減壓，徹底松解神經(jīng)根受壓的位置[6，13，14]。使用6 000轉(zhuǎn)左右的高速磨鉆，工作通道可以從內(nèi)到外進(jìn)行傾斜，將椎間隙近硬膜囊處上下兩側(cè)的基底部先磨平，再在椎體后方進(jìn)行潛行的減壓，形成類似“燒瓶狀”的減壓區(qū)域，能更加完整地切除椎體后緣增生的骨贅、鈣化的間盤和(或)鈣化的韌帶等致壓物，進(jìn)一步松解神經(jīng)根。

本研究顯示，觀察組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間和出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組末次隨訪時(shí)VAS及NDI指數(shù)較術(shù)前明顯降低，JOA評(píng)分較術(shù)前明顯升高。表明兩種減壓方法均能改善神經(jīng)功能、緩解上肢放射疼痛，療效確切。兩組術(shù)后VAS、NDI指數(shù)、JOA評(píng)分比較，觀察組VAS、NDI指數(shù)低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組。分析其原因在于：使用高速磨鉆淺行性減壓能夠更好地切除增生的骨贅組織，更徹底地解決神經(jīng)根受壓；切除致壓物時(shí)，手術(shù)中骨面光滑，不傷害到軟性組織，能夠更大程度地保護(hù)硬膜囊和神經(jīng)根，避免了咬骨鉗操作致使損傷硬膜囊和神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)；可完整去除增生的骨贅和鈣化的髓核組織。術(shù)中操作應(yīng)注意，對(duì)于粘連的硬膜囊組織必須在顯微鏡下仔細(xì)分離，在減壓的同時(shí)，整個(gè)過程中高速磨鉆鉆頭都需要向上或外側(cè)用力，不能以向下的方向減壓以免傷到硬膜囊或脊髓。本研究中兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)腦脊液漏，但咬骨鉗的安全性需要進(jìn)一步觀察。

總結(jié)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)并參照文獻(xiàn)，我們認(rèn)為顯微鏡下高速磨鉆淺行性減壓的操作中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)切除不完全的情況，單純使用卡爾松咬骨鉗操作時(shí)，突出于椎管內(nèi)越深的骨性結(jié)構(gòu)越難去除干凈，尤其是當(dāng)鈣化的間盤或骨化的后縱韌帶向椎間隙上下椎體后緣延伸時(shí)，單獨(dú)使用咬骨鉗或刮匙很難去除病變區(qū)域。當(dāng)骨化的組織與硬膜囊有粘連時(shí)，完整切除是非常危險(xiǎn)的，容易導(dǎo)致硬膜囊撕裂，引起腦脊液漏[9]。使用高速磨鉆淺行性減壓可以在手術(shù)過程中清楚地看到骨面結(jié)構(gòu)，越靠近硬膜囊時(shí)需要更加仔細(xì)，必要時(shí)可以使用“漂浮法”，最大限度地磨除骨性結(jié)構(gòu)，殘留的骨性組織只要不對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根造成壓迫即可。②對(duì)于突出于椎體后緣的骨性結(jié)構(gòu)，在椎間隙近椎管時(shí)向上下椎體深面行“楔形”切除。丟失一些椎體后緣的骨性結(jié)構(gòu)，可以完整切除壓迫硬膜囊或神經(jīng)根的骨性組織，保證手術(shù)的徹底性[15,16]。③術(shù)中需要使用生理鹽水沖洗，避免使用磨鉆過程中對(duì)周圍軟組織造成熱損傷，減少術(shù)后軸性疼痛、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生。④術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備工作，全面評(píng)估患者的病情并對(duì)影像學(xué)檢查進(jìn)行精準(zhǔn)閱片，完善頸椎CT的三維重建檢查。對(duì)增生骨性組織的部位、面積、病變椎間盤高度、骨性結(jié)構(gòu)突出于椎管內(nèi)的最大深度等都必須明確掌握，在三維CT上精確測量得出結(jié)果，精準(zhǔn)確定需要磨除的部位、大小和角度。這樣才能保證最大限度地切除增生的骨性結(jié)構(gòu)，同時(shí)避免丟失較多的正常椎體組織，并確保不要刺激到椎間孔神經(jīng)根。通過CT檢查可以明確增生組織與椎間孔的關(guān)系，在高速磨鉆減壓過程中越接近椎間孔區(qū)域越要小心，可根據(jù)需要更換較小的磨鉆頭。

綜上所述，在頸前路植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療椎體后緣骨贅增生所致的神經(jīng)根型頸椎病時(shí)，頸前路融合手術(shù)通過微創(chuàng)手術(shù)的方法，無論采取何種減壓方式，均能取得良好的臨床效果；在顯微鏡下應(yīng)用高速磨鉆淺行性減壓切除椎體后緣增生的骨性組織時(shí)，相較于傳統(tǒng)單純使用咬骨鉗減壓，可以更徹底地解除硬膜囊或神經(jīng)根受壓情況。由于本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步隨訪證實(shí)。