張滄霞，楊來慶，葛含笑

糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病微血管病變嚴重并發(fā)癥，是主要的致盲疾病之一。糖尿病性黃斑水腫（diabetic macuuar edema，DME）可發(fā)生在DR的任何時期，表現為視力下降、視物變形。長期DME嚴重影響視覺及生活質量。治療上主要采用激光光凝、玻璃體手術、玻璃體腔注射激素或抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等，中醫(yī)藥可延緩DME病情進展，促進視力恢復[1-2]。本研究采用自擬糖明組方聯合康柏西普玻璃體腔注射治療該病，評價其有效性和安全性，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2017年12月我院收治的DME患者120例（120只眼），采用隨機對照研究設計，分為對照組（康柏西普玻璃體腔注射組）、中藥組（自擬糖明組方組）、實驗組（康柏西普玻璃體腔注射聯合自擬糖明組方）。對照組40例（40只眼），男17例，女23例；左眼21例，右眼19例；糖尿病病程3～22 年，平均（7.88±1.52）年，DME 病程 1～8 周，平均（4.45±0.72）周；中藥組 40 例，男 19 例，女 21 例；左眼17例，右眼23例；糖尿病病程3～21年，平均（7.53±1.45）年，DME 病程 1～9 周，平均（4.27±0.91）周；實驗組40例，男20例，女20例；左眼22例，右眼 18 例；糖尿病病程 4～23 年，平均（8.26±1.34）年，DME 病程 1～12 周，平均（4.93±0.48）周。各組資料經方差分析，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

診斷標準[3-5]：（1）有糖尿病史，散瞳后間接檢眼鏡檢查及熒光素眼底血管造影 （fluorescein fundus angiography，FFA）確診 DR。 （2）癥狀表現為早期眼部有輕度視物模糊自覺癥狀，病久可有不同程度視力減退，眼前黑影飛舞，或視物變形，甚至失明。（3）DME體征表現為黃斑區(qū)視網膜水腫增厚。（4）中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，絡脈瘀阻型，臨床表現為神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏；視物模糊，或視物變形，或眼前黑花飄舞；舌胖嫩，紫黯或有瘀斑，脈沉細無力。

1.3 納入標準

（1）年齡 18～65 歲，男女不限；（2）自愿參加本臨床觀察，堅持足療程治療；（3）FFA診斷為DR；（4）光學相干斷層掃描儀 （Optical Coherence Tomography，OCT）檢查顯示黃斑水腫，黃斑中心厚度（central macular thickness，CMT）≥300 μm，視網膜無增生組織或瘢痕，黃斑無牽拉因素；（5）單眼入組，若雙眼病變選CMT高的1只眼；（6）最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）0.1～0.4；（7）無眼內藥物注射治療史；（8）無視網膜靜脈阻塞、青光眼等眼病史；（9）空腹血糖≤10.0 mmol/L，血壓控制在120/80 mmHg～140/90 mmHg，血脂≤6.1 mmol/L、肝腎功能化驗指標≤正常值1.5倍。（10）研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準，入組患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）屈光介質混濁影響眼底觀察；（2）接受過黃斑格柵光凝、球內注射或其他眼科手術；（3）有其他引起黃斑水腫的疾病；（4）另眼DME觀察期內病情進展且不接受黃斑格柵光凝，需抗VEGF治療；（5）有嚴重全身系統(tǒng)性疾病及感染性疾?。唬?）入組前4周應用過中藥制劑及糖皮質激素；（7）妊娠哺乳期女性及臨床資料不全脫離研究者；（8）嚴重精神病患及不能配合檢查的患者。

1.5 研究方法

對照組：予0.5%左氧氟沙星滴眼液點眼，注射前3 d采取每日4次或術日12次以上，常規(guī)內眼術前準備，術前散瞳；顯微鏡下貼膜、開瞼，聚維酮碘沖洗結膜囊，鹽酸奧布卡因滴眼液點眼共3次，以專用29 G注射器抽取康柏西普注射液（成都康弘生物科技有限公司生產，國藥準字S20130012，規(guī)格2 mg，0.2 ml）0.05 ml自角膜緣后 3.5～4 mm 垂直扎入球心，推注藥物，行前房穿刺后檢測光感；妥布霉素地塞米松眼膏涂結膜囊，包扎。術后4 h監(jiān)測視力、眼壓；術后0.5%左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液每日4次，共1周。首次注射后4周、8周重復注射，觀察3個月。

