張小青 綜述 徐 懋 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)已廣泛開展，但圍術(shù)期鎮(zhèn)痛一直是困擾臨床的主要問題之一。在加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的引導(dǎo)下，TKA術(shù)后快速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)也在逐步完善[1,2]。對TKA患者實(shí)行ERAS模式管理，可以改善預(yù)后，提高滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步縮短住院時間，大幅節(jié)約開支。TKA相關(guān)的ERAS模式的重要環(huán)節(jié)之一是術(shù)后鎮(zhèn)痛。阿片類藥物是使用最早的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，然而單純應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不完善，且相關(guān)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢和呼吸抑制等嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)[3]。控制圍術(shù)期疼痛、降低阿片類藥物使用以及相關(guān)不良反應(yīng)是術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要原則。從降低阿片類藥物使用、改善術(shù)后功能和提高患者滿意度方面來評估，以區(qū)域神經(jīng)阻滯為主導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛方法最為有效[4]。本文對TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行綜述，并重點(diǎn)討論以區(qū)域神經(jīng)阻滯為主導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛方法。

1 多模式鎮(zhèn)痛的含義

美國疼痛協(xié)會臨床實(shí)踐指南提倡對TKA術(shù)后進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛[5]。多模式鎮(zhèn)痛是指采用2種或多種機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法及藥物以達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，同時減少單純使用阿片類藥物不良反應(yīng)的目的。在藥物使用方面，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用非阿片類藥物如非甾體抗炎藥(NSAID)等[6,7]。其他多模式鎮(zhèn)痛方法包括椎管內(nèi)阻滯、區(qū)域神經(jīng)阻滯、靜脈患者自控鎮(zhèn)痛以及外科醫(yī)師主導(dǎo)的關(guān)節(jié)腔周圍給藥等。

多模式鎮(zhèn)痛始于術(shù)前階段。應(yīng)對患者進(jìn)行充分的術(shù)前宣教，幫助患者對術(shù)后疼痛建立合理的心理預(yù)期，并使其積極參與圍術(shù)期康復(fù)計劃。術(shù)前口服止痛藥是緩解疼痛以及減少個體藥物總量攝入的有效方法。有證據(jù)表明，術(shù)前尤其是切皮前應(yīng)用非阿片類藥物，聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯以及中等劑量阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于僅術(shù)后給予止痛藥。術(shù)后持續(xù)口服對乙酰氨基酚、環(huán)氧酶2(COX2)抑制劑和阿片類藥物鎮(zhèn)痛，如能進(jìn)行持續(xù)神經(jīng)阻滯，則能更有效避免過度依賴或過量使用阿片類藥物[8]。

2003年的2項較大的meta分析[9,10]表明，對TKA術(shù)后患者實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛效果更好。美國疼痛協(xié)會臨床實(shí)踐指南也提倡對TKA患者應(yīng)用區(qū)域神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。但硬膜外鎮(zhèn)痛可能會導(dǎo)致運(yùn)動和(或)感覺障礙，使運(yùn)動和康復(fù)鍛煉延遲。硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也常有報道，尤其是合并肥胖、有凝血病或需要抗栓治療、糖尿病、外周神經(jīng)病變和脊柱畸形等[11]。因此，硬膜外給藥雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但由于其自身局限性，未能成為首選的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

2017年Terkawi等的meta分析[12]包括170項RCT共計12 530例TKA，術(shù)后應(yīng)用17種鎮(zhèn)痛方法，結(jié)果表明多種外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方法優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用一種神經(jīng)阻滯方法，也優(yōu)于外科醫(yī)師主導(dǎo)的關(guān)節(jié)腔周圍給藥和硬膜外鎮(zhèn)痛。外周神經(jīng)阻滯中應(yīng)用最多的是股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯。

