李 倩,張星賀,宋詠麗,劉潤峰,王鈞曜,井夫杰△

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)(濟(jì)南 250014)；2.昆明醫(yī)科大學(xué)(昆明 600500)

早產(chǎn)兒即過早出生的嬰兒，WHO將其定義為“完成37周妊娠之前出生的活嬰兒”[1]。早產(chǎn)是新生兒死亡的首要死因，并且是繼肺炎之后五歲以下兒童死亡的第二大原因，許多存活下來的兒童也要面臨終生殘疾，包括學(xué)習(xí)障礙和視力、聽力問題[2]。小兒推拿作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一，近年來越來越多地應(yīng)用于早產(chǎn)兒的臨床干預(yù)。本研究擬對小兒推拿促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育的有效性及安全性進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和系統(tǒng)評價，以期為臨床提供循證支持。

資料和方法

1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)；②中文和英文文獻(xiàn)；③研究對象：完成37周妊娠之前出生的活嬰兒；④干預(yù)措施：觀察組采用小兒推拿(手法、選穴、順序、時間及療程不限)或結(jié)合常規(guī)療法，對照組采用常規(guī)療法或結(jié)合撫觸療法。

2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對照的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③綜述、系統(tǒng)評價、個案報道、經(jīng)驗(yàn)介紹的文獻(xiàn)；④干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；⑤結(jié)局指標(biāo)不可用的文獻(xiàn)。

3 結(jié)局指標(biāo)

3.1 主要結(jié)局指標(biāo):神經(jīng)心理發(fā)育(大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、社交行為、適應(yīng)能力、語言)參照《0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表》。

3.2 次要結(jié)局指標(biāo)：①總膽紅素；②直接膽紅素；③呼吸暫停次數(shù)；④睡眠時間。

4 檢索策略 計算機(jī)檢索Cochrane Library、pubmed、知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索范圍：期刊論文、學(xué)位論文、會議論文。檢索時限從建庫至2017年8月16日。中文檢索詞：推拿、手法、按摩、點(diǎn)穴、經(jīng)絡(luò)、早產(chǎn)、早產(chǎn)兒、早產(chǎn)低體重兒。英文檢索詞：tuina，manipulation，massage，acupressure、meridian、preterm、premature、infants、children、low birth weight。以pubmed數(shù)據(jù)庫為例，檢索式為:#1 [Title/Abstract] tuina OR manipulation OR massage OR acupressure OR meridian;#2 [Title/Abstract] preterm OR premature OR preterm infants OR premature infants OR preterm low birth weight infants OR premature low birth weight infants;#3 #1 AND #2。

5 文獻(xiàn)篩選與資料提取 三位研究者共同討論制定檢索策略，兩位研究者按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，采用EndnoteX7結(jié)合數(shù)據(jù)庫獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、查重、篩選、和錄入，并交叉核對，對于有分歧的文獻(xiàn)，邀請獨(dú)立第三研究者決斷。資料提取內(nèi)容主要包括：①納入文獻(xiàn)的基本信息，作者、發(fā)表年度等；②研究對象基本信息，樣本量等；③干預(yù)措施的分類信息，小兒推拿、常規(guī)治療、撫觸等；④主要結(jié)局指標(biāo)與次要結(jié)局指標(biāo)，大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、膽紅素等。

6 質(zhì)量評價 對最終被納入研究的文獻(xiàn)，利用Cochrane Handbook 5.1.0推薦的“偏倚風(fēng)險評估”工具于Rev Man 5.3中進(jìn)行評估。

7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Rev Man5.3對所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。主要結(jié)局指標(biāo)及次要結(jié)局指標(biāo)為計量資料，采用均數(shù)差(Mean difference,MD)及95%的可信區(qū)間(Confidence interval,CI)表示,并采用I2評價異質(zhì)性大小。I2<50%采用混合效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；I2≥50%的采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并根據(jù)情況采用亞組分析；異質(zhì)性過大無法進(jìn)行合并分析時，采用描述性評價。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共檢出文獻(xiàn)619篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)485篇。閱讀題目和摘要，按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)要求，排除107篇。閱讀全文，再次篩選并排除21篇，最終納入研究6篇(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2 納入文獻(xiàn)的基本特征 6篇文獻(xiàn)(n=611)中,5篇[3-7]采用小兒推拿+常規(guī)治療與常規(guī)治療(n=531);1篇[8]采用小兒推拿+常規(guī)治療vs撫觸+常規(guī)治療組(n=80)。見表1。

