李小攀 陳亦晨 周 弋 林 濤 肖紹坦 孫 喬 趙根明

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院1(200032) 上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心 復(fù)旦大學(xué)浦東預(yù)防醫(yī)學(xué)研究院2

肛腸疾病是一類包含腫瘤性和非腫瘤性疾病的消化系統(tǒng)常見(jiàn)病，其流行狀況與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平以及居民生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的變化相關(guān)[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活方式的日益西化，近年來(lái)以結(jié)直腸腫瘤為主的肛腸腫瘤發(fā)病率和死亡率日漸上升[2]?；陬A(yù)防為主的疾病早期發(fā)現(xiàn)策略，我國(guó)的結(jié)直腸癌篩查工作已從試點(diǎn)逐步進(jìn)入大規(guī)模人群實(shí)踐[3]。作為我國(guó)開(kāi)放開(kāi)發(fā)的縮影，上海市浦東新區(qū)于2013年起開(kāi)展結(jié)直腸癌人群篩查，由于結(jié)直腸癌病程較長(zhǎng)，篩查對(duì)人群結(jié)直腸癌發(fā)病、死亡率的影響往往需通過(guò)長(zhǎng)期觀察和監(jiān)測(cè)獲得[4-5]。因此，本研究對(duì)1995—2017年期間浦東新區(qū)居民非腫瘤性肛腸疾病死亡資料和人口學(xué)資料進(jìn)行分析，以期在短期內(nèi)從側(cè)面反映結(jié)直腸癌篩查效果，為制訂相關(guān)防治策略提供參考。

資料與方法

一、資料來(lái)源

以上海市浦東新區(qū)1995—2017年戶籍人口為研究對(duì)象，死因資料來(lái)源于浦東新區(qū)戶籍居民死因登記系統(tǒng)。死亡監(jiān)測(cè)以具有法律效力的死亡證明為基本資料。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)疾控中心按月收集死亡證明，進(jìn)行死因編碼和信息補(bǔ)充并將資料錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。人口學(xué)資料來(lái)源于上海市浦東新區(qū)公安局。

二、方法

死因分類根據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年國(guó)際疾病分類第10版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, ICD-10)統(tǒng)一編碼，其中非腫瘤性肛腸疾病的ICD-10編碼范圍包括K50-K52(非感染性炎性腸疾病，包括克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、放射性、中毒性和其他非特指的胃腸炎和結(jié)腸炎)和K55-K63[腸道其他疾病，包括腸血管疾病(急性腸梗死、慢性缺血性腸炎、腸血管發(fā)育不良和非特指的腸血管疾病)、麻痹性腸梗阻和不伴有疝的腸梗阻(腸梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等)、腸憩室病(憩室病伴或不伴穿孔、膿腫等)、腸易激綜合征、肛門(mén)直腸區(qū)的裂、瘺和膿腫、腸膿腫、穿孔或潰瘍、下垂等]。分別按年份、性別和疾病類別進(jìn)行分層，以粗死亡率、世界標(biāo)化死亡率為主要分析指標(biāo)，描述1995—2017年浦東新區(qū)居民非腫瘤性肛腸疾病死亡情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，死亡率的計(jì)算以浦東新區(qū)戶籍人口為基礎(chǔ)，各年份平均人口數(shù)為相鄰2年年末人口數(shù)的平均值。死亡年齡按生存天數(shù)計(jì)算[(死亡日期-出生日期)/365.25]，率的標(biāo)化參照以5歲為年齡段的1985年世界標(biāo)準(zhǔn)人口年齡構(gòu)成，基于浦東新區(qū)各年齡段當(dāng)年年中平均人口數(shù)和非腫瘤性肛腸疾病死亡數(shù)，對(duì)粗死亡率進(jìn)行標(biāo)化。以年均變化百分比(annual percentage change, APC)表示各相鄰年份間率的變化量，采用Joinpoint線性回歸模型分析各年份粗死亡率和標(biāo)化死亡率的變化趨勢(shì)，并采用率的差別分解法計(jì)算結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目開(kāi)展前后各時(shí)期人口因素和非人口因素(技術(shù)進(jìn)步、環(huán)境變化、遺傳因素等)對(duì)疾病死亡率變化的貢獻(xiàn)率[6-7]。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、概況

