趙金全

(云南省紅河州哈尼族彝族自治州第四人民醫(yī)院泌尿外科，開(kāi)遠(yuǎn) 661699)

中國(guó)成年人尿石癥的患病率為6.5%[1]，我院地處云南省紅河州哈尼族彝族自治州開(kāi)遠(yuǎn)市，為泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)，泌尿系結(jié)石占據(jù)我科住院病人數(shù)90%以上。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)技術(shù)迅猛發(fā)展和鈥激光碎石設(shè)備不斷完善，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石已普及。2016年3月～2018年6月我院應(yīng)用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石126例，取得良好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組126例，男87例，女39例。年齡20～79歲，平均48.5歲。病程0.1～3年，平均1.6年。經(jīng)B超、KUB+IVU、CT確診為上尿路結(jié)石：腎結(jié)石63例，其中腎盂結(jié)石15例，腎上盞結(jié)石13例，腎中盞結(jié)石9例，腎下盞結(jié)石10例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘余結(jié)石8例，多個(gè)腎盞結(jié)石5例，部分鹿角形腎結(jié)石1例，孤立腎腎盂結(jié)石2例；輸尿管上段結(jié)石41例；腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石22例。結(jié)石直徑 0.8～2.5 cm，(1.6±0.3)cm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腎及輸尿管上段單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，結(jié)石最大徑≤25 mm；②X線(xiàn)陰性ESWL不能定位的腎及輸尿管上段結(jié)石；③ESWL治療效果不佳的腎下盞結(jié)石；④極度肥胖、脊柱畸形、孤立腎、腎后位結(jié)腸、經(jīng)皮腎鏡殘留結(jié)石、高齡合并多種內(nèi)科疾病行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大的特殊病例；⑤拒絕行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的心、肺、肝、腎功能不全無(wú)法耐受手術(shù)；②口服阿司匹林、氯吡格雷及合并出血性疾病、凝血功能異常；③嚴(yán)重泌尿道感染控制不佳；④?chē)?yán)重尿道狹窄或輸尿管狹窄。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)行血細(xì)胞分析、生化全套、尿液分析、尿沉渣鏡檢、尿培養(yǎng)、凝血功能，靜脈泌尿系造影和泌尿系CT了解結(jié)石位置、大小、上尿路積水及腎功能情況、腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle, IPA)。術(shù)前2周門(mén)診常規(guī)2%利多卡因尿道黏膜浸潤(rùn)麻醉輸尿管鏡下放置F6雙J管于患側(cè)輸尿管內(nèi)擴(kuò)張輸尿管，既往患側(cè)輸尿管有排石史或既往手術(shù)放置過(guò)雙J管，可考慮術(shù)前不放置雙J管。術(shù)前控制血壓和血糖等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，使患者心、肺等重要臟器改善到最佳功能狀態(tài)。

