許文杰，蔣瑞沖，周一心，秦 勇

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (上海 200137)

腦卒中后失眠作為腦卒中后最為常見的并發(fā)癥之一，據(jù)調(diào)查，其發(fā)生率在54%～56.7%[1-2]，腦卒中后失眠不僅影響患者自身的睡眠及生活質(zhì)量,還可引起或加劇本身焦慮、抑郁等心理障礙,從而使軀體癥狀更為顯著,臨床主要表現(xiàn)為入睡困難、易覺(jué)醒、睡眠深度不夠、夢(mèng)多、醒后乏力、精神不濟(jì)、胃納差、白日疲乏等，影響腦卒中后康復(fù)鍛煉,加重神經(jīng)功能缺損，從而大大降低臨床治療效果，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重負(fù)面影響，甚至可能會(huì)增加再次腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此并發(fā)癥的發(fā)生可能與個(gè)體差異、神經(jīng)分子生物學(xué)機(jī)制、解剖結(jié)構(gòu)、卒中部位等因素有關(guān)[6-8]。常用的治療方法為口服鎮(zhèn)靜催眠藥物，但長(zhǎng)期服用此類藥物，隨著療程的增長(zhǎng)，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生耐藥性、成癮性，從而雖然隨著服用藥物劑量不斷攀升，也難以改善臨床癥狀，且有戒斷效應(yīng)，致使長(zhǎng)遠(yuǎn)療效差[9-10]。因此，為提高患者的睡眠質(zhì)量，尋找何種更為安全有效的治療方法治療腦卒中后失眠，對(duì)于此疾病的恢復(fù)和預(yù)后是至關(guān)重要的。王翹楚教授，系全國(guó)名老中醫(yī)，長(zhǎng)期從事中醫(yī)情志病方面診療工作70余年，有著豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，為提高該病癥的臨床治療效果，改善患者的生活及睡眠質(zhì)量，結(jié)合此病癥的特點(diǎn)，自創(chuàng)平肝活血安神方。此臨床研究以運(yùn)用王翹楚教授的經(jīng)驗(yàn)方治療肝郁瘀組型腦卒中后失眠患者，從而觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 觀察并收集的病例為2016年10月至2018年12月本院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院腦卒中后失眠患者，符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)，采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，每組各50例，其中治療組中男18例，女32例；年齡42～75歲，平均(66.32±4.37)歲；病程在1～18個(gè)月，平均(14.79±4.22)月；對(duì)照組中男23例，女27例；年齡43～74歲，平均(66.67±4.42)歲；病程在1～18個(gè)月，平均病程(15.32±4.63)月；兩組患者年齡、性別、病程情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷參照1995年第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議“各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)”制定的腦卒中標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)腦卒中存在。

失眠癥參照《精神病學(xué)》、《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)：①睡眠障礙：包括入睡困難，久不能入睡，或睡覺(jué)期間多醒，多夢(mèng)，睡眠深度不夠，似睡非睡或早醒，或徹夜不寐。②上述的睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并且持續(xù)4周以上。③白天出現(xiàn)精神不濟(jì)，神疲乏力，頭暈、頭脹、心慌、心煩等一系列癥狀，影響日常生活、工作、學(xué)習(xí)。國(guó)際通用SPIEGEL量表，按照入睡時(shí)間，總睡眠時(shí)間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、做夢(mèng)情況、醒后自我感覺(jué)、服用安眠藥情況等七項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分≥12分即可診斷。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參照上海市中醫(yī)醫(yī)院神志病?？频闹嗅t(yī)證候辨證和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中不寐病的辨證分型，診斷為肝郁瘀阻型。