2 外周神經(jīng)阻滯與多模式鎮(zhèn)痛

2.1 股神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯

支配膝關(guān)節(jié)感覺的神經(jīng)主要包括分布于膝關(guān)節(jié)前方和內(nèi)側(cè)的股神經(jīng)分支，以及膝關(guān)節(jié)后方的坐骨神經(jīng)分支。Chan等[13]的研究表明，術(shù)后持續(xù)股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block,FNB)效果優(yōu)于靜脈患者自控給藥，鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低。股神經(jīng)阻滯的缺點(diǎn)在于可能影響肌力，因而有術(shù)后活動時摔倒的風(fēng)險，也限制了術(shù)后早期康復(fù)鍛煉[14]。收肌管阻滯(adductor canal block,ACB)是目前常用的替代股神經(jīng)阻滯的神經(jīng)阻滯方法，選擇性阻滯股神經(jīng)感覺支，可大大降低術(shù)后摔倒風(fēng)險[15]。關(guān)于股神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯優(yōu)劣的研究[15,16]表明，多數(shù)研究認(rèn)為收肌管阻滯可以提供等效鎮(zhèn)痛，在術(shù)后活動和快速康復(fù)方面優(yōu)于股神經(jīng)阻滯。

雖然股神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯可以為膝關(guān)節(jié)前方提供充分鎮(zhèn)痛，但并不能緩解關(guān)節(jié)后方疼痛，而來自關(guān)節(jié)后方的疼痛往往是中重度疼痛[17,18]。坐骨神經(jīng)阻滯可為TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)后方疼痛提供有效鎮(zhèn)痛，坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯或收肌管阻滯比單純股神經(jīng)阻滯或收肌管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。Abdallah等[19]的研究表明，坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯可以有效降低阿片類藥物使用量，并改善疼痛評分，尤其可以明顯緩解術(shù)后第1個24小時疼痛。但由于坐骨神經(jīng)阻滯導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)感覺和運(yùn)動障礙，以及足背屈不能，影響術(shù)后功能康復(fù)鍛煉，因此其推廣受到限制。此外，手術(shù)操作過程中誤入腓神經(jīng)損傷危險區(qū)、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重外翻和屈曲畸形、粗暴操作、止血帶不恰當(dāng)使用、術(shù)前神經(jīng)病變、內(nèi)科疾病、肥胖、麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式、血腫形成、局部壓迫等都會導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷。坐骨神經(jīng)阻滯可能掩蓋腓總神經(jīng)牽拉或損傷，不利于術(shù)后判斷。

2.2 術(shù)中關(guān)節(jié)腔周圍局部浸潤麻醉

關(guān)節(jié)腔周圍注射(periarticular injection，PAI)是當(dāng)前比較受外科醫(yī)師青睞的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。由外科醫(yī)師在術(shù)中將局部麻醉藥物和(或)其他添加藥物(腎上腺素、激素等)注入關(guān)節(jié)腔周圍，以加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛效果，同時不影響患者術(shù)后活動。Seangleulur等[20]的meta分析表明，與安慰劑或不注藥組相比，PAI術(shù)后疼痛評分較低，阿片類藥物使用較少，且TKA術(shù)后運(yùn)動幅度更大。Hu等[21]的研究顯示，PAI與股神經(jīng)阻滯、硬膜外或鞘內(nèi)給予嗎啡相比，鎮(zhèn)痛效果類似。由于PAI操作簡便，甚至有替代外周神經(jīng)阻滯的趨勢。有研究認(rèn)為PAI鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于甚至優(yōu)于股神經(jīng)阻滯[22,23]，但持續(xù)PAI不能改善疼痛評分，且會增加感染風(fēng)險[24]。Amundson等[25]的前瞻性三臂研究，將157例隨機(jī)分為外周神經(jīng)阻滯組(股神經(jīng)單次給藥并置管及坐骨神經(jīng)單次給藥)50例、羅哌卡因PAI組55例和布比卡因脂質(zhì)體PAI組52例，結(jié)果表明，術(shù)后當(dāng)天平均疼痛評分、最大疼痛評分神經(jīng)阻滯組均低于2個PAI組，術(shù)后1天和術(shù)后2天平均疼痛評分、最大疼痛評分神經(jīng)阻滯組與羅哌卡因PAI組無統(tǒng)計學(xué)差異；雖然術(shù)后當(dāng)日最大疼痛評分、平均疼痛評分外周神經(jīng)阻滯組低于2個PAI組，但疼痛程度術(shù)后當(dāng)日分?jǐn)?shù)最低；從術(shù)后1天和術(shù)后2天疼痛評分來看(尤其是作為主要研究結(jié)果的術(shù)后當(dāng)日最大疼痛評分)，羅哌卡因PAI提供的鎮(zhèn)痛效果與外周神經(jīng)阻滯相當(dāng)。然而，PAI相關(guān)研究由于注藥位點(diǎn)差異、穿刺針各異以及藥物配方不同，很難得出一致的結(jié)論，且有腓總神經(jīng)阻滯風(fēng)險。Soffin等[26]的研究認(rèn)為，在已經(jīng)施行以區(qū)域阻滯為主導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛中，再疊加進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次注藥或置管持續(xù)給藥，不能增加鎮(zhèn)痛效果；只有當(dāng)無法進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯時，采用PAI作為替代方法才可能有一定的鎮(zhèn)痛作用。

