董玉任，李擁軍，羅松平，段寶民

河南省開封市中心醫(yī)院科室急診科(開封 457000)

心肌缺血性損傷在急診科十分常見，主要由冠狀動脈病變所致，而冠狀動脈病變的性質(zhì)決定了缺血心肌損傷的程度[1]。ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急性冠脈綜合征的一種類型，其與非ST段抬高性心肌梗死的共同病理生理基礎(chǔ)為斑塊破裂，破裂的斑塊隨著血小板集聚后，形成的血栓減少了冠狀動脈血流，繼而引起亞急性、急性心肌缺血，最終導(dǎo)致一系列的臨床綜合征[2]。目前，雖然對于心肌缺血性損傷的治療尚未達成統(tǒng)一的意見，但盡快恢復(fù)缺血心肌血液狀態(tài)，抑制缺血對心肌的影響，改善缺血性損傷是臨床廣泛認(rèn)可的治療目標(biāo)[3]。丹參多酚酸鹽是在中藥丹參中提取而制成的中成藥物，具有通經(jīng)止痛、活血祛瘀、涼血消癰、清心除煩等功效?，F(xiàn)代藥物發(fā)現(xiàn)，丹參中酚酸類物質(zhì)可以抑制凝血，促進血管擴張，保護細胞與預(yù)防氧化[4]。為了進一步完善臨床治療方案，本研究對我院急診科收治的52例STEMI患者應(yīng)用了丹參多酚酸鹽治療，探討丹參多酚酸鹽對于缺血性心肌損傷的保護作用，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 研究對象來自于2018年1月至2018年12月我院急診科收治的STEMI患者，共計104例。104例研究對象以隨機數(shù)表法分為對照組與研究組，每組各52例。對照組：男性30例，女性22例；年齡44～78歲，平均年齡(58.6±4.5)歲；基礎(chǔ)疾病為高血壓22例，高脂血癥12例，糖尿病10例；其中有吸煙史32例。研究組：男性32例，女性20例；年齡45～77歲，平均年齡(58.5±3.8)歲；基礎(chǔ)疾病為高血壓21例，高脂血癥13例，糖尿病10例；其中有吸煙史33例。在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病與吸煙史對比中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，且經(jīng)批準(zhǔn)同意研究；患者家屬對本次研究方案知情，已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《急性心力衰竭診斷和治療指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；年齡≤80 歲；首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性疾病；肝腎功能障礙；血液系統(tǒng)疾病；近期(6個月內(nèi))實施過手術(shù)；心功能不全，即Killip分級在3級或以上；左主干病變；心源性休克；有精神疾病史。

2 治療方法 對照組根據(jù)《急性心力衰竭診斷和治療指南》采取規(guī)范藥物治療，包括靜脈泵注硝酸甘油(國藥準(zhǔn)字 H20100195)、靜脈滴注150萬U尿激酶(國藥準(zhǔn)字 H20113006)+100 ml氯化鈉注射液，30 min內(nèi)完成靜注；低分子肝素(國藥準(zhǔn)字 H20010233，由吉林華康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))皮下注射7500～10000 U，2次/d；根據(jù)病情給予抗休克、鎮(zhèn)痛、抗心律失常、抗心功能不全等治療。在此基礎(chǔ)上，研究組應(yīng)用丹參多酚酸鹽(國藥準(zhǔn)字 Z20050246)治療，即靜脈滴注200 mg丹參多酚酸鹽+250 ml的5%葡萄糖注射液，1次/d，治療時間為14 d。

3 觀察指標(biāo) 兩組治療前與治療14 d時評價下列指標(biāo)：①血清丙二醛(MDA)與超氧化物歧化酶(SOD)。方法：采集患者空腹肘靜脈血，以1000 r/min的速度離心，留取上清液，放置在-20℃的冰箱內(nèi)待檢，其中MDA以硫代巴比妥酸比色法檢測，SOD以MisrdHp光化學(xué)擴增法檢測，具體操作嚴(yán)格按照說明書中內(nèi)容執(zhí)行。②心肌酶學(xué)指標(biāo)，即肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)。方法：采集患者空腹肘靜脈血，離心分離血清，采用全自動生化分析儀(型號：HITACHI7000型，產(chǎn)地：日本)進行檢測。③血液流變學(xué)指標(biāo)，即血漿比黏度、全血比黏度、血小板黏附率與紅細胞壓積。方法：采集患者空腹肘靜脈血，通過凝血因子分析儀、血小板聚集與黏度劑進行檢測。④采集患者股動脈血，通過血乳酸快速檢測儀(型號：Accutrend Plus，由德國羅氏公司生產(chǎn))對兩組治療前后的血乳酸指標(biāo)進行檢測。記錄并統(tǒng)計兩組治療期間發(fā)生的藥物不良反應(yīng)。

結(jié) 果

1 兩組治療前后MDA與SOD的變化 治療前兩組MDA與SOD指標(biāo)對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后研究組MDA與SOD低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后MDA與SOD的變化

2 兩組治療前后心肌酶學(xué)指標(biāo)的變化 治療前兩組各項心肌酶學(xué)指標(biāo)對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后研究組CK-MB、CK與LDH水平低于對照組(P<0.05)，見表2。

3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化 治療前兩組血漿比黏度、全血比黏度、血小板黏附率與紅細胞壓積對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后研究組血漿比黏度、全血比黏度、血小板黏附率與紅細胞壓積低于對照組(P<0.05)。見表3。

