李婧 ，趙百孝 ，李蔚為 ，劉祎思 ，溫曉鷗 ，李冬梅

干眼(dry eye)是指由淚液質(zhì)或量以及動(dòng)力學(xué)的異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表面異常，同時(shí)伴有眼部不適癥狀的一類(lèi)疾病[1]。國(guó)際上干眼的發(fā)病率為5.5%～33.7%，我國(guó)的發(fā)生率為21%～30%[2]。2017年新版干眼診療指南（DEWS II）按照病因分類(lèi)將干眼分為淚液生成不足型、蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型和混合型三種[3]。常見(jiàn)于淚腺功能障礙、性激素失調(diào)、長(zhǎng)時(shí)間使用電腦導(dǎo)致瞬目頻率降低的中青年患者，經(jīng)常配戴角膜接觸鏡及經(jīng)常在高溫、高粉塵環(huán)境中作業(yè)以及患有眼疾和外傷的人群，因此現(xiàn)代社會(huì)干眼的發(fā)病率逐漸增高，發(fā)病年齡也日益年輕化[4-5]。干眼由于其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法仍以提供潤(rùn)滑的眼藥水或淚液替代品為主，針對(duì)病因的個(gè)體化治療仍在探索中[6]。近2年筆者收治應(yīng)用腹針配合梅花針治療干眼患者共50例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年4月—2017年5月于北京市鼓樓中醫(yī)院針灸特色診療中心門(mén)診以眼干澀為主訴并診斷為干眼的55例（110只眼）患者，根據(jù)治療方法不同分為針刺治療組（20例）、假穴針刺組（17例）及藥物組（18例）。試驗(yàn)結(jié)束后，針刺治療組實(shí)際完成20例（40只眼），假穴針刺組實(shí)際完成15例（30只眼），脫落2例 （4只眼）；藥物組順利完成15例 （30只眼），脫落3例（6只眼），脫落原因?yàn)楣ぷ骱图彝ピ虿荒芘浜贤瓿伤杏^察項(xiàng)目。共脫落5例，總脫落率為9%。針刺治療組中男性7例（14只眼），女性13例（26只眼）；年齡為34～71歲，平均年齡為55.6歲，病程為2個(gè)月～7年，平均3.1年。假穴針刺組中男性 3例（6只眼），女性 12例（24只眼），年齡為32～65歲，平均年齡50.3歲，病程為2個(gè)月～5年，平均1.88年。藥物組中男性2例（4只眼），女性13例（26 只眼），年齡為 27～74 歲，平均年齡 53.1 歲，病程為1個(gè)月～10年，平均2.7年。3組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí)（2013年）》及劉祖國(guó)《干眼的診斷》中相關(guān)內(nèi)容診斷：（1）患者眼部有視物疲勞感、不適感、異物感、干燥感、燒灼感等主觀癥狀之一和 （2）BUT≤10 s或（3）SIT≤10 mm/5 min。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡為 18歲～75歲；（3）在進(jìn)入研究前至少1周內(nèi)未應(yīng)用過(guò)任何藥物及針灸治療，未同時(shí)參加其它正在進(jìn)行的臨床研究者；（4）簽署知情同意書(shū)，自愿參加本項(xiàng)研究者；（5）中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛、脾虛氣弱證。同時(shí)符合以上5項(xiàng)的患者，方可納入本項(xiàng)研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）自身免疫疾病所致干眼患者；（2）合并嚴(yán)重的心、肝、腎損害或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙及失語(yǔ)、嚴(yán)重的精神障礙、重度營(yíng)養(yǎng)不良、一般狀況差，無(wú)法配合檢查及治療者；（3）妊娠及哺乳期患者；（4）嚴(yán)重懼針者。