2016年3～5月腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下行17例電子輸尿管軟鏡手術(shù)，2016年5月～2018年6月全麻下行109例電子輸尿管軟鏡手術(shù)。取截石位，布置好監(jiān)視器、鈥激光、床旁C臂X線(xiàn)機(jī)位置。常規(guī)消毒鋪巾，F(xiàn)8/9.8奧林巴斯輸尿管硬鏡直視從尿道外口進(jìn)入膀胱，拔出雙J管。再次進(jìn)鏡到膀胱，從患側(cè)輸尿管開(kāi)口放置0.035英寸斑馬導(dǎo)絲入輸尿管腔，導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡入輸尿管內(nèi)，直視下進(jìn)鏡至腎盂，同時(shí)觀察輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張情況，調(diào)整導(dǎo)絲至腎上盞，退鏡到尿道外口。放置F16尿管排空膀胱尿液，拔出尿管，床旁C形臂X線(xiàn)機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)絲位置后，在C形臂監(jiān)視下放置 F12/14INNOVEX 輸尿管導(dǎo)引鞘至腎盂處，輸尿管上段結(jié)石放置在結(jié)石下方，退出導(dǎo)引鞘內(nèi)芯。Olympus URF-V 電子輸尿管軟鏡沿導(dǎo)引鞘外鞘進(jìn)入腎盂，60 ml手推注射器推注無(wú)菌生理鹽水保持視野清晰，軟鏡依次探查腎上盞、中盞、下盞及腎盂，明確結(jié)石位置，將軟鏡退到輸尿管導(dǎo)引鞘內(nèi)，從軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，光纖連接合肥大族科瑞達(dá)醫(yī)用鈥激光治療機(jī)[批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3241459(更)號(hào)]，光纖伸出軟鏡前端約1 cm見(jiàn)光纖綠色保護(hù)皮層，再次進(jìn)軟鏡尋找到結(jié)石，設(shè)置鈥激光能量，結(jié)石表面1.0 J/20 Hz粉末化結(jié)石，結(jié)石核心1.3 J/23 Hz粉碎結(jié)石，對(duì)于硬結(jié)石直接用1.3 J/23 Hz粉碎結(jié)石，把結(jié)石粉碎成直徑<2 mm粉末樣結(jié)石，較大結(jié)石用COOK鎳鈦合金套石籃套出。C形臂透視證實(shí)碎石效果確切后，沿軟鏡工作通道放置斑馬導(dǎo)絲于腎中盞，在軟鏡監(jiān)視下退出輸尿管導(dǎo)引鞘及軟鏡至尿道外口。換F8/9.8奧林巴斯輸尿管硬鏡直視從尿道外口進(jìn)入膀胱，放置F5雙J管上至腎盂，下至膀胱，退鏡。留置F16尿管于膀胱，術(shù)后留置尿管3 d。術(shù)后4周復(fù)查腹平片及泌尿系彩超決定是否拔除雙J管。結(jié)石無(wú)殘留或結(jié)石直徑<4 mm為結(jié)石一次清除成功，≥4 mm定義為結(jié)石殘留[2]。術(shù)后3個(gè)月建議患者返院行泌尿系CT評(píng)估排石效果。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～125 min，平均65 min；術(shù)中出血5～30 ml，平均9 ml。因術(shù)前126例均常規(guī)留置F6雙J管2周，F(xiàn)12/14輸尿管導(dǎo)引鞘均放置成功。1例腎下盞結(jié)石因IPA角度過(guò)小，尋找到結(jié)石但放置光纖后不能擊到結(jié)石，改為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；1例腎下盞結(jié)石擊碎部分結(jié)石后不能擊到結(jié)石，術(shù)后行ESWL；1例腎下盞結(jié)石因碎石過(guò)程中出血影響視野致結(jié)石殘留，二期手術(shù)碎石成功；1例多個(gè)腎盞結(jié)石和1例腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石術(shù)后結(jié)石未排凈給行ESWL；1例腎后位結(jié)腸,為2.5 cm部分鹿角形腎結(jié)石,分二期碎石成功；2例腎上、中盞結(jié)石因結(jié)石較硬分二期手術(shù)。118例(93%，118/126)順利尋及結(jié)石并一次性碎石成功。碎石成功率：腎盂結(jié)石100%(15/15)，腎上、中盞91%(20/22)，腎下盞70%(7/10)，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘余結(jié)石100%(8/8)，多個(gè)腎盞結(jié)石80%(4/5)，輸尿管上段結(jié)石100%(41/41)，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石95%(21/22)；2例孤立腎腎盂結(jié)石碎石成功。

4例術(shù)后出現(xiàn)高熱，經(jīng)抗感染等治療后，癥狀均控制；1例術(shù)后出現(xiàn)煩躁、寒顫、呼吸急促，體溫?zé)o法測(cè)出，轉(zhuǎn)ICU治療后出現(xiàn)左額顳葉腦出血，22 d后家屬放棄治療。1例孤立腎腎盂結(jié)石術(shù)后1個(gè)月拔管后輸尿管下段石街形成、發(fā)熱，急診行輸尿管鏡取石術(shù)。術(shù)后血尿1～4 d 消失，無(wú)輸尿管穿孔、撕脫、嚴(yán)重術(shù)中和術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。住院時(shí)間4～7 d，平均4.5 d，見(jiàn)表1。術(shù)后4周復(fù)查腹平片及泌尿系彩超，無(wú)較大殘余結(jié)石拔除雙J管。術(shù)后3個(gè)月102例泌尿系CT評(píng)估排石效果，結(jié)石排凈率96%(98/102)，4例下盞結(jié)石殘留(結(jié)石≤5 mm)，體位結(jié)合藥物排石1個(gè)月后復(fù)查CT下盞結(jié)石排凈。

