肖 偉，龔明發(fā)， 向文海，丁 潔， 歐陽玉臣， 陳晶晶

上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院(上海 201802)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH) 是一種臨床常見病、多發(fā)病，腰腿痛是其主要癥狀。隨著人們生活和工作方式的改變，近年來腰椎間盤突出癥發(fā)病增多且趨于年輕化[1]。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰痛”、“腰腿痛”、“痹癥”等范疇。中醫(yī)認為本病的關鍵病因在肝腎虧虛、累積勞損、風寒濕邪侵襲、經(jīng)絡閉阻所致。流行病學調查結果[2]表明，我國人群LDH發(fā)病率約為951/10萬，且多發(fā)于20～55歲之間，即青壯年易發(fā)生此病，人口預測結果顯示，近年，我國人口隨著腦力勞動人數(shù)增加,受長期坐姿學習、工作及體育鍛煉減少等因素的影響，本病發(fā)病率有上升趨勢。車輛駕駛、重體力勞動、教師等職業(yè)是腰椎間盤突出癥流行的高危職業(yè)。據(jù)統(tǒng)計[3]1000例腰腿痛門診就診者中，明確診斷為腰椎間盤突出癥者占25%；亦有學者提出近80%的人一生中或輕或重曾患下腰痛，其中大多系腰椎間盤突出引發(fā)。甚至引發(fā)患者的情緒和焦慮障礙[4]?？梢娧甸g盤突出癥可嚴重影響患者的生活、工作及生存質量。腰椎間盤突出癥的部位，90%以上在L4～L5或L5～S1，椎間盤2個節(jié)段同時突出占6%～19%。在國外，20世紀60年代時L5～S1節(jié)段為多，而國內和近來國外亦報道以L4～L5腰椎間盤突出最多，年齡較輕的人多易發(fā)生L5～S1椎間盤突出[5]。本次研究采用以肌筋膜松弛術結合針灸治療腰椎間盤突出癥，與單純肌筋膜松弛術、單純針灸治療做對比，現(xiàn)將初步研究結果報告如下。

資料和方法

1 一般資料 研究對象來源于2017年4月至2018年4月在本院康復醫(yī)學科及中醫(yī)針灸推拿科門診就診患者。根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT或MRI檢查確診為L4～L5，L5～S1腰椎間盤突出癥患者，纖維環(huán)未完全破裂、可保守治療者150例,在均采用腰椎牽引治療的基礎上，按隨機化原則分為三組，即采用肌筋膜松弛術結合針灸治療的觀察組52例，采用單純肌筋膜松弛術治療的肌筋膜治療組48例，采用單純針灸治療的針灸組50例。三組患者治療方案的選定均簽署知情同意書。三組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組基線情況比較

治療前、后分別依據(jù)相關評定標準對患者腰椎功能和疼痛情況進行評定，參照1994 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》。6個月及12個月后對患者進行隨訪，且再次進行康復評估。痊愈后癥狀及體征重新出現(xiàn)或治療好轉后癥狀及體征再次加重視為復發(fā)。

納入標準：根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT或MRI檢查確診為L4～L5，L5～S1腰椎間盤突出癥，纖維環(huán)未完全破裂、可保守治療者，年齡25至59歲。

排除標準：脊柱手術史，其他脊柱疾病、骨折、腫瘤及急性外傷引起的腰痛；妊娠或準備妊娠及哺乳期婦女;合并重要臟器嚴重器質性病變、出血傾向、針刺局部有嚴重皮膚病或潰瘍者；其他嚴重原發(fā)性疾病。

2 治療方法

2.1 三組均給予腰椎牽引治療：采用仰臥屈髖屈膝體位，膝關節(jié)下墊一個三角楔形墊；牽引方式采用間歇式牽引法，牽引1 min，間歇10 s；牽引重量首次治療時為12 kg，根據(jù)患者情況間隔一次進行牽引重量增加，每次增加1至2 kg，最大可達到患者體重的一半；并牽引隔日一次，每次20 min，每周3次。所有牽引操作均按照上海市康復質控指導手冊規(guī)范進行。

2.2 三組治療方案：觀察組(聯(lián)合治療)予以針灸結合肌筋膜松弛術治療；針灸組給予單純針灸治療，肌筋膜治療組采用單純肌筋膜松弛術治療，三組均給予隔日一次，每周治療3次，15次為1個療程，1個療程結束后評估療效。比較三組治療前年齡、性別、病程等均衡性；觀察三組治療前后的康復評定結果及總體療效上的差異。為保證治療療效與規(guī)范，三組患者的每次治療都采用預約制。若有患者在治療期有過長間隔或三次以上未前來就診者，均剔除出。為保證治療療效與治療操作統(tǒng)一規(guī)范性，三組患者的針灸治療由同一名針灸醫(yī)師完成，三組患者的肌筋膜松弛術治療由同一名康復治療師完成。三組患者治療后，都進行康復宣教與指導。