1.5 治療方法

1.5.1 針刺治療組 （1）取穴：薄氏腹針，中脘穴、下脘穴、水分穴、氣海穴、關(guān)元穴、商曲穴（雙）、滑肉門(mén)穴（雙）、天樞穴（雙）、外陵穴（雙）；梅花針，叩刺百會(huì)穴、睛明穴、魚(yú)腰穴、絲竹空穴、瞳子髎穴、太陽(yáng)穴、承泣穴。（2）操作方法：用75%酒精棉球常規(guī)消毒，毫針選取32號(hào)1.5寸東邦牌一次性針灸針，梅花針為七星皮膚針。腹針療法進(jìn)針時(shí)與體表呈90°直刺0.8～1.2寸，不用得氣，針刺順序：中脘→下脘→水分→氣海→關(guān)元→商曲→滑肉門(mén)→天樞→外陵，留針20 min；留針時(shí)，同時(shí)行眼球運(yùn)動(dòng)操。保持頭部不動(dòng)，按順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)眼球，轉(zhuǎn)速須極慢，轉(zhuǎn)動(dòng)順序?yàn)樽?、上、右、下。向左轉(zhuǎn)動(dòng)眼球時(shí)，目光要極力向左，盡可能遠(yuǎn)看，但頭不能轉(zhuǎn)向左；向上轉(zhuǎn)動(dòng)眼球時(shí)，要極力向上看，但頭不能上仰；向右和向下亦是如此，極目而視。順時(shí)針轉(zhuǎn)完25次后，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)25次；起針后應(yīng)用梅花針依次叩刺百會(huì)穴、睛明穴、魚(yú)腰穴、絲竹空穴、瞳子髎穴、太陽(yáng)穴、承泣穴，以局部潮紅為度，每周針灸治療2d，連續(xù)治療8周，共治療16次為一個(gè)療程。

1.5.2 假穴針刺組 由于本研究的目的是探究腹針配合梅花針治療干眼的有效性，按照薄氏腹針理論，腹針配合梅花針療法治療干眼具有滋補(bǔ)肝腎、健脾補(bǔ)中、活血化瘀的效果，因此選用腹部假穴針刺作為對(duì)照來(lái)除外針刺的安慰劑作用是合理選擇。（1）取穴：天樞穴水平向外旁開(kāi)1寸、外陵穴水平向外旁開(kāi)1寸、滑肉門(mén)穴水平向外旁開(kāi)1寸；梅花針叩刺百會(huì)穴、睛明穴、魚(yú)腰穴、絲竹空穴、瞳子髎穴、太陽(yáng)穴、承泣穴。（2）操作方法：用75%酒精棉球常規(guī)消毒，毫針選取32號(hào)1.5寸東邦牌一次性針灸針，梅花針為七星皮膚針。進(jìn)針時(shí)與體表呈90°直刺0.8～1.2寸，不用得氣，針刺順序：天樞外1寸→外陵外1寸→滑肉門(mén)外1寸，留針20 min；眼球運(yùn)動(dòng)操和梅花針療法，療程與時(shí)間同針刺治療組。

1.5.3 藥物組 玻璃酸鈉滴眼液(參天制藥株式會(huì)社,國(guó)藥準(zhǔn)字J20070064)滴眼,每次1滴,每日4次,連用8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 眼部癥狀積分 參照文獻(xiàn)擬定[7]，以問(wèn)卷測(cè)評(píng)的形式,觀察治療前后患者干眼狀改善情況,包括眼疲勞、干澀感、畏光、異物感、燒灼感、眼痛感、眼紅、酸脹感，具有以上8項(xiàng)中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性，根據(jù)嚴(yán)重程度將各項(xiàng)分值設(shè)定為0～9分，各個(gè)癥狀分值相加的總和作為總積分，總積分越高,代表癥狀越重。所有患者均進(jìn)行此項(xiàng)評(píng)分。

1.6.2 淚液分泌量測(cè)定（SIT）將淚液試紙（天津晶明技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司）置入被測(cè)眼的下結(jié)膜囊中外1/3交界處，囑患者向下看或輕閉眼，5 min后取出濾紙，測(cè)量潤(rùn)濕長(zhǎng)度。SIT治療前后分-別進(jìn)行檢測(cè)。

1.6.4 淚膜破裂時(shí)間 （BUT）是目前測(cè)定淚膜穩(wěn)定性最常用的方法。本研究使用商品化熒光素試紙條，囑患者眨眼3或4次，計(jì)算自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間，共3次，取3次的平均值，正常 BUT＞10 s。

1.7 療效評(píng)定

治療前后分別按照中醫(yī)和西醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，按西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。（1）療效指數(shù)：采用尼莫地平法，療效指數(shù)（n）=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前積分×100%，（2）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分為顯效、有效、無(wú)效3級(jí)。顯效：眼部癥狀基本消失，n＞70%，且SIT、BUT檢查指標(biāo)正常；有效：眼部癥狀好轉(zhuǎn)，n=30%～70%，且 SIT、BUT較治療前有所改善；無(wú)效：眼部癥狀基本無(wú)變化，n＜30%，干眼各項(xiàng)理化指標(biāo)無(wú)明顯變化。