表1 126例術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

紅河州地處低緯度亞熱帶高原型濕潤(rùn)季風(fēng)氣候區(qū)，是一個(gè)多民族聚居的邊疆少數(shù)民族自治州，少數(shù)民族占紅河州總?cè)丝?7.5%，以彝族和哈尼族為主。紅河州河流有珠江流域及紅河流域，境內(nèi)最大的河流為紅河，從紅河縣入境至河口縣出境。紅河流域泌尿系結(jié)石成分以草酸鈣、碳酸磷灰石、尿酸胺及胱氨酸等2～4種混合型結(jié)石為主，混合型結(jié)石占91.52%，單純性結(jié)石比例較低，占8.47%；性別及結(jié)石所在部位與結(jié)石的形成有差異，民族差異對(duì)泌尿系結(jié)石的成因的影響不大[3]。隨著紅河州經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及人民物質(zhì)精神生活水平的提高，病人對(duì)泌尿系結(jié)石的手術(shù)要求也在提高，輸尿管軟鏡技術(shù)的出現(xiàn)正好迎合了這一趨勢(shì)，使輸尿管軟鏡技術(shù)在基層醫(yī)院得到普及。

李明等[4]采用組合式輸尿管軟鏡鈥激光治療57例上尿路結(jié)石，碎石成功率87.7%(50/57)。本組126例上尿路結(jié)石碎石成功率93%(118/126)。電子輸尿管軟鏡優(yōu)點(diǎn)如下：具有更高清晰度和對(duì)比度，視野寬廣，術(shù)中尋找結(jié)石及病灶較快；電子輸尿管軟鏡為一體性，操控性較好；軟鏡插入部可以左右旋轉(zhuǎn)，更方便在人體內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)向操作；末端有主/被動(dòng)彎曲功能，雙向270°的彎曲功能能方便進(jìn)入腎臟各個(gè)盞，探查腎盞在內(nèi)的集合系統(tǒng)，幾乎無(wú)視野盲區(qū)顯著提高結(jié)石清除率[5]。本組2例腎下盞結(jié)石碎石不成功，是在手術(shù)開(kāi)展前期對(duì)IPA認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致。腎集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)手術(shù)的成功與否也起到關(guān)鍵作用，IPA過(guò)小(<30°)，下盞引流方式為復(fù)雜引流(多個(gè)小盞通過(guò)單一漏斗引流至腎盂)都會(huì)增加軟鏡手術(shù)的困難[6]。

在開(kāi)展軟鏡初期，我們采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中患者呼吸動(dòng)度易導(dǎo)致腎臟移動(dòng)，部分患者術(shù)中精神緊張身體顫抖，術(shù)中鈥激光精準(zhǔn)碎石困難，有時(shí)損傷腎盞黏膜導(dǎo)致出血，后來(lái)我們采用氣管插管全麻解決了這一問(wèn)題。術(shù)前常規(guī)留置F6雙J管2周后輸尿管導(dǎo)引鞘全部放置成功，并且在放置輸尿管導(dǎo)引鞘我們用0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，斑馬導(dǎo)絲具有較強(qiáng)的支撐及引導(dǎo)性，應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲在進(jìn)導(dǎo)引鞘時(shí)導(dǎo)絲后移導(dǎo)致導(dǎo)引鞘無(wú)引導(dǎo)及支撐損傷輸尿管，床旁X線(xiàn)C臂的監(jiān)視也提高了置鞘的安全性。本組無(wú)輸尿管穿孔、撕脫、出血等并發(fā)癥產(chǎn)生。輸尿管軟鏡術(shù)前常規(guī)留置一段時(shí)間雙J管可以使輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，改善術(shù)中輸尿管條件，從而使輸尿管通道鞘或輸尿管軟鏡更易通過(guò)輸尿管，方便手術(shù)操作，同時(shí)提高手術(shù)的結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]。對(duì)于重度腎積水或合并腎積膿病人，提前放置雙J管能引流尿液、改善腎功能、減少?lài)中g(shù)期尿源性膿毒血癥發(fā)生幾率，并能縮小腎盞空間利于尋找結(jié)石及增加術(shù)后患者自行排石幾率。但雙J管的留置可能引發(fā)了下尿路不適癥狀，降低患者的生活質(zhì)量，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)治療過(guò)程。

本組使用的輸尿管導(dǎo)引鞘具有許多優(yōu)點(diǎn)：可縮短軟鏡進(jìn)入腎盞時(shí)間，減少鏡體進(jìn)入輸尿管后反復(fù)旋轉(zhuǎn)而損傷輸尿管軟鏡體，縮短手術(shù)時(shí)間；軟鏡退到軟鏡鞘內(nèi)放置鈥激光光纖，有效避免光纖刺穿軟鏡工作通道；術(shù)中保持水流通暢，保持手術(shù)視野清晰；術(shù)中降低腎盂壓力，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；方便套石網(wǎng)籃套取結(jié)石。切記輸尿管導(dǎo)引鞘不能等離子消毒后重復(fù)使用，等離子消毒可導(dǎo)致輸尿管導(dǎo)引鞘親水層破壞，導(dǎo)致進(jìn)鞘及退鞘困難，造成輸尿管損傷或撕脫。