2.3 針灸治療：取雙側腎俞、氣海俞、大腸俞、環(huán)跳、委中穴位，采用提插補瀉手法(腎俞以補法，其他穴位均采用瀉法)，針灸留針時按針灸常規(guī)會進行TDP(特定電磁波治療儀)照射，每次留針20 min。

2.4 肌筋膜松弛術治療：肌筋膜松弛術治療，治療師在首次治療時為患者進行姿勢評估，包括站立、坐位、臥位。在首次評估后，依據(jù)患者肌群及韌帶問題進行手法治療。治療時患者取俯臥位、側臥位與仰臥位姿勢，取何種姿勢示治療師進行治療的肌肉及手法而定。每次治療時間為20 min。肌筋膜松弛術涉及的治療經(jīng)線為后表線、前表線、體側線、螺旋線。依此4條經(jīng)線循相關治療深、淺筋膜，肌肉(群)，韌帶。有足底筋膜、腘繩肌、腓腸肌、腹直肌、腰大肌、多裂肌、回旋肌、豎脊肌、背闊肌、闊筋膜張肌、髂筋束、臀大肌、臀中肌、梨狀肌等。肌筋膜松弛術使用的手法均按規(guī)范操作，保證每一個患者得到相同的治療手法。均含有滾動皮膚法，放松肌筋膜法，定向筋膜法(結締組織按摩法、神經(jīng)肌肉療法等)。采取基本步驟剝洋蔥法—廣泛松弛—重點松弛。

3 評估方法 治療前、后分別使用日本骨科學會評分系統(tǒng)(Japanese orthopedic association scoring system,JOA)和Oswestry功能障礙指數(shù)對患者腰椎功能進行評定，使用目測類比評分法(Visual analogue scale,VAS)對患者疼痛情況進行評定。參照1994 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》對療效進行評定。療效標準：痊愈為腰腿痛消失，直腿抬高>70°，能恢復日常工作；好轉為腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；無效為癥狀、體征均無改善。分別于6個月、12個月后對患者進行隨訪，痊愈后癥狀及體征重新出現(xiàn)或治療好轉后癥狀及體征再次加重視為復發(fā)。本次研究評估均由第三人負責，且熟悉、掌握評定量表，治療人員不參與。

結 果

1 治療前各組在VAS評分上差異檢驗 治療前各組在VAS評分上比較無統(tǒng)計學差異(F=0.788，P=0.457>0.05)，治療后在VAS評分上差異檢驗的F=3.379，P=0.037<0.05，說明治療后各組在VAS評分上有顯著的統(tǒng)計學差異。同樣的對于Oswestry評分實驗前各組有顯著的統(tǒng)計學差異(F=13.891,P=0.000)；Oswestry評分實驗后各組并無顯著的統(tǒng)計學差異(F=3.014,P=0.052)。 治療前各組JOA評分有顯著的統(tǒng)計學差異(F=26.962,P=0.000)；治療后JOA評分各組比較差異有統(tǒng)計學意義(F=3.548,P=0.031)。見表2。

2 療效比較 6個月后隨訪：觀察組(聯(lián)合治療)治愈30例，好轉17例，無效4例，總效率90.38%；肌筋膜組治愈14例，好轉19例，無效8例，總有效率68.75%；針灸組治愈13例，好轉23例，無效9例，總有效率72.00%。觀察組(聯(lián)合治療)的總有效率優(yōu)于肌筋膜組和針灸組。

3 復發(fā)情況比較 觀察組治愈30例，痊愈復發(fā)0例，好轉復發(fā)1例，總有效率96.67%；肌筋膜組治愈14例，痊愈復發(fā)3例，好轉復發(fā)4例，總有效率50.00%；針灸組治愈13例，痊愈復發(fā)2例，好轉復發(fā)3例，總有效率61.54%。

4 三組治療前后VAS評分、Oswestry評分和JOA評分比較 治療前三組VAS評分、Oswestry評分和JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后，觀察組JOA評分、VAS評分和Oswestry評分，均優(yōu)于肌筋膜組和針灸組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 三組治療前后VAS評分、Oswestry評分和JOA評分比較(分)

