劉耀武

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院(南陽 473000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)為心血管內(nèi)科常見疾病，是冠狀動脈急性、持續(xù)性處于缺血血氧狀態(tài)導(dǎo)致的心肌壞死,患者在臨床中主要表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛、休息或給予硝酸酯類藥物治療后不能緩解，心電圖進行性變化，血清心肌酶活性增高，可并發(fā)心律失常、循環(huán)功能障礙、休克或心衰[1]。近年來，隨著社會的發(fā)展和人們生活方式的改變，AMI的發(fā)病率也越來越高，早期溶栓治療AMI可及時恢復(fù)患者缺血心肌再灌注，減少心肌梗死面積，改善心功能[2]。尿激酶溶栓治療早期AMI冠狀動脈再通率高，但對于冠狀動脈再通后發(fā)生缺血心肌再灌注損傷的患者，再溶栓治療后病情無法控制。中醫(yī)認為溶栓治療過程中缺血再灌注損傷屬于“本虛標(biāo)實”，研究發(fā)現(xiàn)四逆湯治療AMI患者缺血再灌注損傷療效好[3]，本研究將四逆湯聯(lián)合尿激酶溶栓治療AMI患者缺血再灌注損傷，觀察其對心電圖和心肌損傷標(biāo)記物水平(SOD、CK-MB、LDH)的影響，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1 一般資料 納入2015年1月至2018年4月我院收治的AMI患者缺血再灌注損傷116例，按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組58例。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病到就診時間、梗死部位等一般情況方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，突發(fā)性心痛持續(xù)時間在30 min以上；給予硝酸甘油藥物治療后心痛未緩解；心電圖檢查發(fā)現(xiàn)兩個以上的心電圖ST段抬高>1 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)≥2 mV。②中醫(yī)診斷參照《胸痹心厥(冠心病心肌梗塞)急癥診療規(guī)范》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀為心前區(qū)憋悶疼痛，疼痛持續(xù)未緩解，唇甲青紫，面色蒼白，氣短，心跳加速，嚴重者猝死。③年齡45～72歲；④均為首次發(fā)??；⑤發(fā)病至溶栓治療時間間隔<6 h；⑥患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓禁忌證患者；②合并自身免疫性疾病、糖尿病等患者；③合并凝血功能障礙患者；④合并感染性疾病患者。

2 治療方法

2.1 對照組：采用常規(guī)溶栓治療，注射用尿激酶(規(guī)格：10萬單位，國藥準(zhǔn)字H22023692)150萬U+生理鹽水100 ml靜脈滴注，30 min內(nèi)滴注完成，常規(guī)給予腸溶阿司匹林片(規(guī)格：0.3 g，國藥準(zhǔn)字H22022148)口服，0.3 g/次，1次/d，連續(xù)用藥3 d后改為0.15 g/d。溶栓治療4 h后靜脈滴注肝素抗凝處理，初始劑量100～200 mg/d，后根據(jù)凝血時間調(diào)整用量，5～7 d后停藥。

2.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予四逆湯口服，藥用：炙甘草，干姜各6 g，生附子10 g，加200 ml水煎煮至25 ml，溶栓前后服用，每日1次，溶栓治療前給藥，溶栓治療7 d后停藥。

3 檢測指標(biāo) 治療前監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)及V3R-V5R 和V7-V9導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓治療2 h內(nèi)，每隔30 min復(fù)查其次12導(dǎo)聯(lián)心電圖；治療前后，抽取患者空腹靜脈血5 ml，抗凝處理后，采用ELISA法檢測血清超氧化物歧化酶(SOD)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；統(tǒng)計兩組患者胸痛緩解、再灌注性心律失常(RA)、心肌酶峰值提前(發(fā)病8～24 h內(nèi)每天檢查2次心肌酶，48 h后復(fù)查1次，計算峰值)、ST段下降率和冠狀動脈再通率。冠狀動脈再通率評價標(biāo)準(zhǔn)：①治療后1 h內(nèi)抬高的ST段回落幅度在50%以上；②治療后24 h內(nèi)出現(xiàn)心肌酶的乳酸脫氫酶同工酶和肌酸磷酸激酶峰值提前；③胸痛癥狀消失或緩解；④治療2 h內(nèi)RA。以上4項中滿足2項即可判定冠狀動脈再通。記錄兩組患者不良事件發(fā)生情況，隨訪1個月，統(tǒng)計死亡率。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較經(jīng)t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，比較經(jīng)χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者心電圖ST段回落情況比較 與對照組比較，觀察組ST 段回落最大幅度時間顯著縮短，治療后ST段回落最大幅度顯著提高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心電圖ST段回落情況比較

注：與對照組治療后比較，△P<0.05

2 兩組治療前后血清心肌損傷標(biāo)記物水平比較 與治療前比較，兩組患者后的血清SOD、CK-MB和LDH水平均顯著上升(P<0.05)，但觀察組SOD水平高于對照組(P<0.05)，CK-MB和LDH水平低于對照組(P<0.05)，見表3。

3 兩組患者冠狀動脈再通情況比較 觀察組RA發(fā)生率較對照組顯著降低(P<0.05)，觀察組胸痛緩解率較對照組顯著提高(P<0.05),兩組心肌酶峰值提前、ST段下降和冠狀動脈再通率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組治療前后血清心肌損傷標(biāo)記物水平比較(U/L)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