2.3 腘動脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯

最近提出一種新的膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，通過在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥物注入腘動脈和膝關(guān)節(jié)后囊之間的間隙(infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee，IPACK)(圖1)[27]，可以僅對坐骨神經(jīng)在膝關(guān)節(jié)的終末細(xì)小神經(jīng)的分支進(jìn)行阻滯，能為膝關(guān)節(jié)后方提供良好鎮(zhèn)痛，且不會導(dǎo)致足下垂。從解剖上看，支配下肢遠(yuǎn)端的腓總神經(jīng)位置相對淺表，而局部麻醉藥物的注射位點(diǎn)遠(yuǎn)離腓總神經(jīng)，在腘動脈和股骨之間貼近股骨干的位置，因而IPACK可以避免腓總神經(jīng)阻滯，最大限度保留運(yùn)動能力。此外，雖然注藥位置較深，但周圍沒有重要結(jié)構(gòu)毗鄰，因此相對安全。IPACK穿刺技術(shù)相對簡單，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，多采用凸陣探頭(2～5 MHz)。將探頭放置于腘窩皮膚皺褶處，之后向大腿近端緩慢移動，當(dāng)股骨內(nèi)外側(cè)髁移行為股骨干時，在此平面，從大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針由前內(nèi)向后外行進(jìn)，到達(dá)腘動脈和股骨之間的間隙，穿刺針針尖超過腘動脈側(cè)方約1 cm處開始注入0.2%～0.25%羅哌卡因15～20 ml，逐步后撤穿刺針，后撤過程中繼續(xù)注入剩余10～15 ml羅哌卡因[27]。目前該技術(shù)國外研究數(shù)量有限，國內(nèi)尚無IPACK阻滯的相關(guān)報道。

圖1 腘動脈和膝關(guān)節(jié)后囊之間的間隙(infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee，IPACK)解剖位置及阻滯位點(diǎn)[27]CP and Tibial Nerves:腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)；PV:腘靜脈；PA:腘動脈；Femur:股骨；Medial:內(nèi)側(cè)；Lateral:外側(cè)；虛線區(qū)域：注藥位點(diǎn)

Ohgoshi等[28]報道1例77歲女性在全身麻醉下行TKA，采用IPACK(0.375%羅哌卡因20 ml)聯(lián)合持續(xù)股神經(jīng)阻滯(0.375%羅哌卡因10 ml股神經(jīng)周圍單次注射后，以1%羅哌卡因5 ml/h經(jīng)股神經(jīng)留置管持續(xù)泵入)，術(shù)后在麻醉恢復(fù)室患者無疼痛主訴，肌力恢復(fù)好，術(shù)后即刻可按指令完成屈膝和踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動。Sankineani等[29]對120例TKA進(jìn)行前瞻性非隨機(jī)對照研究，包括收肌管阻滯+IPACK 60例和單純收肌管阻滯60例，視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)(術(shù)后8 h、1天、2天)、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度和行走距離收肌管阻滯+IPACK組顯著優(yōu)于單純收肌管阻滯組。Thobhani等[27]的前瞻性臨床研究中，將106例TKA分為僅股神經(jīng)阻滯組(61例)、股神經(jīng)阻滯+IPACK組(23例)與收肌管阻滯+IPACK組(22例)，股神經(jīng)阻滯與收肌管阻滯均為單次給藥后置管持續(xù)泵注局麻藥，IPACK組為單次給藥，結(jié)果顯示：3組術(shù)后48 h內(nèi)(每8 h進(jìn)行評價)VAS評分無顯著差異，但股神經(jīng)阻滯+IPCAK組阿片類藥物使用量顯著減少；收肌管阻滯+IPACK組術(shù)后1天運(yùn)動情況明顯優(yōu)于其他2組，術(shù)后2天無統(tǒng)計學(xué)差異，且住院時間顯著縮短。因此，綜合來看，聯(lián)合IPACK阻滯較單純外周神經(jīng)阻滯更有優(yōu)勢。

