安建峰，張金虎，梁蓬勃，張娟利

1.西安交通大學(xué)附屬西安市兒童醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(西安710003)；2.西安醫(yī)學(xué)院(西安710021)

嬰兒膽汁淤積性肝病又名嬰兒淤膽性肝病(Infantile cholestatic hepatopathy,ICH)是嬰兒時(shí)期常見疾病，該病與感染、遺傳、代謝或發(fā)育障礙等有關(guān)，導(dǎo)致肝細(xì)胞和(或)毛細(xì)膽管膽汁分泌及排泄功能障礙，造成部分或完全性膽汁淤積于肝內(nèi)的臨床綜合征。兼有膽汁淤積和肝病兩方面的表現(xiàn)[1]。淤膽性肝病屬于中醫(yī)“黃疸”、“淤黃”范疇，《傷寒雜病論》認(rèn)為寒濕、濕熱、火邪和淤血為淤膽性肝病的致病因素，而濕熱痰淤、郁阻血分、肝失疏泄致膽汁外溢而泛全身等為淤膽性肝病的主要病機(jī)[2]。該病發(fā)病率近年來(lái)有逐漸上升趨勢(shì)，患兒若膽汁淤積持續(xù)不緩解，可加速肝細(xì)胞損害，隨著病程進(jìn)展可發(fā)展為肝纖維化和肝硬化。我們采用清肝利膽退黃湯進(jìn)行治療，通過(guò)觀察膽汁淤積的改善和肝功能恢復(fù)的情況，為進(jìn)一步提高嬰兒膽汁淤積性肝病的療效提供可靠的方法?，F(xiàn)將臨床研究報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字法選取于2014年6月至2018年6月在我院治療的嬰兒膽汁淤積性肝病患兒100例，其中男56例，女44例，患兒年齡1～6個(gè)月，發(fā)病時(shí)間14～60 d，并按照雙盲對(duì)照原則分為觀察組和對(duì)照組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有不同程度的黃疸，糞便顏色變化，肝臟腫大等表現(xiàn)，伴有轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，且符合膽汁淤積性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎多臟器損害及血液系統(tǒng)損害者。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及心、肺功能不全者。先天遺傳代謝病如半乳糖血證、抗胰蛋白酶血證等。先天性膽道畸形，如先天性膽道閉鎖及先天性膽總管囊腫等。兩組患兒在性別、年齡、黃疸、肝損、發(fā)病情況等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 入組的所有患兒均給予休息、飲食指導(dǎo)及對(duì)癥支持治療。

2.1 對(duì)照組：對(duì)照組給予口服肝泰樂(lè)50 mg，3次/d，肌酐片0.2 g，3次/d。

2.2 觀察組：觀察組給予清肝利膽退黃湯治療，處方如下：生麥芽、澤蘭、丹參、澤瀉、茯苓各10 g，茵陳蒿、金錢草、虎杖各15 g，通草3 g，黃柏、白術(shù)各6 g， 中藥免煎顆粒，4周為1個(gè)療程，所有患兒均連續(xù)治療3個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 分別于治療前后采集患兒清晨空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min后取血清1 ml，30 min內(nèi)用Beckman AU5800全自動(dòng)生化分析儀，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)TBIL、DBIL、TBA、ALT、GGT。參照中醫(yī)癥候積分原則和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，給予積分評(píng)定[4-5]：①DBIL<30 μmol/L計(jì)0分，30～60 μmol/L計(jì)1分，60～90 μmol/L計(jì)2分，大于90 μmol/L計(jì)3分；②大便顏色：正常0分，淡黃色計(jì)1分，淺黃或灰白相間計(jì)2分，灰白計(jì)3分；③小便顏色：正常0分，變黃計(jì)1分，深黃計(jì)2分，色如濃茶計(jì)3分；④肝臟肋下<2 cm計(jì)0分，肋下2～3 cm計(jì)1分，肋下3～5 cm計(jì)2分，大于5 cm計(jì)3分；⑤脾臟肋下未觸及計(jì)0分，肋下觸及1 cm計(jì)1分，1～3 cm計(jì)2分，大于3 cm計(jì)3分。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：皮膚、鞏膜黃染完全消退，肝脾大回縮，肝功能恢復(fù)正常。癥狀積分減少≥90%。顯效：皮膚、鞏膜黃染明顯消退，肝脾大明顯回縮，肝功能明顯恢復(fù)。癥狀積分減少<90%，≥70%。有效：皮膚、鞏膜黃染有所消退，肝脾大有所回縮，肝功能有所恢復(fù)。癥狀積分減少<70%，≥30%。無(wú)效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者。癥狀積分減少<30%。