1.8 不良反應(yīng)

研究過(guò)程中研究者注意記錄觀察到的不良反應(yīng)，如滯針、暈針、皮下血腫等，包括不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間、癥狀、體征等。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算將包括基本資料如年齡、性別、病程的均值。觀察指標(biāo)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，治療后各組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，治療后各組間比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后各指標(biāo)比較

3組治療前各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。治療后，3組患者的眼部癥狀積分與BUT方面、針刺治療組的SIT方面較治療前均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；針刺治療組在改善SIT方面優(yōu)于假穴針刺組與藥物組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），在BUT與眼部癥狀積分方面的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 （表 1）

表1 3組患者治療前后各指標(biāo)比較

2.2 3組患者臨床療效比較

針刺治療組與假穴針刺組療效比較，χ2＝2.49，P＞0.05，針刺治療組與藥物組療效比較，χ2＝6.98，P＜0.05，假穴針刺組與藥物組療效比較，χ2＝4.82，P＜0.05；3 組間療效比較，χ2＝11.38，P＜0.05。 （表 2）

表2 3組干眼患者臨床療效比較（例數(shù)）

2.3 醫(yī)案舉例

患者，女，65歲，2017年7月19日初診。主訴：雙目干澀1年，加重3個(gè)月。1年前因工作中長(zhǎng)時(shí)間使用電腦、手機(jī)，自覺(jué)雙目干澀、伴眼癢，閉目休息后可稍有緩解，自發(fā)病來(lái)，癥情時(shí)有反復(fù)，經(jīng)外院多項(xiàng)檢查后確診為“干眼”，予玻璃酸鈉滴眼液治療，即刻自覺(jué)眼部舒服，但干澀、眼癢無(wú)變化；近3個(gè)月來(lái)因工作繁忙，用眼過(guò)度，致癥狀加重，眼癢難忍，刻下癥見(jiàn)：眼目干澀、眼癢，畏光，迎風(fēng)流淚，時(shí)有腰膝酸軟，偶伴耳鳴，食納可，二便調(diào)，睡眠尚可，舌暗紅苔少，脈沉細(xì)，本院眼科檢查：眼部癥狀積分17分，SIT：左眼 4 mm/5 min，右眼 6 mm/5 min，BUT：左眼 3 s，右眼3 s，遂至門(mén)診行針灸治療。西醫(yī)診斷：“干眼”，中醫(yī)診斷：“白澀病”，辨證為肝腎陰虛證，采用上述針刺綜合療法治療16次（共2個(gè)月）。首次治療后，患者自覺(jué)雙眼癢感較前減輕，視物較治療前清晰，后經(jīng)治療2個(gè)月后，患者雙目干澀、發(fā)癢，畏光等癥狀明顯改善。眼科復(fù)查：眼部癥狀積分6.5分，SIT：左眼 15 mm/5 min，右眼 12 mm/5 min，BUT：左眼 5 s，右眼6 s，患者眼部癥狀積分明顯下降，SIT恢復(fù)正常，BUT明顯好轉(zhuǎn)，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

3 討論

干眼是多因素病變，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與瞼板腺功能異常、瞬目頻率降低、雄激素缺乏以及眼表疾病等有關(guān)，臨床上干眼的治療主要包括眼瞼清潔、口服抗生素、人工淚液等[8]，這些藥物雖有不同程度的緩解作用，但療效不確切，需要長(zhǎng)期治療且無(wú)法徹底治愈，同時(shí)藥物治療副作用大，尤其是人工淚液，因含有防腐劑、穩(wěn)定劑和其它添加劑，長(zhǎng)期使用對(duì)眼睛有損害，這種現(xiàn)狀為中醫(yī)治療干眼提供了擴(kuò)展空間。