討 論

目前，治療腰椎間盤突出癥的方法有多種，可分為非手術治療、手術治療[6-7]與介入治療三大類。手術治療存在一定的手術風險，如腰髓核摘除術中可能損傷硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，發(fā)生腦脊液漏，硬膜外血管損傷，神經(jīng)根損傷，取髓核過深可能損傷腹膜后血管,造成大出血[8-10]。且后遺癥同樣不容忽視，如患者術后出現(xiàn)腰無力，腿麻木、痛，性功能低下及排便排尿困難等等癥狀。這嚴重的降低了生活質量。同時，手術費用及椎間盤假體都較昂貴，術后康復時間也比較長[11-13]。介入療法同樣具有較狹窄的治療范圍及諸多的局限性[14]。綜上原因，除非有明顯的手術指征，非手術治療是腰突癥患者的首選。針灸，是中國傳統(tǒng)的治療方法，也是非手術治療中重要的一種方法[15-18]，具有治療范圍廣、經(jīng)濟安全、費用低、操作簡便和療效獨特等優(yōu)勢，并廣大患者所熟知與認可。但單純針灸治療后易復發(fā)[19-20]，需配合其他治療才能達到最佳的效果[21-22]。在本次研究中,患者最易接受的是針灸治療，對于針灸治療也最熟知與認可[23-24]。6個月后隨訪針灸組治愈13例，好轉23例，無效9例，復發(fā)5例，總有效率為72.00%，復發(fā)情況比較觀察組與針灸組，有統(tǒng)計學差異；12個月隨訪針灸組治愈9例，好轉24例，無效9例，復發(fā)8例，總有效率66.00%，復發(fā)情況比較觀察組與針灸組，差異比較有統(tǒng)計學意義。這充分證明了單純針灸治療后易復發(fā)的問題。所以，本次研究正希冀通過聯(lián)合肌筋膜松弛術來解決針灸治療腰椎間盤突出癥易復發(fā)的問題。

肌筋膜松弛術是西方現(xiàn)代康復醫(yī)學的精髓之一。因為肌筋膜松弛術有以下兩個優(yōu)點：①肌筋膜松弛術[25-27]以有效緩解腰突出癥狀，尤其是在急性期。研究顯示，肌筋膜松弛術可有效地緩解肌筋膜對其所包圍肌肉的壓力，增加局部肌肉的血液循環(huán)，降低其炎性介質水平[28]，從而緩解局部肌肉的痙攣、提高其伸展性和彈性，并且有一定的鎮(zhèn)痛作用[29]。②肌筋膜松弛術也能解決腰突癥患者的肌群和韌帶的失衡，肌筋膜組織的增厚、僵緊和周圍軟組織因應力變化而改變的問題。同時，有效、良好的康復宣教與指導也使得患者能更好、更清楚的認識、了解自身所患疾病。蕭宏裕所譯《肌筋膜松弛術》(The myofascial release manual)中認為筋膜分為三層：即淺筋膜，位于真皮下方，內含許多疏松結締組織與脂肪組織；第二層筋膜，是一種預備空間或潛在空間，當組織液外滲，此空間就會備撐大；深筋膜，是一種致密的結締組織束或層[30]。Thomas W.Myers所著的《解剖列車》一書中將人體中的筋膜歸納為7條筋線[31]。從它們的分布看，部分又與中醫(yī)傳統(tǒng)的經(jīng)絡學說中有重疊之處，如筋膜的后表線與膀胱經(jīng)。這值得我們去研究探討。是否中醫(yī)針灸可與西方筋膜學說有相同、相通之處，二者的結合是否能帶來其他的效果。通過本次研究也發(fā)現(xiàn)了單純的使用針灸或肌筋膜松弛術無法有效的、較好的治療腰椎間盤突出癥，也無法解決易復發(fā)問題。這給患者造成了較大的負擔，無論是日常生活，還是疾病治療的費用與時間。二者的相結合卻可發(fā)揮更好的作用，以兩種治療方法的所長，補二者之所短。以西方先進軟組織損傷治療手法——肌筋膜松弛術，結合傳統(tǒng)祖國中醫(yī)針灸治療腰椎間盤突出癥。即以先進康復醫(yī)學治療理念，同時也結合傳統(tǒng)精髓，相輔相成。

通過本階段的研究，證明了肌筋膜松弛術結合針灸治療腰椎間盤突出癥的有效性、安全性，為治療本疾病打開了更廣闊的治療窗口。針對本疾病的本項研究治療也因本階段的研究樣本的數(shù)量、集中在一家醫(yī)療機構等原因有所受限。需在接下來的研究中獲得更多的樣本量，從而獲得更多相關數(shù)據(jù)，為改進、本治療方法提供更有力的依據(jù)。