王濤，尚平福，徐欽華，王貴方，劉法敬

(1邯鄲鋼鐵集團有限責任公司職工醫(yī)院，河北邯鄲056001；2邯鄲市中心醫(yī)院)

頸椎后路減壓術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(CSM)的有效術(shù)式，臨床開展最早的是全椎板切除術(shù)和單開門椎管擴大成形術(shù)。隨著骨科置入器械的發(fā)展，在上述經(jīng)典術(shù)式的基礎(chǔ)上又逐步衍生出單開門椎管擴大成形鈦板/錨釘固定術(shù)及全椎板減壓側(cè)塊/椎弓根螺釘固定術(shù)等[1～4]。內(nèi)固定器械的置入增加了術(shù)后頸椎的即刻穩(wěn)定性，同時有效避免了遠期后凸畸形的發(fā)生。每種術(shù)式均有自身特點，在臨床工作中可以根據(jù)患者特點進行選擇。目前文獻報道的CSM主要集中在C3～7水平，但臨床工作中常遇到致壓物延伸至C2水平的CSM患者，常為頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)向上延伸或高位后縱韌帶/黃韌帶肥厚所產(chǎn)生的脊髓壓迫[5]，此時術(shù)式選擇比較棘手，且對該部位的脊髓壓迫目前仍無明確的指導(dǎo)原則。由于下頜骨的遮擋，行前路減壓手術(shù)難度極大，且骨化物切除過程極具挑戰(zhàn)性；而頸后方無組織結(jié)構(gòu)遮擋，若采用全椎板切除或椎管擴大成形則可通過脊髓向后漂移仍可以緩解前方壓迫。本研究對累及C2節(jié)段CSM患者分別采用單開門微型鈦板固定術(shù)與保留C2棘突全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療，比較這兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年5月～2016年12月在邯鄲鋼鐵集團有限責任公司職工醫(yī)院接受手術(shù)的47例累及C2節(jié)段的CSM患者，其中采用單開門椎管擴大成形微型鈦板固定+伸肌群附著點重建術(shù)治療26例(A組)，采用保留C2棘突全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療21例(B組)。A組男15例、女11例，年齡(63.6±18.3)歲，病程(21.5±5.7)個月，其中椎間盤突出+OPLL 13例、連續(xù)型OPLL 8例、椎間盤突出伴C2黃韌帶肥厚2例、椎間盤突出伴C2后縱韌帶肥厚3例；B組男12例、女9例，年齡(62.7±17.1)歲，病程(20.2±5.3)個月，其中椎間盤突出+OPLL 9例、連續(xù)型OPLL 7例、椎間盤突出伴C2黃韌帶肥厚3例、椎間盤突出伴C2后縱韌帶肥厚2例。兩組性別、年齡、病程、致病類型具有可比性。納入標準：①癥狀、體征及影像學(xué)資料均符合CSM的診斷標準，受壓節(jié)段累及C2節(jié)段；②隨訪時間>12個月，手術(shù)前后影像學(xué)資料完整；③心肺腦功能正常，血糖及血壓經(jīng)調(diào)整后趨于正常范圍。排除標準：①合并胸、腰椎管狹窄；②合并頸椎后凸畸形或節(jié)段性失穩(wěn)；③合并頸椎骨折、感染、腫瘤、凝血及發(fā)育異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻，取俯臥位，將頭固定于Mayfield頭架上，頸椎保持前屈狀態(tài)；采用頸后正中切口，沿項韌帶中央分離顯露至C2～7棘突。A組從棘突兩側(cè)骨膜下剝離肌肉(將頸半棘肌穿線捆扎備用)，顯露椎板及側(cè)塊內(nèi)側(cè)半，用3 mm磨鉆在椎板與側(cè)塊移行處雙側(cè)開槽；癥狀輕側(cè)為鉸鏈側(cè)，癥狀重一側(cè)為開門側(cè)。修剪棘突并分離頭尾端黃韌帶，巾鉗夾持棘突根部將椎板緩慢掀開至45°～60°；選擇合適長度鈦板支撐在開門側(cè)，用6～8 mm螺釘固定，在棘突根部鉆孔，將剝離的頸半棘肌縫合到C2棘突，余頸后肌群縫合到其他棘突上。B組保留C2棘突附著的頸半棘肌，顯露椎板及頸椎側(cè)塊，自C2椎體開始，采用Magerl置釘法[6]擰入側(cè)塊螺釘；磨鉆在側(cè)塊與椎板移行處雙側(cè)開槽，打磨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)至紙樣厚度，切斷頭尾端黃韌帶，巾鉗夾持棘突根部將椎板分離后去除；超薄槍鉗潛行咬除C2棘突基底部及椎板下半，C2后方“穹窿型”減壓，待脊髓充分膨脹后，調(diào)整頸椎后伸曲度，將預(yù)彎的鈦棒置入U型槽內(nèi)并鎖定，逐層縫合。

