劉淑紅

復(fù)視是指一個物像沒有落在視網(wǎng)膜的正常對應(yīng)像上，與原像距離較遠，從而出現(xiàn)視一為二的現(xiàn)象[1]。該病常見于中老年人，因感冒、外傷、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤或感染等壓迫動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)，進一步導(dǎo)致神經(jīng)支配的一條或數(shù)條眼外肌肉的運動不協(xié)調(diào)，完全或不完全麻痹所引起眼球運動障礙、眼位偏斜而產(chǎn)生外界物體落在視網(wǎng)膜上的非對稱區(qū)域上，將一個物體看成兩個導(dǎo)致復(fù)視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)按其發(fā)生原因分為神經(jīng)源性眼肌麻痹、肌源性眼肌麻痹、機械性眼肌麻痹、不伴眼肌運動障礙的復(fù)視及其他原因5類[2]。因其病因復(fù)雜，病程長，容易反復(fù)等特征，臨床涉及神經(jīng)內(nèi)科、眼科、內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫等多個相關(guān)學(xué)科，治療多采用維生素及擴血管藥物、手術(shù)治療等，療效并不滿意?；诒救藢︶槾膛浜蠝I點按摩治療面癱體會[3]，運用針刺配合淚點按摩治療動眼神經(jīng)麻痹復(fù)視1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

陳某某，男，67歲。因“復(fù)視再發(fā)1個月”于2017年5月8日至我院針灸科診治。自訴2016年4月26日外出活動，因跨越一障礙物（高約20 cm）時突發(fā)雙眼視物不清，視物成雙。1個月后重影癥狀加重，5月27日至當(dāng)?shù)厥∪揍t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診收住院，5月28日，頭顱核磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查：（1）雙側(cè)半卵圓中心少許缺血灶；DWI上未見明確急性腦梗塞征像；（2）右側(cè)上頜竇囊腫。?？茩z查：左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹（動脈硬化性可能），左眼外展受限，向右明顯。住院期間給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及對癥支持等治療，重影癥狀減輕后出院。2016年11月中旬感冒后雙眼復(fù)視再發(fā)，行走時嚴重影響視覺，往來車輛重影明顯，需在家人陪伴下過馬路，遂至廣東省眼科?？漆t(yī)院診治，經(jīng)眼科檢查并無新的發(fā)現(xiàn)?；颊哂趶V東省中醫(yī)院傳統(tǒng)療法科接受針灸及中藥治療10次，雙眼復(fù)視明顯改善，結(jié)束治療后回家。于2017年4月初雙眼復(fù)視再發(fā)，重影較前輕，過馬路時緩慢行走尚可，遂于2017年5月8日至我院針灸科診治。既往病史：既往高血壓病史20余年，最高血壓180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），亞臨床甲亢病史近 1年。目前血壓控制理想，無糖尿病及頭顱外傷史?？滔掳Y：精神尚可，血壓120/80 mm Hg，雙眼結(jié)膜輕度充血，雙眼復(fù)視，左眼向內(nèi)、向上、向下活動受限。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：未見病理性反射，四肢活動未見異常。納可，夜寐差，夜尿2～3次，舌紅，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷：視歧之氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò)證。治法：祛瘀化痰，通絡(luò)正歧。予以針刺治療，取穴為攢竹、瞳子髎、陽白、魚腰、絲竹空、承泣、風(fēng)池、后溪、足三里、合谷、三陰交、光明、申脈，眼周穴位取患側(cè)，其他穴位均取雙側(cè)，風(fēng)池穴操作手法：針尖向?qū)?cè)內(nèi)眼角方向，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法；陽白穴透魚腰，平補平瀉；其他穴位無特殊說明手法平補平瀉。得氣后留針30 min，中間行針2次。取針后囑病人休息片刻，保持仰臥體位，頭微后仰，醫(yī)者雙手洗凈，用酒精棉球擦拭雙手十指，取一次性帶針尾1.5寸毫針，檢查針尾無破損及毛刺或歪斜后方可使用，然后囑病人眼睛靜視向上，術(shù)者站于患者頭部后方，左手按壓病眼眼瞼，右手持毫針針尾壓在病眼淚點，做雀啄式一壓一放或反復(fù)旋轉(zhuǎn)按壓，用力均勻，勿使針尾滑向眼球方向，以患者感覺舒適為宜，以先下眼瞼，后上眼瞼的順序，每瞼300次。隔日1次，每周3次，周末休息，共治療15次。整個治療過程中醫(yī)患雙方均需平心定氣，注意力集中，治療前醫(yī)者向患者說明治療方法，避免患者產(chǎn)生恐懼心理；醫(yī)者嚴格按照眼部穴位操作規(guī)范操作，取針后眼部穴位注意按壓。治療期間繼續(xù)服用降壓藥，治療2次后雙眼舒適感明顯，治療3次后，雙眼結(jié)膜充血明顯改善。治療5次后，治療后重影明顯改善，復(fù)視像距較前明顯縮小，眼睛舒適感明顯，雙眼結(jié)膜充血基本消失。15次治療后患眼復(fù)視消失，眼球運動協(xié)調(diào)，雙眼瞼無充血。分別于2個月、6個月、1年后隨訪未復(fù)發(fā)。