證候特點(diǎn)：情志不調(diào)，入睡難寐，心煩郁悶，胸脘或兩脅肋脹痛，時(shí)有太息，寡言少語(yǔ)，面色無(wú)華，眶周晦暗或眶下色斑。舌紫暗或伴瘀斑(點(diǎn)),脈弦或滑。主癥：情志不調(diào)，入睡難寐，心煩郁悶，兩脅肋脹痛，時(shí)有太息。次癥：胸脘脹痛，寡言少語(yǔ)，面色無(wú)華，眶周晦暗或眶下色斑。舌脈：舌紫暗或伴瘀斑(點(diǎn)),脈弦或滑。

患者必須同時(shí)具備主癥中的癥狀至少3項(xiàng)、次癥中的癥狀至少兩項(xiàng)，舌脈為參考標(biāo)準(zhǔn)，且癥狀持續(xù)至少兩周，即可診斷為肝郁瘀阻型。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者； 存在意識(shí)障礙及語(yǔ)言障礙者；近兩周內(nèi)攝入過(guò)影響睡眠的藥物； 生命體征不穩(wěn)定或罹患嚴(yán)重的急慢性疾病； 已接受改善睡眠的相關(guān)治療。 伴有中重度焦慮及抑郁障礙患者。 如果以上任何一項(xiàng)回答“是”，則該患者被排除。

2 治療方法 兩組患者在接受治療前均給予腦卒中后的相應(yīng)基礎(chǔ)藥物治療,包括：抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝和早期的康復(fù)訓(xùn)練，并予以心理安慰和勸導(dǎo)，了解治療對(duì)于疾病的重要性。

2.1 對(duì)照組：給予西藥艾司唑侖(舒樂(lè)安定)1 mg,每晚一次,睡前口服。

2.2 治療組：運(yùn)用中藥王翹楚教授經(jīng)驗(yàn)方：天麻、柴胡、赤芍、白芍、丹參、桃仁、廣郁金、合歡皮、石菖蒲各15 g，川芎、苦參各12 g，鉤藤(后下)、葛根、煅龍骨(先煎)、夜交藤、淮小麥各30 g,僵蠶9 g,紅花、蟬蛻、甘草各6 g，2劑/d，水煎取汁250 ml，2次/d，在早晚飯后溫服。服中藥期間不服失眠藥物。

3 觀察指標(biāo) 臨床觀察治療組及對(duì)照組的臨床療效：治療前后臨床療效評(píng)價(jià)、SPIEGEL量表評(píng)分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分。其中臨床療效評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，疾病療效標(biāo)準(zhǔn):①治愈：睡眠正常，伴隨癥狀消失，入睡時(shí)間<30 min，24 h總睡眠時(shí)間>8 h；②顯效：睡眠時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，伴有癥狀有明顯改善，入睡時(shí)間<30 min，24 h總睡眠時(shí)間>6 h；③有效：睡眠時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，伴有癥狀有所改善，入睡時(shí)間<30 min，24 h總睡眠時(shí)間> 4 h；④無(wú)效：睡眠無(wú)改變，且癥狀無(wú)改變，入睡時(shí)間<30 min，24 h總睡眠時(shí)間<4 h；SPIEGEL量表總分范圍為0～49分，得分越高，表示睡眠越差；PSQI量表總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。0～5分睡眠質(zhì)量很好，6～10分睡眠質(zhì)量還行，11～15分睡眠質(zhì)量一般，16～21分睡眠質(zhì)量很差。

結(jié) 果

1 兩組治療前后臨床療效評(píng)價(jià)比較 根據(jù)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中治療組治愈總有效率88%；對(duì)照組總有效率70.0%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組治療前后SPIEGEL量表評(píng)分比較 兩組患者治療前的SPIEGEL量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組治療后SPIEGEL量表評(píng)分與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后SPIEGEL量表評(píng)分與對(duì)照組治療后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果顯示治療組治療后的SPIEGEL量表評(píng)分低于對(duì)照組。見表2。

表1 兩組患者治療前后癥狀療效評(píng)價(jià)比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組相比，△P<0.05

表2 兩組患者治療前后SPIEGEL量表評(píng)分情況比較(分)