中藥組：糖明組方，密蒙花10 g、鬼箭羽10 g、車前子 10 g、黃精 10 g、槐花 10 g、三七粉 3 g、黃連 5 g、茯苓20 g、葛根15 g、柴胡8 g、肉桂3 g。由我院中藥房統(tǒng)一煎制，取濃煎劑200 ml，每日1劑，早晚飯前30 min分服，療程3個月。

實驗組：口服糖明組方3個月聯合康柏西普玻璃體腔注射治療，注射間隔同對照組。

觀察期3組均予辨證施護：（1）基礎干預：合理飲食，忌食辛辣、燥熱之品；（2）合理運動：以步行為主，避免重體力勞動及較劇烈體育運動，惜目力；（3）心理調攝：使患者心情開闊，七情和暢；（4）控制原發(fā)?。涸趦瓤浦笇驴刂蒲堑戎笜恕?/p>

1.6 療效指標

中醫(yī)證候積分：根據 《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］分別于治療前、后對視物模糊或黑花飄舞、口干咽燥、神疲乏力、便干或稀溏、舌胖嫩紫黯及脈沉細無力進行評分，根據病情以無、輕度、中度、重度分別記為0分、2分、4分、6分，分值越高提示癥狀越嚴重。

BCVA改善情況：采用國際標準視力表測試，于入組時、治療后3個月檢測，視力提高2行及以上、視力不變或提高1行、視力提高不足1行分別計入改善、穩(wěn)定、無效。

CMT變化：分別于治療前、后用OCT檢測，每4周1次至3個月、6個月。

1.7 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］，分為顯效、有效、無效3級。顯效：視力提高2行及以上或OCT檢查原黃斑水腫高點降低50%以上；同時，中醫(yī)證候積分減少≥70%；不能達到以上全部指標者歸入下一級。有效：視力穩(wěn)定或提高1行或OCT檢查原黃斑水腫高點降低20%以上；或中醫(yī)證候積分減少≥30%。無效：視力提高不足1行，黃斑水腫無減輕或加重；或證候積分減少＜30%，甚或加重。繼續(xù)隨訪3個月，治療有效病例若CMT高點增加20%以上評定為復發(fā)。

1.8 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS 21.0軟件進行數據處理，計量資料以（xˉ±s）表示，治療前后比較采用配對 t檢驗，治療后比較采用單因素方差分析。計數資料采用卡方（χ2）檢驗，當 P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前、后視力改善情況

實驗組與對照組視力改善率和總有效率比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。實驗組、對照組視力改善率和總有效率均優(yōu)于中藥組，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。（表1）

表1 3組治療前后視力變化療效比較（眼只數）

2.2 治療前、后CMT變化

治療前3組CMT的均衡性一致，無統(tǒng)計學差異。治療后3組CMT均降低，實驗組、對照組顯著降低，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義，中藥組治療前后比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后各組間比較，實驗組、對照組CMT變化優(yōu)于中藥組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。（表2）

表 2 3 組治療前后 CMT 比較（xˉ±s，μm）

2.3 治療前、后中醫(yī)證候積分組內及組間比較

治療前各組中醫(yī)證候積分比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性。與治療前相比各組積分均有降低，差異有顯著性（P＜0.01）；實驗組、中藥組證候積分改善程度均優(yōu)于對照組，實驗組優(yōu)于中藥組，P均＜0.01，差異有極顯著性。治療后各組間比較，實驗組、中藥組證候積分改善程度優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異有顯著性。（表3）

表3 治療前后證候積分比較（xˉ±s）

2.4 3組綜合療效比較

治療3個月后，實驗組和對照組顯效率高于中藥組，值分別為24.757和30.000，P均＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義；各組總有效率比較，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。（表4）

表4 3組治療后綜合療效比較[例數(%)]

2.5 不良反應發(fā)生情況

3組中均無不良反應及不良事件發(fā)生。

2.6 隨訪

療程結束后，繼續(xù)隨訪3個月，有效病例中實驗組復發(fā)3人，中藥組復發(fā)12人，對照組復發(fā)12人。實驗組復發(fā)率與其他兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義，另兩組間差異無統(tǒng)計學意義。（表5）