1.3 觀察指標 ①記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量。②分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時，采用日本骨科協(xié)會(JOA)脊髓損害評分表(17分法)評價患者的神經(jīng)狀況，觀察患者神經(jīng)功能改善情況，神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%[1]。③隨訪過程中根據(jù)曾巖等[7]制定的軸性癥狀(AS)劃分標準來評定術(shù)后AS發(fā)生情況，頸椎癥狀主要包括疼痛、酸脹、無力、僵硬及“落枕”樣感覺，根據(jù)其對工作和生活的影響程度，以及體檢頸部椎旁肌和斜方肌是否有痙攣和壓痛，將AS分為優(yōu)、良、可、差，其中優(yōu)、良為無AS，可、差為有AS。④分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時行頸椎動力位X線片檢查，測量屈伸位下C2、C7椎體后緣連線夾角a1和a2，以a1+a2計算頸椎總活動度，以評價頸椎活動情況[8]；測定C2和C7后緣上下角連線相交所成的銳角，即頸椎中立位曲度值，以評估手術(shù)前后頸椎曲度的變化[8]。⑤于術(shù)前1 d及末次隨訪時測量頸后肌群橫截面積[9]，采用Camera Measure圖像測量軟件，在頸椎MRI橫斷面上測量C4～5及C5～6水平橫斷面上斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、頸半棘肌和多裂肌的總面積，測量3次取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)脊髓損傷或神經(jīng)癥狀加重。A組手術(shù)時間為(122.5±29.6)min，術(shù)中出血量為(301.5±38.2)mL，B組分別為(143.7±32.2)min、(328.1±43.9)mL，A組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均低于對照組(P均<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)前后JOA評分比較 術(shù)后隨訪14～20個月，未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、鈦板移位、折斷及門軸塌陷等現(xiàn)象。兩組手術(shù)前后JOA評分比較見表1。

表1 兩組手術(shù)前后JOA評分比較(分，

注：與術(shù)前1 d比較，*P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后AS發(fā)生情況比較 A組術(shù)后發(fā)生AS 3例(11.5%)，B組為4例(19.0%)，A組AS發(fā)生率低于B組(P<0.05)。

2.4 兩組手術(shù)前后頸椎總活動度、中立位曲度比較 見表2、表3。

表2 兩組頸椎總活動度比較

注：與同時點A組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

表3 兩組頸椎中立位曲度比較

注：與同時點A組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

2.5 兩組手術(shù)前后頸后肌群橫截面積比較 A組手術(shù)前后頸后肌群橫截面積無明顯變化(P>0.05)，B組末次隨訪時的頸后肌群橫截面積較術(shù)前降低，與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后頸后肌群橫截面積比較

注：與同時點A組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

3 討論

累及C2節(jié)段的CSM主要通過頸椎后路椎板切除或椎管成形來解除脊髓壓迫，通過增加椎管矢狀徑并在弓弦原理的作用下促使脊髓向后“漂移”，從而達到緩解前方壓迫的目的[1，2，4，5]。無論是全椎板減壓還是單開門椎管擴大成形，術(shù)中均涉及到肌肉起止點的破壞及棘突、椎板維穩(wěn)結(jié)構(gòu)的缺失，從而使肌肉、韌帶復(fù)合體失去有效錨定點，導(dǎo)致術(shù)后肌肉萎縮及遠期頸椎后凸畸形的發(fā)生[2，4，8，10]。頸后肌肉復(fù)合體是頸椎重要的維穩(wěn)結(jié)構(gòu)，主要包括棘突、棘上韌帶、棘間韌帶及棘突上所附著的肌肉組織，對頸椎的力學(xué)平衡和生理曲度的維持起重要作用[10]。研究表明，頸半棘肌是頸后肌群中最重要的伸肌，其起于上胸椎橫突，止于C2～5椎體的棘突，尤以C2棘突上的止點最為重要，其收縮時所產(chǎn)生的后伸力距占頸后肌群收縮總力距的37%[11]。因此，頸半棘肌聯(lián)合C2椎板所構(gòu)成的力學(xué)穩(wěn)定裝置在保持頸椎后方張力和維持生理前凸上發(fā)揮極其重要的作用[10，11]。

李清江等[5]對17例高位CSM患者行C1后弓切除聯(lián)合C2～7椎板單開門椎管擴大成形術(shù)，雖然術(shù)后獲得明顯的神經(jīng)改善，但有2例患者頸椎由前凸變?yōu)橹毙危?例則由直形變?yōu)楹笸够?。李廣章等[12]采用保留頸半棘肌肌止聯(lián)合C7椎板造穹窿的單開門鈦板固定術(shù)治療多節(jié)段CSM，其軸性癥狀發(fā)生率及頸椎總活動度均優(yōu)于傳統(tǒng)單開門組。李鵬飛等[4]報道，接受側(cè)塊螺釘固定的患者頸椎曲度丟失率顯著低于接受單開門椎管擴大成形術(shù)和單純?nèi)蛋鍦p壓術(shù)的患者，說明側(cè)塊螺釘?shù)姆€(wěn)定性更好。