本組1例發(fā)生尿源性膿毒血癥、感染性休克，患者術(shù)后回病房出現(xiàn)血壓降低、血氧飽和度下降、呼吸頻率增快、煩躁，體溫因寒顫不能測(cè)出，白細(xì)胞下降至2.21×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目下降至1.02×109/L，C反應(yīng)蛋白21.7 mg/L(我院正常值0.068～8.2 mg/L)，降鈣素原<0.1 μg/L(我院正常值0～0.5 μg/L)，擴(kuò)容、亞胺培南西司他丁鈉針抗感染、去甲腎上腺素及多巴胺泵入升壓后轉(zhuǎn)ICU治療，進(jìn)ICU第2天出現(xiàn)左額顳葉腦出血，22 d后家屬放棄治療。隨著軟鏡技術(shù)的普及，軟鏡手術(shù)導(dǎo)致的尿源性膿毒血癥必須引起泌尿外科醫(yī)生的重視,我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面減少這一并發(fā)癥的發(fā)生：①?lài)?yán)格選擇病例，軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于治療≤2 cm的腎結(jié)石[8]。對(duì)于>2 cm結(jié)石需要結(jié)合病人身體條件、本院鈥激光及軟鏡設(shè)備性能。進(jìn)口鈥激光碎石效率高及電子輸尿管軟鏡視野清晰、彎曲性能好可適當(dāng)放寬結(jié)石大小指征。②對(duì)于術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患者必須按藥敏報(bào)告用足抗生素量及療程，必須復(fù)查尿培養(yǎng)。③泌尿系梗阻重的患者放置雙J管解除梗阻、改善腎功、減少感染。④術(shù)中使用輸尿管導(dǎo)引鞘可做充分引流，降低腎盂壓力，減少細(xì)菌逆流入血。⑤對(duì)于老年女性病人，結(jié)合有無(wú)泌尿道反復(fù)感染病史、尿液分析、尿培養(yǎng)、靜脈泌尿系造影結(jié)石顯影程度、結(jié)石CT值除外感染性結(jié)石，感染性結(jié)石患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的幾率將明顯升高。⑥術(shù)中低壓灌注，保持手術(shù)清晰即可，推薦使用60 ml注射器手推，可靈活控制水壓。⑦控制碎石手術(shù)時(shí)間在60 min以?xún)?nèi)，碎石時(shí)間超過(guò)60 min應(yīng)進(jìn)行二期手術(shù)。⑧術(shù)中見(jiàn)白色絮狀物給停止手術(shù)，放置雙J管待感染控制后擇期手術(shù)。術(shù)后留置尿管充分引流，避免尿液沿雙J管逆流導(dǎo)致上尿路感染。⑨術(shù)后出現(xiàn)腎絞痛，CT顯示粉碎結(jié)石造成雙J管引流不通暢，需要更換雙J管。⑩發(fā)生尿源性膿毒血癥、感染性休克病人，ICU醫(yī)生一定要重視病人凝血功能及DIC，盡早應(yīng)用冷沉淀、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原。應(yīng)用連續(xù)性腎替代治療要監(jiān)測(cè)抗生素血藥濃度，總結(jié)抗生素用量及給藥方式，亞胺培南西司他丁鈉針及其他一些抗生素在血液透析時(shí)從循環(huán)清除，給感染性休克病人的搶救帶來(lái)災(zāi)難性結(jié)果。DIC及連續(xù)性腎替代治療均會(huì)消耗血小板，要密切監(jiān)測(cè)血小板動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)補(bǔ)充血小板，避免重要臟器出血。

電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是處理≤2 cm的上尿路結(jié)石安全、有效的方法，具有的雙向彎曲功能能到達(dá)各個(gè)腎盞尋找到結(jié)石，碎石效果確切，可多次手術(shù)，病人易接受，尤其對(duì)孤立腎、脊柱側(cè)彎、馬蹄腎合并腎結(jié)石、腎下垂、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后結(jié)石殘留、腎盞憩室合并結(jié)石、腎盂旁囊腫、肥胖、高齡合并多種內(nèi)科疾病等特殊類(lèi)型上尿路結(jié)石具有明顯優(yōu)勢(shì)。