表5 隨訪三個月復發(fā)情況

3 討論

我國糖尿病人群中DR患病率為24.7%～37.5%，DME和臨床有意義的黃斑水腫(clinically significant macular edema，CSME)發(fā)病率分別為 5.2%（3.1%～7.9%） 和 3.5%（1.9%～6.0%）[3]。 迄今為止，DME發(fā)病機制尚未徹底闡明，多認為VEGF和炎性細胞因子起關鍵作用［8］。VEGF是參與DME病生理過程、調控其病情發(fā)展的重要因素。VEGF上調導致DR 加重［9］。

康柏西普是新型抗VEGF藥物，具有多靶點、高親和力及長作用時間等特點［10-12］。本研究中康柏西普參與的兩組視力改善、CMT變化、綜合顯效率等評價指標均優(yōu)于中藥組，表明康柏西普治療DME顯效快，與國內其他研究結果一致。但本病極易反復，重復注射費用昂貴[13]。如何有效提高DME視力水平，控制病情進展及改善遠期預后已成為研究的熱點和難點。

傳統(tǒng)醫(yī)學中黃斑水腫歸為 “視瞻昏渺”“視直如曲”“視大為小”“視瞻有色”，DME歸屬 “消渴目病”范疇，其病機為消渴日久，傷精耗氣，氣陰兩虛，瘀血阻滯，痰瘀互結，阻閉目絡，目絡瘀阻，陰損及陽、陰陽兩虛，目失濡養(yǎng)，神光失靈，則目不能見［14］；氣陰兩虛、氣虛而不能健運，陰虛而不能濟火，陰陽兩虛、陽虛而不能溫運，因虛致瘀，水液內停，留滯于黃斑，終致黃斑水腫［15］。中藥治療DME報道不鮮，但療程長，對伴新生血管或中重度病例療效欠佳?；诖?，我們對氣陰兩虛絡脈瘀阻型的DME施以健脾益氣、活血利水、祛瘀清熱之法，并觀察聯合康柏西普應用的療效。

DME發(fā)病與脾腎兩臟關系尤為密切，黃斑水腫脾虛濕盛，水液內停，方中茯苓、車前子性味甘淡，歸心、脾、腎經，茯苓可健脾滲濕、利水消腫；三七粉、鬼箭羽相伍，止血散血、通經活絡，通補并行，共為君藥；柴胡、葛根疏散肝郁，調達三焦，通暢氣機；黃精滋補肝腎，填精益髓；黃連合肉桂溫腎助陽，化氣行水，四者共為佐藥助君藥活血通絡，利水消腫；密蒙花性甘，微寒，歸肝經，與槐花相伍為使藥，清熱瀉火，養(yǎng)肝明目退翳。諸藥合用，共奏健脾益氣，活血利水，通絡明目，標本兼治之功。

現代藥學研究表明茯苓素可抑制毛細血管通透性改變［16］；葛根中異黃酮類物質可抑制醛糖還原酶活性、降低山梨醇通路活性，降血糖[17-19]，有效延緩或避免糖尿病血管病變發(fā)生；三七雙向調節(jié)，可改善視網膜缺氧缺血狀態(tài)［20］；黃芪皂苷等能清除自由基，抑制血小板凝聚，改善微循環(huán)[21]。密蒙花抗炎、免疫調節(jié)、降血糖、抗氧化、抗血管內皮細胞增生[22]，臨床上常用于治療干眼、DR等[15，23]。諸藥相配，可減輕黃斑水腫，提高視功能。

本研究中各組證候經治均好轉，實驗組、中藥組證候改善優(yōu)于對照組，表明糖明組方在改善氣陰兩虛絡脈瘀阻型DME的中醫(yī)證候方面確有優(yōu)勢。我們認為，將中醫(yī)證候積分與視力、黃斑水腫程度一并納入本研究綜合療效評判指標，更能體現中醫(yī)學整體觀念，利于觀察臨床施治效果。研究發(fā)現，實驗組和對照組顯效率高于中藥組，而各組總有效率并無顯著差異，可能與康柏西普藥效有限以及療效評判標準兼顧了證候改善有關。停藥后隨訪3個月，實驗組復發(fā)率更低，顯示中西醫(yī)結合治療DME效果更持久，遠期療效有待進一步觀察。