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        腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)治療腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫

        2019-07-09 05:49:34劉書強梁志宏
        中國微創(chuàng)外科雜志 2019年6期
        關(guān)鍵詞:恥骨疝囊修補術(shù)

        劉書強 梁志宏

        (南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院普外科,中山 528415)

        女性腹股溝疝患病率遠(yuǎn)較男性低,子宮圓韌帶囊腫患病率亦較低,兩者合并出現(xiàn)更少見。子宮圓韌帶囊腫走行于腹股溝管,臨床表現(xiàn)與腹股溝疝類似,容易出現(xiàn)漏診或誤診。我院2012年6月~2017年12月收治10例成年女性腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫,實施腹腔鏡全腹膜外疝修補聯(lián)合子宮圓韌帶囊腫切除術(shù),均獲成功,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組10例,均為女性,年齡36~62歲,中位年齡43歲。均有腹股溝區(qū)包塊,平臥時縮小或消失,站立或增加腹壓時增大;9例無明顯疼病不適,1例腹股溝區(qū)輕微疼痛,月經(jīng)期疼痛稍加重,月經(jīng)后疼痛減輕。左側(cè)2例,右側(cè)8例。均行腹股溝區(qū)彩超檢查,均提示腹股溝區(qū)囊性包塊,直徑2~5 cm,平均3.5 cm,呈橢圓形或梭形,包塊內(nèi)部呈液性暗區(qū),囊壁欠光滑,囊壁局部可見稀疏的星點狀血流信號,液性暗區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號。其中6例另可見腹股溝區(qū)低回聲包塊,可見腸或大網(wǎng)膜內(nèi)容物,疝囊與腹腔相通,此6例術(shù)前明確診斷為腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫,其余4例不能明確是否合并腹股溝疝(圖1A),再行下腹部CT檢查,可見子宮圓韌帶囊腫旁有腹股溝疝疝囊,內(nèi)無腸管及大網(wǎng)膜內(nèi)容物,僅有少許局限性積液,CT考慮子宮圓韌帶囊腫合并腹股溝疝可能(圖1B)。

        1.2 手術(shù)方法

        全身麻醉。于臍孔下方做1.5 cm小切口,切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘。經(jīng)腹直肌與后鞘之間進入腹膜外間隙,用手指在此間隙分離,臍左右側(cè)旁開5.0 cm分別置入2個5 mm trocar,臍部切口置入10 mm trocar至腹膜前間隙,充入CO2氣體至8~10 mm Hg。向恥骨方向分離腹膜前間隙,先分離恥骨膀胱間隙(Retzius間隙),顯露恥骨聯(lián)合和兩側(cè)的恥骨梳韌帶。分離腹股溝區(qū)后間隙(Bogros間隙),如果患者無生育要求,在腹膜前間隙完整分離出子宮圓韌帶囊腫,于囊腫遠(yuǎn)端用超聲刀凝固切斷子宮圓韌帶,將囊腫近端的子宮圓韌帶與疝囊頸部一起結(jié)扎,用超聲刀將結(jié)扎線以遠(yuǎn)的子宮圓韌帶囊腫及疝囊切除,將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后從臍部切口取出,腹膜前間隙放置15 cm×12 cm巴德Soft Mesh疝修補平片,完全覆蓋恥骨肌孔。對于有生育要求者,盡量保證子宮圓韌帶的連續(xù)性,在腹膜前間隙分離出子宮圓韌帶囊腫,囊腫盡量完全剝離,如有困難,可行子宮圓韌帶囊腫大部切除,殘留部分燒灼、敞開處理,繼續(xù)分離疝囊與子宮圓韌帶的粘連,將疝囊充分游離至疝囊頸處,小的疝囊不需處理,疝囊較大時在疝囊頸部結(jié)扎疝囊,切除遠(yuǎn)端疝囊,腹膜前間隙放置15 cm×12 cm巴德Soft Mesh疝修補平片,在補片上剪一小口,環(huán)繞圓韌帶覆蓋在其后方,補片開口處縫合關(guān)閉,將補片鋪平完全覆蓋恥骨肌孔。

        2 結(jié)果

        10例術(shù)中均證實為腹股溝斜疝合并子宮圓韌帶囊腫,疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜6例,小腸4例,均在腹腔鏡下順利完成手術(shù),8例將子宮圓韌帶、囊腫與疝囊一并切除,2例將子宮圓韌帶囊腫剝離,保留子宮圓韌帶。手術(shù)時間40~80(50±15)min,術(shù)后住院2~5(3±1)d,無術(shù)后出血、切口感染等并發(fā)癥。病理均診斷子宮圓韌帶囊腫(圖1C)。術(shù)后門診隨訪6~36個月,平均19個月,查體或彩超檢查均無子宮圓韌帶囊腫及腹股溝疝復(fù)發(fā)。

        圖1 患者女,36歲,發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物半年余。A.術(shù)前彩超示右側(cè)腹股溝區(qū)囊性包塊,考慮右側(cè)子宮圓韌帶囊腫可能,未排除右側(cè)腹股溝疝可能;B.術(shù)前下腹部CT可見右側(cè)腹股溝疝(黃箭頭)和右側(cè)子宮圓韌帶囊腫(白箭頭);C.鏡下見纖維囊壁樣組織,內(nèi)見單層立方上皮或柱狀上皮細(xì)胞,壁內(nèi)毛細(xì)血管充血,符合子宮圓韌帶囊腫(HE染色 ×100)