4 安全性評價 觀察組不良事件發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，隨訪1個月，兩組死亡率比較無顯著差異(P>0.05)，見表5。

表4 兩組患者冠狀動脈再通情況比較[例(%)]

注：與對照組治療后比較，△P<0.05

表5 兩組不良事件發(fā)生情況和死亡率比較[例(%)]

注：與對照組治療后比較，△P<0.05

討 論

近年來，AMI發(fā)病率明顯增加，且呈年輕化發(fā)展趨勢，具有病情兇險、并發(fā)癥多和死亡率高的特點，嚴重威脅人們的生命健康。在AMI發(fā)病早期，給予溶栓治療可促進冠狀動脈再通，最大限度改善患者預(yù)后。尿激酶為臨床常見治療AMI的藥物，在AMI發(fā)病早期給予尿激酶溶栓治療，冠狀動脈再通率可達60%～80%[6]。但給予尿激酶溶栓治療后，部分AMI患者經(jīng)常發(fā)生缺血再灌注損傷。研究發(fā)現(xiàn)，毒性自由基的損害作用是導(dǎo)致AMI溶栓治療后再灌注損傷的重要原因之一[7]。因此，解除毒性自由基損害是治療AMI患者缺血再灌注損傷的關(guān)鍵。

在中醫(yī)中，并沒有關(guān)于缺血再灌注損傷的描述，對AMI患者多以胸痹心痛描述，認為與氣血不足、郁久而亢、氣血瘀滯、脈絡(luò)瘀阻等有關(guān)[8]。近年來，諸多動物實驗和臨床實驗證實四物湯可以清除AMI患者缺血再灌注過程中產(chǎn)生的自由基。方中主要由附子、干姜和炙甘草組成，其中附子為君藥，大辛大熱，補火助陽，回陽救逆，散寒止痛；干姜味辛，性熱，歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)，溫中散寒，回陽通脈，溫肺化飲，守而不救逆，可通行十二經(jīng)，振奮一身之陽，干姜配附子，培補中有發(fā)散，可增強回陽之功，是為臣藥[9]；炙甘草，和中緩急，溫養(yǎng)陽氣，并能緩和姜附燥熱之性，是為佐藥。三藥合用，可奏回陽救逆之效。

本研究中，在尿激酶溶栓治療基礎(chǔ)上給予四逆湯治療，結(jié)果顯示，觀察組ST 段回落最大幅度時間較對照組顯著縮短，治療后ST段回落最大幅度較對照組顯著提高，提示尿激酶聯(lián)合四逆湯可促進患者冠狀動脈再通，恢復(fù)缺血心肌再灌注，促進心肌功能的恢復(fù)。SOD是一種源于生命體的活性物質(zhì)，可消除生物體在新生代謝過程中排除的有害物質(zhì)，可對抗與阻斷因氧自由基對細胞造成的損害，并修復(fù)自由基對細胞造成的損傷[10]。CK-MB為診斷AMI常見指標(biāo)，當(dāng)心肌梗死時，在患者起病6 h內(nèi)升高，24 h時達到峰值[11]。LDH存在于所有組織，在心、骨骼肌和腎臟中含量最高，是心肌疾病常見的診斷指標(biāo)。尹翠翠等[12]等動物實驗發(fā)現(xiàn)甘草能明顯提高小鼠缺血再灌注損傷后的左心功能，增強血清SOD活性。且有研究顯示，四逆湯可顯著增加 SOD活性，降低丙二醛(MDA)含量，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的血清SOD、CK-MB和LDH水平均顯著上升，但觀察組SOD水平高于對照組，CK-MB和LDH水平低于對照組，提示尿激酶溶栓聯(lián)合四逆湯治療AMI患者缺血再灌注損傷可顯著改善患者心肌功能。本研究結(jié)果還顯示觀察組RA發(fā)生率顯著低于對照組，胸痛緩解率顯著高于對照組，兩組心肌酶峰值提前、ST段下降和冠狀動脈再通率無顯著差異。提示四逆湯聯(lián)合尿激酶溶栓治療可顯減少RA發(fā)生率，緩解患者胸痛，這可能與附子中的去甲烏藥堿有類似異丙腎上腺素的作用，可與腎上腺素能受體結(jié)合，增加心肌收縮能力，加快心率，從而促進竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)有關(guān)。有研究顯示，四逆湯中的干姜和附子有擴張心血管的作用，尤其是附子擴張冠脈作用強，可明顯增加心肌營養(yǎng)性血流，改善心肌缺血和缺氧狀態(tài)，進而減少多種原因引起的心律失常[14]。本研究中，兩組不良事件主要為心律失常、休克、梗死后心絞痛、出血和心力衰竭，觀察組不良事件發(fā)生率為20.69%，顯著低于對照組的53.45%，隨訪1個月，觀察組的死亡率為3.45%，與對照組的6.90%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示在尿激酶溶栓治療基礎(chǔ)上加以四逆湯治療AMI患者缺血再灌注損傷可顯著降低不良事件發(fā)生率，用藥安全。

綜上所述，四逆湯聯(lián)合尿激酶溶栓治療AMI患者缺血再灌注損傷療效確切，用藥安全，可顯著改善患者血清SOD、CK-MB和LDH水平，減少不良事件發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。