注：與治療前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，*P<0.05

3 兩組治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分比較 兩組患者治療前的PSQI總分評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組治療后PSQI總分與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后PSQI與對(duì)照組治療后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果顯示治療組治療后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分低于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后的PSQI總分情況比較(分)

注：與治療前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，*P<0.05

討 論

腦卒中后失眠作為腦卒中后最為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，其中研究較多的是以下幾種常見因素：①卒中部位：腦卒中時(shí)損傷下丘腦和第三腦室側(cè)壁，產(chǎn)生持續(xù)性失眠；②解剖結(jié)構(gòu)：腦卒中時(shí)直接損害睡眠-覺(jué)醒即大腦上行網(wǎng)狀系統(tǒng)；③神經(jīng)生物學(xué)遞質(zhì)：腦卒中后某些神經(jīng)遞質(zhì)下調(diào)，如5-羥色胺、多巴胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素等與睡眠相關(guān)的遞質(zhì)下調(diào)，最終引起失眠；④社會(huì)-心理因素：腦卒中后患者出現(xiàn)工作及生活能力下降，情緒上易發(fā)生焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、消極等，從而引起失眠。目前多傾向于是由多種因素共同作用形成，其中社會(huì)-心理因素占主導(dǎo)作用[11-12]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上多運(yùn)用鎮(zhèn)靜催眠藥物來(lái)治療患者腦卒中后失眠，但長(zhǎng)時(shí)間服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物可以引起頭暈、肢體無(wú)力、記憶力衰退、成癮性、耐藥性和產(chǎn)生戒斷癥狀，過(guò)量時(shí)甚至可導(dǎo)致昏迷和呼吸抑制[13]。因此基于以上原因，患者依從性不夠，不能獲得滿意的臨床療效。近年來(lái)，中醫(yī)藥在腦卒中后失眠的治療研究方面取得了很大的進(jìn)展，尤其在改善臨床癥狀、提高療效、改善生活質(zhì)量，避免發(fā)生不良反應(yīng)等方面亦顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