在借鑒上述研究的基礎(chǔ)上，我們對累及C2節(jié)段的CSM患者分別采用單開門椎管擴大成形微型鈦板固定(A組)和全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)(B組)治療。為重建頸椎穩(wěn)定性，A組將從C2棘突剝離的頸半棘肌穿線捆扎備用，開門后在棘突根部鉆孔，并將將其縫合到C2棘突，其余頸后肌群縫合到C3～7棘突根部；而B組在保留C2棘突基礎(chǔ)上進行全椎板減壓，C2椎板的穹窿法減壓可在保留頸半棘肌附著點的基礎(chǔ)上實現(xiàn)C2水平的脊髓減壓。結(jié)果顯示，雖然A組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量上低于B組，但兩組神經(jīng)功能均獲得明顯改善，術(shù)后不同時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種術(shù)式均可以充分解除脊髓壓迫并促進神經(jīng)功能的顯著提升。

目前國內(nèi)外專家學(xué)者最關(guān)心的是術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生及由此導(dǎo)致的神經(jīng)功能惡化。Du等[13]認為，術(shù)后頸椎曲度丟失不僅使AS的發(fā)生率升高，且與神經(jīng)功能恢復(fù)不理想密切相關(guān)，側(cè)塊螺釘固定可有效防止頸椎曲度的丟失并減少AS的發(fā)生。雖然側(cè)塊螺釘能夠提供絕佳的術(shù)后穩(wěn)定性及改善頸椎曲度，但術(shù)后頸椎屈伸受限及頸部僵硬現(xiàn)象亦不容忽視[14]。本研究中，兩組術(shù)后均未出現(xiàn)后凸畸形，但B組術(shù)后頸椎總活動度及中立位曲度較術(shù)前均明顯減小，且較A組曲度丟失更多，而A組術(shù)后患者頸椎總活動度與術(shù)前比較無差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與郝喜榮等[1]報道的鈦板固定后的曲度丟失值近似。由于鈦板以獨立分節(jié)的形式對開門的椎板進行固定，屬于后柱固定，不會限制關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的活動，因此不會對頸椎總活動度產(chǎn)生影響；但側(cè)塊螺釘固定后以鈦棒縱向連接，固定范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)活動度均已喪失，頸椎曲度與鈦棒的預(yù)彎曲度近乎相同，但術(shù)中頭部置于托架上后頸椎多呈前傾位;為便于鈦棒的安放，其曲度往往預(yù)彎的較小，螺釘鎖定后頸椎曲度往往會趨近于鈦棒的曲度，因此會出現(xiàn)中立位下曲度減小。

AS是頸椎手術(shù)最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頸背部酸痛，同時可伴有頸部肌肉僵硬、緊張及酸脹不適感[7,15]。文獻報道其發(fā)生率為5.2%～61.5%[11]。目前AS的發(fā)生機制仍不清楚，可能與肌肉-韌帶復(fù)合體損傷、頸后肌群萎縮、關(guān)節(jié)囊破壞、頸椎曲度改變、頸椎穩(wěn)定性丟失等因素有關(guān)[1，2，4，5，8，9]。國內(nèi)外學(xué)者嘗試通過改良術(shù)式、重建或保留伸肌附著點、給予堅強內(nèi)固定及術(shù)后康復(fù)鍛煉等方法來降低AS，均取得滿意效果[1～3，5，11～15]。本研究分別采用單開門椎管擴大成形鈦板固定+伸肌群附著點重建術(shù)和保留C2棘突全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療，術(shù)后借助圖像測量軟件發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后頸后肌群橫截面積較術(shù)前無明顯變化，而B組橫截面積卻顯著降低。此外，A組AS發(fā)生率低于B組。這說明盡管B組采用通過保留C2棘突的方法來維持頸半棘肌的力學(xué)強度，但其余頸后肌群的有效附著點遭到嚴重破壞，術(shù)后肌肉明顯萎縮，AS發(fā)生率升高；A組術(shù)中在棘突基底部鉆孔，用絲線將頸半棘肌及頸后韌帶復(fù)合體牢固縫合到棘突根部，從而實現(xiàn)了肌肉附著點的重建，此舉可避免頸后肌群發(fā)生萎縮，從而有效維持頸后肌群的力學(xué)強度并降低AS的發(fā)生。

綜上所述，對于累及C2節(jié)段的脊髓型頸椎病患者，單開門微型鈦板固定術(shù)與保留C2棘突全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)均可解除脊髓壓迫并促進神經(jīng)功能的顯著恢復(fù)，但單開門可以更好地保留頸椎活動度并減輕頸后肌群萎縮，顯著降低AS的發(fā)生率。