表1 納入研究的基本特征

注 T:觀察組；C:對照組。結(jié)局指標(biāo):①神經(jīng)心理;②總膽紅素;③直接膽紅素;④呼吸暫停次數(shù);⑤睡眠時間

3 偏倚風(fēng)險評價 采用“偏倚風(fēng)險評估”工具對6篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價：①隨機(jī)分配方法；②分配隱藏；③對研究對象、治療方案實(shí)施者采用盲法；④對結(jié)果測量者實(shí)施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告研究結(jié)果；⑦其他偏倚來源。查閱全文后于RevMan5.3中輸入相關(guān)內(nèi)容，制作偏倚風(fēng)險圖(圖2)及偏倚風(fēng)險匯總圖(圖3)。

圖2 偏倚風(fēng)險圖

圖3 偏倚風(fēng)險匯總圖

4 Meta分析結(jié)果 最終納入6篇RCT(n=611)。對神經(jīng)心理(大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、社交行為、適應(yīng)能力、語言)，以及總膽紅素、直接膽紅素、呼吸暫停次數(shù)、睡眠時間進(jìn)行比較分析。

4.1 神經(jīng)心理：共有2篇RCT，一篇文獻(xiàn)采用小兒推拿+常規(guī)治療與常規(guī)治療，且以發(fā)育商為數(shù)據(jù)類型[4]；一篇文獻(xiàn)采用小兒推拿+常規(guī)治療與撫觸+常規(guī)治療，且以評估分值為數(shù)據(jù)類型[8]，無法進(jìn)行合并分析，對其進(jìn)行描述性分析。

4.1.1 神經(jīng)心理：大運(yùn)動 小兒推拿+常規(guī)治療(84.25±6.70)優(yōu)于常規(guī)治療(72.98±9.42)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；小兒推拿+常規(guī)治療(3.21±0.55)與撫觸+常規(guī)治療(3.10±0.64)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4.1.2 神經(jīng)心理：精細(xì)運(yùn)動 小兒推拿+常規(guī)治療(78.68±8.24)優(yōu)于常規(guī)治療(65.99±10.49)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；小兒推拿+常規(guī)治療(2.95±0.53)與撫觸+常規(guī)治療(2.86±0.50)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4.1.3 神經(jīng)心理：社交行為 小兒推拿+常規(guī)治療(69.79±9.07)優(yōu)于常規(guī)治療(65.82±10.23)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；小兒推拿+常規(guī)治療(3.12±0.71)與撫觸+常規(guī)治療(2.92±0.54)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4.1.4 神經(jīng)心理：適應(yīng)能力 小兒推拿+常規(guī)治療(70.85±10.37)與常規(guī)治療(66.96±10.04)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；小兒推拿+常規(guī)治療(2.98±0.54)與撫觸+常規(guī)治療(2.89±0.42)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4.1.5 神經(jīng)心理：語言 共小兒推拿+常規(guī)治療(72.27±9.30)優(yōu)于常規(guī)治療(67.53±9.06)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；小兒推拿+常規(guī)治療(3.25±0.63)與撫觸+常規(guī)治療(3.07±0.42)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4.2 總膽紅素：共有2篇RCT，采用亞組分析(I2=90.2%)，對于營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積早產(chǎn)兒而言，小兒推拿+常規(guī)治療在降低總膽紅素方面優(yōu)于常規(guī)治療，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-40.14，95%CI:-55.78～-24.50，Z=5.03，P<0.00001]。對于病理性黃疸早產(chǎn)兒而言，小兒推拿+常規(guī)治療在降低總膽紅素方面優(yōu)于常規(guī)治療，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-72.82，95%CI:-85.45～-60.19，Z=11.30，P<0.00001]。