4 兩組治療前后血乳酸指標(biāo)對比 治療前兩組血乳酸指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組血乳酸指標(biāo)低于對照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組治療前后心肌酶學(xué)指標(biāo)的變化(U/L)

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化

表4 兩組治療前后血乳酸指標(biāo)對比(mmol/L)

5 不良反應(yīng)評價 對照組與研究組治療期間各出現(xiàn)頭暈1例(1.92%)，未見其他嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，且頭暈患者未采取任何處理措施，癥狀自行消退，未影響治療。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.510，P>0.05)。

討 論

STEMI是指具有典型缺血性胸痛，且持續(xù)時間>20 min，血清心肌壞死標(biāo)記物水平升高并動態(tài)變化，心電圖具有典型的ST段抬高表現(xiàn)的一類急性心肌梗死[6-7]。該病的病理基礎(chǔ)是在冠脈班塊損傷的基礎(chǔ)上導(dǎo)致的急性閉塞性血栓，多數(shù)患者冠脈內(nèi)存在血栓，造成管腔閉塞[8]。目前，盡快恢復(fù)心肌灌注，糾正缺血心肌損傷，搶救受損心肌，縮小心肌梗死范圍，將心肌缺血降至最低限度是臨床治療STEMI與其他缺血性疾病的主要方案[9-10]。

丹參多酚酸鹽主要由丹參多酚酸鹽組成，具有化瘀、活血、通脈的功效。部分研究指出，丹參多酚酸鹽能夠改善內(nèi)皮細胞功能，并具有強效的抗脂質(zhì)過氧化作用，通過細胞保護、抗氧化與擴張血管等多途徑起到心血管系統(tǒng)保護作用[11-13]。本文研究顯示，治療后研究組CK-MB、CK與LDH低于對照組(P<0.05)?？梢姡⒍喾铀猁}治療后，患者心肌局部損傷得到了明顯的改善。丹參多酚酸鹽對缺血性心肌損傷的多途徑、多作用機制表現(xiàn)為：①抑制氧化低密度脂蛋白形成，調(diào)節(jié)易損斑塊的炎性反應(yīng)，減少基質(zhì)金屬蛋白指標(biāo)，繼而達到穩(wěn)定斑塊的作用；②降低P選擇素，抑制二磷酸腺苷與腎上腺素所致的血小板聚集[14]；③增強超氧化物歧化酶活性，清除細胞內(nèi)的活性氧，保護內(nèi)皮細胞，抑制氧化損傷；④抑制細胞內(nèi)鈣內(nèi)流，促進細胞ATP生成，清除自由基，繼而對抗心肌缺血。

心肌在缺氧缺血狀態(tài)下可損害細胞膜，導(dǎo)致繼發(fā)性心肌損傷，主要表現(xiàn)為心肌細胞對氧代謝不足、氧利用率受限，以及再灌注與缺血損傷所致的線粒體受損[15]。線粒體在缺氧狀態(tài)下能夠大量形成氧自由基，產(chǎn)生強烈的脂質(zhì)過氧化效能，使細胞膜脂質(zhì)過氧化而損傷細胞膜功能。氧自由基對于心肌的損傷主要與缺氧缺血反應(yīng)相互作用有關(guān)，使細胞內(nèi)鈣超載與離子分布異常，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷膜功能，介導(dǎo)細胞發(fā)生凋亡與壞死[16]。SOD屬于心肌細胞中的氧自由基清除劑，主要用于評價氧自由基的清除情況[17]。MDA是生物膜不飽和脂肪酸與氧自由基形成脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物，主要用于反映組織內(nèi)氧自由基的水平與組織受損程度[18]。監(jiān)測SOD與MDA能夠反應(yīng)出心肌損傷患者的心肌缺血再灌注損傷情況。本文結(jié)果顯示，治療后研究組MDA與SOD低于對照組?？梢姡⒍喾铀猁}治療后，患者SOD與MDA均見明顯改善，說明該藥在心肌缺血再灌注中具有抑制氧自由基損傷的功效，即清除氧自由基，提高抗氧自由基酶活性，穩(wěn)定體內(nèi)氧化反應(yīng)，繼而緩解自由基對心肌的損傷。

此外，有研究指出，血液流變學(xué)改變是血栓形成的重要因素，而血液流變學(xué)異常與缺血性心肌損傷發(fā)生、進展密切相關(guān)[19]。本文發(fā)現(xiàn)治療后研究組血漿比黏度、全血比黏度、血小板黏附率與紅細胞壓積低于對照組(P<0.05)。結(jié)果說明，丹參多酚酸鹽可以抑制血小板聚集，降低血液黏滯度，對心肌具有顯著的保護作用。部分研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸可以存在于心肌、腎臟、骨骼肌與胰腺等部位，與心肌損傷關(guān)系密切，當(dāng)心肌損傷時乳酸會見明顯增高，對心肌損傷診斷具有重要的意義[20-21]。本文研究結(jié)果顯示，治療后研究組血乳酸指標(biāo)低于對照組(P<0.05)?？梢姡⒍喾铀猁}能夠減少血乳酸釋放，對心肌功能起到保護作用，繼而緩解心肌損傷。從用藥安全來看，對照組與研究組治療期間各出現(xiàn)頭暈1例(1.92%)，不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此結(jié)果顯示丹參多酚酸鹽并未增加患者用藥的不良反應(yīng)，安全性較佳。

總之，在規(guī)范用藥治療的基礎(chǔ)上對缺血性心肌損傷患者使用丹參多酚酸鹽，能夠有效改善心肌酶學(xué)與血液流變學(xué)指標(biāo)，抑制心肌損傷，安全可靠。