結(jié) 果

1 兩組治療前后肝功能生化指標(biāo)變化 兩組治療后血清TBIL、DBIL、TBA、ALT、GGT指標(biāo)較治療前均有下降，治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組與對(duì)照組治療后ALT及GGT的下降幅度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，TBIL、DBIL及TBA兩組治療后下降幅度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組臨床療效的比較 研究發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組臨床治愈率、顯效率和總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后血清TBIL、DBIL、TBA、ALT、GGT水平比較

注：與治療前比較， *P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

表2 兩組治療前后療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

3 兩組治療前后臨床積分的比較 研究發(fā)現(xiàn)觀察組患兒各臨床癥狀及體征積分值變化情況和對(duì)照組相比較有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后DBIL、大便顏色、小便顏色、肝臟腫大、脾臟腫大積分比較(分)

注：與治療前比較， *P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

討 論

嬰兒膽汁淤積性肝病是由于肝細(xì)胞膽汁形成受損或膽汁排泄障礙導(dǎo)致膽紅素、膽汁酸和膽固醇累積引起的嚴(yán)重的肝膽功能障礙性疾病[6]。主要表現(xiàn)為高結(jié)合膽紅素血癥、糞便顏色改變、膽汁酸增加、伴或不伴肝臟腫大、肝功能異常等。流行病學(xué)資料[7]顯示，嬰兒膽汁淤積性肝病發(fā)病率為1/2500活產(chǎn)嬰兒，目前已成為我國(guó)兒童肝病的首位住院原因[8]。目前治療主要原則以保肝、利膽、營(yíng)養(yǎng)和病因治療為主[9]。該病臨床療效不佳，尤其在針對(duì)病因治療過(guò)程中有些西藥出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至有加重肝損害的病例出現(xiàn)。所以探索該病的中醫(yī)中藥治療方法尤為重要。

中醫(yī)認(rèn)為膽汁淤積性肝病屬于黃疸范疇，病位在肝膽、脾胃。病機(jī)可歸納為濕熱相搏，氣機(jī)阻滯，血?dú)獠粫?，日久淤積，濕淤交阻，肝膽疏泄不暢所致。多年來(lái)，我們科遵循中醫(yī)辨證論治的原則，采用清肝利膽退黃湯治療膽汁淤積性肝病，獲得較好的療效。該方以茵陳蒿、金錢草為君藥。藥理研究認(rèn)為茵陳蒿性平微寒味苦，清利脾胃肝膽濕熱，為治黃疸的要藥，具有清泄肝膽郁熱、祛濕退黃等功效。茵陳蒿含有6，7-二甲氧基香豆素、綠原酸、咖啡酸、對(duì)羥基苯乙酮，其全草含揮發(fā)油，具有護(hù)肝、促進(jìn)膽汁分泌的作用[10]。廣金錢草[11]具有抗結(jié)石、抗炎、利膽、利尿等藥理作用。廣金錢草可能通過(guò)促進(jìn)膽汁分泌，降低血清中GGT含量，減輕氧化損害而發(fā)揮保肝利膽的藥理作用[12]。以虎杖、澤蘭、黃柏、茯苓共為臣藥。研究發(fā)現(xiàn)虎杖具有降瀉肝膽濕熱，利膽退黃的功效，現(xiàn)代藥理研究指出[13]，虎杖具有改善損傷肝組織的微循環(huán)，抑制白細(xì)胞、血小板與肝臟內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，達(dá)到促進(jìn)肝細(xì)胞再生、修復(fù)損傷的能力。張超[14]梔子柏皮湯提取液能顯著降低實(shí)驗(yàn)大鼠的肝功能指標(biāo)，具有保肝退黃降酶的作用。茯苓多糖可通過(guò)免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮退黃作用[15]。以丹參、澤瀉、白術(shù)、生麥芽、通草共為佐使，其中丹參能夠活血涼血，具有清瘀熱的作用，能夠減少肝細(xì)胞發(fā)生變性和壞死，保護(hù)肝臟。澤瀉中含有澤瀉醇B23-乙酸酯具有抗肝炎、抗菌及肝保護(hù)等作用[16]。白術(shù)有健脾益氣、燥濕利尿之功，生麥芽具有健脾行氣，疏肝解郁作用，配以通草清熱利濕之功效，可以加速膽汁排泄。該方清肝利膽功效明顯，保肝退黃效果顯著，為臨床治療膽汁淤積性肝病提供中藥治療路徑。