腦卒中后失眠在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，認(rèn)為是一種合病，即是中風(fēng)病與失眠病的合病，屬“不寐”、“不得眠”、“不得臥”的范疇[14-15]。它是一種以常常無(wú)法獲得正常睡眠為特征的一類疾病綜合癥，主要臨床表現(xiàn)為睡眠時(shí)間缺乏、深度的不夠、多夢(mèng)，輕者入睡困難，早醒，或睡不香甜，時(shí)睡時(shí)醒，或醒后無(wú)法再次入睡，重者徹夜未眠，常常影響日間工作生活、精神倦怠、神疲乏力等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后血流郁積在腦部血管不通，使腦府受損、絡(luò)脈失和，從而元神受擾而逐漸出現(xiàn)失眠。歷代中醫(yī)古籍及當(dāng)代中醫(yī)對(duì)其病因病機(jī)作了深入而完整地闡述，認(rèn)為此病總病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰。主要病因包含：陰陽(yáng)不交，營(yíng)衛(wèi)失和，五臟損傷，氣血不調(diào)，痰瘀內(nèi)生。其病機(jī)特點(diǎn)就總體及病理產(chǎn)物而言，有氣血、陰陽(yáng)、痰瘀。歷代醫(yī)家結(jié)合臟腑理論，對(duì)于腦卒中后失眠的治療側(cè)重各臟腑有所不同，有心、肝、脾、腎。但大多數(shù)醫(yī)家采用中醫(yī)傳統(tǒng)的“從心論之”之法即以養(yǎng)心安神或交通心腎為治卻被發(fā)現(xiàn)臨床上不能達(dá)到滿意效果。全國(guó)名老中醫(yī)王翹楚教授，從醫(yī)70余年來(lái)一直致力于神志病的方面的研究工作，他根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中有云“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，以及肝藏魂，主情志，喜條達(dá)、惡抑郁等中醫(yī)理論觀點(diǎn)，在臨床上提出“五臟皆有不寐，從肝論治”的觀點(diǎn)，王翹楚教授認(rèn)為，依據(jù)現(xiàn)代社會(huì)特征，由于生活、工作及家庭壓力大，不寐多因“郁結(jié)”產(chǎn)生。王氏教授由此聯(lián)想到腦卒中后患者，常常因不同程度的認(rèn)知功能及肢體功能的損傷，致日常生活及工作受累，不能及時(shí)適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換，同時(shí)自覺(jué)給親人帶來(lái)不便，產(chǎn)生強(qiáng)烈的愧疚感和無(wú)用感，長(zhǎng)期以往促使肝氣郁結(jié)，又腦卒中多因瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)生，腦卒中后瘀血仍有滯留于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)或之外，加之患者肝氣郁結(jié)，使瘀血蒙蔽上焦清竅而使神魂不安、難以入睡,或寐而不酣。因此王氏教授確立肝郁瘀阻是現(xiàn)代腦卒中后失眠的主要病因機(jī)制。其理論不僅源于王翹楚教授的多年經(jīng)驗(yàn)，也源于中醫(yī)傳統(tǒng)理論觀點(diǎn)。早在《素問(wèn)·刺熱》中有云：“肝熱病者……脅滿痛，手足燥，不得臥?！薄兑蛎}治·內(nèi)傷不得臥》云：“肝火不得臥之因,或因惱怒傷肝,肝氣怫郁,或盡力謀慮,肝血所傷,則夜臥不寧矣?！薄镀諠?jì)本事方》云：“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！鼻宕谱诤！堆C論》：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝”，這些都表明肝臟的生理功能失司，可致不寐，不寐可從疏肝平肝著手。又王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“夜寐多夢(mèng)是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀?！?可見瘀血也可致不寐，不寐可從活血化瘀著手。由此可見，“肝郁”、“瘀血”在腦卒中后失眠的發(fā)病是兩個(gè)重要的病因機(jī)制。因此，平肝活血的重要性對(duì)腦卒中后失眠患者的治療和康復(fù)預(yù)后有著十分重要的意義。

王教授自擬平肝解郁、活血安神經(jīng)驗(yàn)方，以天麻、鉤藤、葛根、川芎、柴胡、煅龍骨、合歡皮、夜交藤、淮小麥、苦參、僵蠶、蟬蛻、甘草、赤白芍、丹參、桃仁、紅花、廣郁金、石菖蒲為基礎(chǔ)治療腦卒中后失眠患者。方中柴胡、煅龍骨疏肝解郁、平肝潛陽(yáng)；天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)、清熱止痙；葛根、川芎解肌清熱、行氣活血；郁金、石菖蒲解郁安神、活血開竅；赤白芍、丹參、桃仁、紅花活血化瘀、養(yǎng)陰柔肝；合歡皮、夜交藤解郁安神、促進(jìn)睡眠,甘草、淮小麥、苦參、僵蠶、蟬蛻?zhàn)B心安神、清火瀉熱。諸藥合用,共同起到平肝解郁、活血安神之功效。

此次臨床研究中，對(duì)收治的腦卒中后失眠患者分別采取對(duì)照組口服艾司唑侖片治療，治療組王氏教授經(jīng)驗(yàn)方湯劑治療，治療后結(jié)果表明，治療組及對(duì)照組在治療后均較治療前各項(xiàng)指標(biāo)均有改善(P<0.05)，且治療組治療后臨床癥狀療效優(yōu)于對(duì)照組治療后(P<0.05)；治療組患者治療后的SPIEGEL量表評(píng)分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分均低于對(duì)照組治療后(P<0.05)。顯示此兩種治療方案均可有效改善腦卒中后失眠患者的臨床癥狀，提高患者睡眠質(zhì)量，但是王氏教授經(jīng)驗(yàn)方湯劑組療效更為顯著，且無(wú)明顯毒副作用，提示中醫(yī)辨證治療在腦卒中后失眠中更具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。