Niesen等[30]為了解IPACK所涉及的阻滯范圍以及相關(guān)技術(shù)的機(jī)制、風(fēng)險和獲益，對10具新鮮尸體進(jìn)行解剖學(xué)研究，結(jié)果表明，單次注藥后，藥液擴(kuò)散范圍內(nèi)外徑(6.1±0.7)cm，上下徑(10.1±3.2)cm，膝中動脈被藥液充分包裹，因此解答了為何膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛相對充分。藥液均未擴(kuò)散至近端坐骨神經(jīng)，但3個標(biāo)本擴(kuò)散至脛神經(jīng)，3個標(biāo)本擴(kuò)散至腓總神經(jīng)。但藥液擴(kuò)散至腓總神經(jīng)的原因需進(jìn)一步探討，對于IPACK的理想注藥部位還需要進(jìn)一步研究。

目前股神經(jīng)阻滯或收肌管阻滯與PAI聯(lián)合應(yīng)用成為很多中心的常規(guī)方法，聯(lián)合應(yīng)用IPACK阻滯技術(shù)是否能進(jìn)一步提高TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及患者滿意度？為探索IPACK聯(lián)合收肌管阻滯是否能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，Kim等[31]對86例單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行隨機(jī)三盲對照研究，隨機(jī)分入PAI組(對照組，n=43)或IPACK+收肌管阻滯+PAI組(干預(yù)組，n=43)，結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后第1天運(yùn)動痛數(shù)字量表評分(Numeric Rating Scale，NRS)更低，術(shù)后當(dāng)日和第2天疼痛NRS評分更低，患者滿意度更高，麻醉恢復(fù)室內(nèi)和術(shù)后當(dāng)日阿片類藥物使用量更少，且需要靜脈阿片類藥物和靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者也更少，因此強(qiáng)烈推薦這種多模式鎮(zhèn)痛方法。

當(dāng)前越來越多的麻醉醫(yī)師熟練掌握可視化技術(shù)，以超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)為主導(dǎo)的TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中，綜合目前不同區(qū)域神經(jīng)阻滯方法各自的效果及聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢，比較一致的看法為優(yōu)先推薦收肌管阻滯+IPACK，可以更精準(zhǔn)地充分阻滯來自膝關(guān)節(jié)前方、后方的疼痛，同時最大限度保留運(yùn)動能力。對于PAI的聯(lián)合應(yīng)用效果，雖然有研究認(rèn)為IPACK聯(lián)合收肌管阻滯、PAI三者聯(lián)用是優(yōu)先推薦的鎮(zhèn)痛方法，但也有研究認(rèn)為在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的前提下，PAI并沒有更進(jìn)一步改善鎮(zhèn)痛評分。因此，在今后的研究中可以進(jìn)一步評估收肌管阻滯、IPACK和PAI這3種阻滯方法聯(lián)合應(yīng)用的效果，同時在實(shí)施過程中應(yīng)當(dāng)注意控制藥物總量。

3 小結(jié)

目前我國TKA術(shù)后住院時間多在1周以內(nèi)，國外TKA平均住院2～3 d。通過多學(xué)科合作，采用新的鎮(zhèn)痛方法以及不斷革新的手術(shù)方法，門診TKA逐步成為可能[32]。目前已有骨科創(chuàng)傷中心實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后第1天甚至當(dāng)天出院，TKA術(shù)后第1天出院，且未來有希望實(shí)現(xiàn)TKA術(shù)后當(dāng)天出院[33,34]。通過重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛，尤其是IPACK阻滯技術(shù)，可達(dá)到術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，并且最大程度減少手術(shù)相關(guān)應(yīng)激，預(yù)防器官功能障礙，并加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，改善預(yù)后，從而提高患者滿意度，降低平均住院日，最大限度利用有限的醫(yī)療資源。