中醫(yī)認(rèn)為干眼屬“白澀癥”范疇，傅仁宇《審視瑤函·卷三·白痛》曰：“不腫不赤,爽快不得,沙澀昏朦,名曰白澀”。《素問(wèn)·宣明五氣篇》記載：“五臟化液……肝為淚”，《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“肝受血而能視”，說(shuō)明淚液對(duì)眼目的滋潤(rùn)與肝血是否充沛有關(guān)；《蘭室秘藏·眼耳鼻門(mén)》曰：“五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目”，眼賴(lài)脾之精氣供養(yǎng)，《素問(wèn)·脈要精微論》謂：“夫精明者，所以視萬(wàn)物”，由于腎主藏精，腎精上承于目，則潤(rùn)澤目珠。因此本病的發(fā)生與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，以肝腎陰虛、脾虛氣弱為主要病機(jī)，加之瘀血痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)所致?，F(xiàn)代醫(yī)家常運(yùn)用多種療法相結(jié)合治療本病，針灸常采用局部取穴與遠(yuǎn)端配穴法，徐紅等[9]采用濡養(yǎng)神珠針刺法治療干眼，治療1個(gè)月后SIT、BUT明顯好轉(zhuǎn)；宋立等[10]觀察雷火灸眼部腧穴治療干眼療效，結(jié)果干澀感、異物感、眼疲勞的改善最好；李錦等[11]運(yùn)用中藥湯劑與針刺相結(jié)合觀察氣陰虧虛型干眼患者70例，治療后總有效率為95.7%。現(xiàn)代醫(yī)家[12-14]研究表明，針刺可以促進(jìn)淚膜黏蛋白的表達(dá)，阻止水分蒸發(fā)防止干燥，從而提高淚膜穩(wěn)定性。

腹針理論是薄智云教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐總結(jié)出的一種現(xiàn)代針灸方法，是以“神闕調(diào)控系統(tǒng)”為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)從“調(diào)理臟腑入手”，主要治療內(nèi)因引起的疾病或久病及里的慢性病[15]。因此筆者采用腹針療法，調(diào)節(jié)與眼相關(guān)臟腑功能、十二經(jīng)脈及任脈氣血，治病求本，從而達(dá)到補(bǔ)肝腎、調(diào)脾胃的作用[16]。在操作手法上，傳統(tǒng)針刺穴位得氣時(shí)，酸、麻、脹、痛的針感沿著經(jīng)脈傳導(dǎo)，稱(chēng)為“循經(jīng)感傳”，而腹針療法中絕大多數(shù)的感傳并無(wú)明顯的循經(jīng)性，同時(shí)不會(huì)過(guò)度要求針感，卻同樣能收到立竿見(jiàn)影的效果，對(duì)于臨床上怕針的患者非常適用。在選穴方面，筆者從本病的病因病機(jī)入手，采用薄氏的經(jīng)典取穴法，即以中脘、關(guān)元為主穴，二穴是腹針中的天地針，具有培腎固本、益氣健脾的作用；氣海有增強(qiáng)補(bǔ)腎之意；天樞、下脘、水分可增強(qiáng)益氣健脾之力；外陵、滑肉門(mén)作為腹四關(guān)，亦可調(diào)理脾氣；同時(shí)下脘、商曲是腹針定位取穴“頸”的位置，可以疏通頭部氣血，九穴相合，共奏補(bǔ)益脾腎、活血化瘀之功。梅花針療法是臨床常用的皮膚針?lè)ㄖ唬从诠糯摹鞍氪獭薄懊獭薄皳P(yáng)刺”，屬于毫針淺刺法，《素問(wèn)·皮部》曰：“凡十二經(jīng)脈者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛”，由此說(shuō)明十二皮部與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，因此運(yùn)用梅花針叩刺眼周局部腧穴，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢眼周局部氣血。在梅花針療法中，百會(huì)位于顛頂，為三陽(yáng)五會(huì)之所，可升提清陽(yáng)、明目安神，睛明、魚(yú)腰、絲竹空、瞳子髎、太陽(yáng)、承泣等穴起到活血通絡(luò)明目的作用，中醫(yī)認(rèn)為“目得血而能視”，故選取頭面部諸穴配合腹針以增強(qiáng)活血通脈的作用。

研究結(jié)果表明，3組療法均可改善患者的眼部癥狀，但針刺治療組和假穴針刺組的總有效率優(yōu)于藥物組。在SIT方面，3組均可增加患者淚液分泌量，但針刺治療組高于其他2組。在BUT方面，3組方法均不能有效提高患者淚膜穩(wěn)定性。綜上所述，筆者認(rèn)為腹針配合梅花針療法更具有臨床優(yōu)勢(shì)，可以作為對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法的有益補(bǔ)充，同時(shí)由于該方法取穴方便、安全性及穩(wěn)定性高，刺激腹部腧穴痛感輕微而易于接受，因此具有一定推廣性。