        3 討論

        目前臨床上發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)圓韌帶囊腫都伴有腹股溝斜疝。其臨床表現(xiàn)與腹股溝疝相似,腹股溝區(qū)包塊在站立或腹部壓力增大時變大,平臥休息后包塊縮小,但不能完全還納腹腔。少部分患者因經(jīng)期盆腔充血、水腫,表現(xiàn)為月經(jīng)前期或月經(jīng)期包塊增大、疼痛,月經(jīng)后充血、水腫消退,囊腫壓力逐漸減輕,疼痛緩解,包塊可逐漸減小。

        高頻超聲及彩色多普勒技術(shù)可以為子宮圓韌帶囊腫的診斷和治療提供較可靠的信息[1]。CT、MRI等檢查也可清晰、準(zhǔn)確、直觀地顯示病灶大小、位置、形態(tài)、性質(zhì)等,具有較高的診斷價值,對于難以鑒別的腹股溝包塊,可作為補充的輔助檢查,以進一步提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

        腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫需手術(shù)治療,以往外科醫(yī)師通常選擇開放手術(shù)行腹股溝疝修補加囊腫切除[2,3]。但從女性腹股溝區(qū)解剖特點來看,女性腹股溝管外環(huán)口較小,股環(huán)較寬大,容易發(fā)生股疝。腹股溝疝修補中單純加強腹股溝管后壁,術(shù)后容易出現(xiàn)股疝[4]。Bay-Nielsen等[5]報道女性患者腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,并且再手術(shù)的復(fù)發(fā)患者中41.5%為股疝。這就要求對女性腹股溝疝做無張力修補術(shù)時,不僅要修補腹股溝管后壁及直疝三角,同時要對恥骨肌孔下區(qū)即股環(huán)進行修補,即進行完全的“恥骨肌孔”區(qū)域修補,從而預(yù)防繼發(fā)性股疝的發(fā)生。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)中的經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)和完全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)是腹膜前修補,可以完全修復(fù)整個薄弱的“恥骨肌孔”區(qū)域,同時覆蓋斜疝、直疝、股疝的發(fā)生部位,從而修補可能發(fā)生的所有類型的腹股溝疝,預(yù)防術(shù)后股疝。而且與開放手術(shù)相比,腹腔鏡疝修補術(shù)的補片位于疝缺損的后方,前方有筋膜和肌層組織抵擋,可以有效緩沖腹腔內(nèi)壓力的沖擊,增強預(yù)防復(fù)發(fā)的能力;補片植入的位置更深,不易引起移位和卷曲,患者異物感輕;術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,滿足女性對美觀的要求[6]。所以目前外科醫(yī)師希望能在腹腔鏡下同時完成腹股溝疝修補和子宮圓韌帶囊腫切除兩個手術(shù)。國內(nèi)有腹腔鏡TAPP治療腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫的報道[7,8],我們實施腹腔鏡TEP同時治療腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫,取得較好療效。

        子宮圓韌帶全長12~14 cm,起自雙側(cè)宮角前、輸卵管近端的前下方,在子宮闊韌帶前層覆蓋下,走向前外側(cè),經(jīng)過內(nèi)環(huán)口,穿過腹股溝管,止于大陰唇前端,對維持子宮前傾位具有重要作用。自盆腔內(nèi)環(huán)隨子宮圓韌帶進入腹股溝管的腹膜鞘狀突未完全閉合,形成子宮圓韌帶囊腫。所以子宮圓韌帶囊腫大都位于腹股溝區(qū),這為經(jīng)腹腔鏡完全腹膜外間隙同時治療腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫提供了解剖基礎(chǔ)。

        男性腹股溝疝腹腔鏡修補時需“精索腹壁化”,即“去腹膜化”,是十分重要的步驟,是為了使補片有足夠的空間,防止補片卷曲及斜疝復(fù)發(fā)。而處理女性腹股溝疝時,子宮圓韌帶與疝囊粘連致密,子宮圓韌帶的“去腹膜化”較困難,多數(shù)術(shù)者處理時會直接切斷子宮圓韌帶。目前尚沒有確切證據(jù)提示切斷子宮圓韌帶對生育有無影響,部分學(xué)者認(rèn)為保留圓韌帶能對子宮起支撐作用,特別是對未生育的青年女性患者,對保留生育功能有重要作用[9]。對于成年女性腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫的手術(shù),我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者個人情況個體化治療。如果患者無生育要求,可以切斷子宮圓韌帶;對于年輕及有生育要求者,只剝離子宮圓韌帶囊腫,不離斷子宮圓韌帶,盡量保持子宮圓韌帶的連續(xù)性。2013年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會制定了《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》[10],建議對女性患者可“將補片剪一開口,繞過子宮圓韌帶后再縫合開口”。本法既能用于TAPP,又能用于TEP,且手術(shù)操作較簡便,有助于腹腔鏡女性腹股溝疝修補術(shù)中保留子宮圓韌帶。我們采用類似的方法,將補片剪口、嵌入、固定,完全覆蓋“恥骨肌孔”。

        從我們初步經(jīng)驗來看,腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)(TEP)治療成年女性腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫是安全可行的。

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