2 討論

動眼神經(jīng)麻痹是由于第3對顱神經(jīng)所支配的眼肌出現(xiàn)不完全麻痹或完全麻痹，表現(xiàn)為完全損害或不完全損害?；颊哂捎谘矍虿荒芟蛏稀⑾騼?nèi)、向下運動，就診時表現(xiàn)為復(fù)視或眼瞼下垂而用單眼進行日常活動，生活質(zhì)量大大降低[4]。徐肖[5]對比144例動眼神經(jīng)麻痹患者病因分析，認為缺血性病變是其主要致病因素，其次是動脈瘤。該患者年老體弱，既往高血壓病史20余年，亞臨床甲亢病史近1年。經(jīng)三甲醫(yī)院DWI檢查無急性腦梗，但發(fā)現(xiàn)雙側(cè)半卵圓中心少許缺血灶，眼科檢查：左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹（動脈硬化性可能）。根據(jù)其病癥、病史及影像檢查結(jié)果，本病案歸為神經(jīng)源性眼肌運動障礙所致動眼神經(jīng)麻痹復(fù)視。

復(fù)視屬于中醫(yī)學(xué)“瞼廢”“視一為二”“風(fēng)牽偏視”等范疇，是人體陰陽失衡，臟腑功能失調(diào)的局部反映。正如《諸病源候論》云：“目是臟腑氣血之精華，若血氣虛，其皮緩縱，垂復(fù)于目，則不能開，此呼睢目”。趙越娟等[6]觀察針灸治療糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹27例，指出治療此病以益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡(luò)為宜。本案病情反復(fù)，以本虛為主，痰瘀夾雜，目失濡養(yǎng)，治宜補益氣血，祛瘀化痰，通絡(luò)正歧。根據(jù)“治痿獨取陽明”的原理，合谷與足三里分屬于手、足陽明經(jīng)，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，二穴合用，可增強同名經(jīng)的聯(lián)系，加強行氣活血之功；后溪穴為手太陽小腸經(jīng)與督脈交會穴，督脈絡(luò)于腦，有通經(jīng)活絡(luò)，養(yǎng)精益髓的作用；申脈亦為足太陽膀胱經(jīng)穴，于外踝直下，有補益陽氣、疏導(dǎo)水濕之功效；三陰交為足太陰、足厥陰、足少陰之會，針刺三陰交可一針通三足經(jīng)，疏通經(jīng)絡(luò)，痰濕得出；光明穴屬于足少陽膽經(jīng)絡(luò)穴，位于小腿外側(cè)，當(dāng)外踝尖上5寸，可聯(lián)絡(luò)肝膽氣血，加強補益氣血功效。“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，因此針刺眼周穴位攢竹、瞳子髎、陽白、魚腰、絲竹空、承泣穴，疏通視區(qū)局部氣血，通調(diào)經(jīng)筋，達補虛、養(yǎng)血明目的作用；風(fēng)池位于足少陽膽經(jīng)、陽維之會,更是足少陽膽經(jīng)之要穴，且本經(jīng)之脈入目系，能通利眼竅，補髓益精，可祛除頭頸部風(fēng)邪，也是各醫(yī)家治療眼部疾患之要穴。筆者基于前期治療周圍性面癱時，常以淚點按摩配合針刺取穴，取得了較好療效[3]。睛明穴定位目內(nèi)眥角上0.1寸，為手、足太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)、陰蹺、陽蹺五脈之會，足太陽經(jīng)之起點，主治眼疾，但因其特殊的解剖位置和眼瞼組織疏松，針刺手法掌握要求較高，出血后易引起眼瞼皮下瘀血，影響面容及后續(xù)治療，所以臨床上較少針刺睛明穴。淚點又名淚堂、淚竅，在上、下眼瞼內(nèi)方各有一孔處，為排泄眼淚的通道，與睛明穴緊密相鄰，密不可分?；诠P者前期治療周圍性面癱時，以淚點按摩代替針刺睛明穴取得較好療效，由此可推知，運用淚點按摩的方式能使視網(wǎng)膜產(chǎn)生興奮，改善眼區(qū)血流，增強組織細胞代謝，從而改善面神經(jīng)炎引起的面癱癥狀[3]的基礎(chǔ)上，本案選擇在針刺后配合淚點按摩治療該患者的動眼神經(jīng)麻痹復(fù)視。在治療過程中，筆者發(fā)現(xiàn)治療前患眼瞼內(nèi)層在眶周附著處明顯外紅內(nèi)白，色澤分明，在做淚點按摩過程中，眼瞼內(nèi)層色澤變?nèi)岷停t白區(qū)分變淡 （圖1）。而且本案患者在3次治療后，雙眼結(jié)膜充血癥狀明顯減輕，5次后充血癥狀基本消，15次治療后該患獲愈。因此，筆者據(jù)此推測，淚點按摩不僅對面癱癥狀有較為明顯的治療作用，對眼部疾病，特別是由血管、神經(jīng)原因?qū)е卵奂÷楸运聫?fù)視，亦可能有明顯的治療作用，淚點緊鄰睛明穴，睛明為手、足太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)、陰蹺、陽蹺五脈之會，足太陽經(jīng)之起點，按摩淚點可疏通頭部氣血，使目睛氣血運行，眼目精髓得養(yǎng)；諸法合用，本案運用針刺及淚點按摩治療動眼神經(jīng)麻痹復(fù)視，取得了較好的效果。希望拋磚引玉，能夠進一步探討針刺及淚點按摩治療動眼神經(jīng)麻痹復(fù)視的機理和療效。

圖1 針刺配合淚點按摩治療動眼神經(jīng)麻痹復(fù)視左眼下眼瞼治療治療前后對比圖。1A治療前，左眼下眼瞼外紅內(nèi)白，色澤分明；1B治療后，左眼下眼瞼紅白區(qū)變淡，色澤柔和