4.3 直接膽紅素：共有2篇RCT，采用亞組分析(I2=98.1%)，對于營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積早產(chǎn)兒而言，小兒推拿+常規(guī)治療在降低直接膽紅素方面優(yōu)于常規(guī)治療，差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-12.48，95%CI:-14.44～-10.52，Z=12.47，P<0.00001]，對于病理性黃疸早產(chǎn)兒而言，小兒推拿+常規(guī)治療在降低總膽紅素方面優(yōu)于常規(guī)治療，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.31，95%CI:-4.87～-1.75，Z=4.17，P<0.00001]。

4.4 呼吸暫停次數(shù)：共有1篇RCT，文獻(xiàn)報道[7]實(shí)驗(yàn)組呼吸暫停次數(shù)(8.32±2.96)少于對照組(10.52±4.98)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4.5 每日睡眠時間：共有1篇RCT，文獻(xiàn)報道[5]實(shí)驗(yàn)組的睡眠時間(22.3±2.4)明顯優(yōu)于對照組(20.5±2.3)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖4 總膽紅素(μmol/L)分析

圖5 直接膽紅素(μmol/L)分析

討 論

數(shù)據(jù)顯示，全球每年大約有1500萬兒童早產(chǎn)，這意味著每10個新生兒里就至少有1個早產(chǎn)兒[9]。在65個國家中除了3個國家外，早產(chǎn)率均在增長，中國以1172300的早產(chǎn)數(shù)量居世界早產(chǎn)數(shù)量第二名[10]。在全球范圍內(nèi)，每年約有100萬早產(chǎn)兒死亡。存活下來的早產(chǎn)兒因?yàn)槿焉飼r間不足，許多臟器未發(fā)育成熟，生長發(fā)育較正產(chǎn)小兒遲緩。如果早產(chǎn)兒生長發(fā)育遲緩的問題不能得到有效的糾正，學(xué)習(xí)障礙、語言障礙、運(yùn)動障礙等風(fēng)險將會一直存在下去[11-14]。早產(chǎn)不僅整個家庭帶來精神上的負(fù)擔(dān)，同時也帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。

尋找有效的，能夠提高早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育的干預(yù)措施，是改善早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的重要途徑，也是兒科領(lǐng)域的重要研究方向之一。小兒推拿，即具有小兒推拿理論基礎(chǔ)的中醫(yī)醫(yī)師采用小兒推拿手法，作用于小兒特定穴位的治療方式。撫觸[16]與按摩，即護(hù)理人員按照國際或國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，作用于人體解剖學(xué)部位的治療方式。在早產(chǎn)兒領(lǐng)域，小兒推拿與撫觸按摩的實(shí)際操作內(nèi)容具有較大區(qū)別。而在文獻(xiàn)書寫中，推拿、撫觸與按摩名稱的使用存在一定的混亂，常可見使用不規(guī)范的情況。

本文對小兒推拿干預(yù)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理及相關(guān)的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，小兒推拿多作為常規(guī)治療的輔助手段，較少單獨(dú)使用。配合常規(guī)治療能夠有效的促進(jìn)早產(chǎn)兒大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、社交行為發(fā)育；降低總膽紅素、直接膽紅素，從而減少高膽紅素腦病的風(fēng)險；降低呼吸暫停次數(shù)，減少缺氧缺血性腦病的風(fēng)險；增加睡眠時間，對早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育具有積極的意義。小兒推拿與撫觸按摩在促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育方面作用相當(dāng)，兩者與結(jié)合常規(guī)治療均可促進(jìn)早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育。

隨著近年來小兒推拿行業(yè)的蓬勃發(fā)展，小兒推拿越來越多地應(yīng)用于早產(chǎn)兒的早期干預(yù)，與之相關(guān)的研究也逐漸增多。然而，大部分研究在隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法等方面仍存在較大問題。為進(jìn)一步證明小兒推拿這一中醫(yī)療法的優(yōu)勢性，高質(zhì)量的RCT有待諸位研究人員的進(jìn)一步實(shí)施。