1995—2017年浦東新區(qū)累計(jì)報(bào)告戶籍居民非腫瘤性肛腸疾病死亡1 645例，占全死因的0.39%，占肛腸疾病總死因的11.98%，合計(jì)粗死亡率為2.79/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率為1.23/10萬(wàn)。其中男性730例，粗死亡率為2.48/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率為1.32/10萬(wàn)；女性915例，粗死亡率為3.09/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率為1.15/10萬(wàn)。非感染性炎性腸疾病死亡402例，粗死亡率為0.68/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率為0.33/10萬(wàn)，其中其他非特指的胃腸炎和結(jié)腸炎死亡353例，粗死亡率為0.60/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率為0.29/10萬(wàn)；腸道其他疾病死亡1 243例，粗死亡率為2.10/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率為0.90/10萬(wàn)，其中麻痹性腸梗阻和不伴有疝的腸梗阻死亡968例，粗死亡率為1.64/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率為0.68/10萬(wàn)(表1、表2)。

二、時(shí)間趨勢(shì)分析

1995—2017年浦東新區(qū)居民非腫瘤性肛腸疾病粗死亡率呈上升趨勢(shì)(APC=1.67,Z=2.891,P=0.009)，標(biāo)化死亡率則呈下降趨勢(shì)(APC=-3.45,Z=-5.675,P<0.001)。按性別分層，男女性粗死亡率和標(biāo)化死亡率的時(shí)間變化趨勢(shì)與總體時(shí)間變化趨勢(shì)相一致(表1)。

非感染性炎性腸疾病粗死亡率和標(biāo)化死亡率均呈下降趨勢(shì)(APC=-3.83,Z=-3.076,P=0.006; APC=-7.43,Z=5.644,P<0.001)，其他非特指的胃腸炎和結(jié)腸炎粗死亡率和標(biāo)化死亡率的時(shí)間變化趨勢(shì)與之相一致(表2)。

腸道其他疾病粗死亡率呈上升趨勢(shì)(APC=3.26,Z=6.691,P<0.001)，標(biāo)化死亡率呈下降趨勢(shì)(APC=-2.18,Z=4.137,P=0.001)，麻痹性腸梗阻和不伴有疝的腸梗阻粗死亡率和標(biāo)化死亡率的時(shí)間變化趨勢(shì)與之相一致(表2)。

三、年齡別時(shí)間趨勢(shì)

1995—2017年浦東新區(qū)居民各年齡別非腫瘤性肛腸疾病死亡例數(shù)分別為：0～14歲 15例，15～44歲 43例，45～64歲152例，65歲及以上1 435例，各組粗死亡率均呈波動(dòng)狀態(tài)，時(shí)間變化趨勢(shì)不明顯(P>0.05)。65歲及以上年齡組粗死亡率1995—2009年呈上升趨勢(shì)(APC=2.19,Z=2.160,P=0.044)，2009—2017年呈下降趨勢(shì)(APC=-6.85,Z=-3.040,P=0.007)。1995—2017年，65～79歲年齡組粗死亡率呈明顯下降趨勢(shì)(APC=-3.98,Z=-3.537,P=0.002)，80歲及以上年齡組下降趨勢(shì)亦較明顯(APC=-1.42,Z=-2.493,P=0.021)(表3)。

表1 1995—2017年浦東新區(qū)居民非腫瘤性肛腸疾病各性別死亡率及其時(shí)間趨勢(shì)(/10萬(wàn))

表2 1995—2017年浦東新區(qū)居民非腫瘤性肛腸疾病各死因別死亡率及其時(shí)間趨勢(shì)(/10萬(wàn))

四、率的差別分析

1995—2017年浦東新區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查開(kāi)展前后(1995—2012年與2013—2017年)非腫瘤性肛腸疾病死亡率差別為-0.09/10萬(wàn)，人口因素和非人口因素對(duì)死亡率增加值分別為1.24/10萬(wàn)和-1.33/10萬(wàn)，貢獻(xiàn)率分別為48.23%和51.77%。按性別分層，人口因素和非人口因素對(duì)男性死亡率增加值分別為1.18/10萬(wàn)和-1.34/10萬(wàn)，貢獻(xiàn)率分別為46.70%和53.30%；對(duì)女性死亡率增加值分別為1.31/10萬(wàn)和-1.33/10萬(wàn)，貢獻(xiàn)率分別為49.70%和50.30%(表4)。

以1995年為基準(zhǔn)，篩查開(kāi)展前(1995—2012年)非腫瘤性肛腸疾病死亡率差別為0.19/10萬(wàn)，人口因素貢獻(xiàn)1.11/10萬(wàn)，貢獻(xiàn)率為54.63%，非人口因素貢獻(xiàn)-0.92/10萬(wàn)，貢獻(xiàn)率為45.37%。人口因素和非人口因素對(duì)男性死亡率增加值分別為1.16/10萬(wàn)和-1.33/10萬(wàn)，對(duì)女性死亡率增加值分別為1.11/10萬(wàn)和-0.57/10萬(wàn)(表4)。

表3 1995—2017年浦東新區(qū)居民非腫瘤性肛腸疾病各年齡別死亡率及其時(shí)間趨勢(shì)

以1995年為基準(zhǔn)，篩查開(kāi)展后(2013—2017年)非腫瘤性肛腸疾病死亡率差別為0.10/10萬(wàn)，人口因素貢獻(xiàn)2.35/10萬(wàn)，貢獻(xiàn)率為51.06%，非人口因素貢獻(xiàn)-2.25/10萬(wàn)，貢獻(xiàn)率為48.94%。人口因素和非人口因素對(duì)男性死亡率增加值分別為2.37/10萬(wàn)和-2.71/10萬(wàn)，對(duì)女性死亡率增加值分別為2.41/10萬(wàn)和-1.89/10萬(wàn)(表4)。

討 論

肛腸疾病是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，對(duì)人類健康危害較大。近年來(lái)，隨著居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，肛腸疾病的患病率和構(gòu)成比發(fā)生明顯變化[1]。本研究結(jié)果顯示，與我國(guó)肛腸腫瘤發(fā)病、死亡率逐年上升的趨勢(shì)不同，1995—2017年浦東新區(qū)居民非腫瘤性肛腸疾病粗死亡率呈上升趨勢(shì)，而標(biāo)化死亡率呈下降趨勢(shì)。粗死亡率上升可能主要與浦東新區(qū)人口老齡化程度增高有關(guān)。據(jù)浦東新區(qū)公安局?jǐn)?shù)據(jù)，2017年浦東新區(qū)60歲以上人口已占戶籍人口總數(shù)的29.93%。此外，浦東新區(qū)位于上海市乃至中國(guó)開(kāi)放開(kāi)發(fā)的前沿，是較大的人口導(dǎo)入?yún)^(qū)域，尤其是隨著城市現(xiàn)代化的進(jìn)程，市內(nèi)其他區(qū)縣部分老齡人口因拆遷等原因遷入，加之居民平均期望壽命的延長(zhǎng)，導(dǎo)致老齡化加劇[8]。非腫瘤性肛腸疾病標(biāo)化死亡率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)則可能歸因于醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，多數(shù)肛腸疾病可通過(guò)直腸指診、結(jié)直腸癌篩查等方法在早期被發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)、有效的治療[9]。

本研究中男性非腫瘤性肛腸疾病標(biāo)化死亡率高于女性，可能與男性肛腸疾病發(fā)病和死亡危險(xiǎn)因素暴露水平較高有關(guān)。男性吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣發(fā)生率高于女性，脂肪攝入量亦高于女性[10]。

年齡別時(shí)間趨勢(shì)分析顯示，1995—2017年浦東新區(qū)居民青少年和青年組(15～44歲)、中年組(45～64歲)、老年組(65歲及以上)非腫瘤性肛腸疾病粗死亡率均呈現(xiàn)波動(dòng)態(tài)勢(shì)，其中老年組粗死亡率1995—2009年呈上升趨勢(shì)，2009—2017年呈下降趨勢(shì)。進(jìn)一步的分組分析發(fā)現(xiàn)1995—2017年低齡老年組(65～79歲)和高齡老年組(80歲及以上)粗死亡率均呈下降趨勢(shì)，提示浦東新區(qū)居民肛腸疾病的防治工作已初見(jiàn)成效，但需進(jìn)一步推進(jìn)。非腫瘤性肛腸疾病死亡多集中于80歲及以上老年人，而目前上海市社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查工作的目標(biāo)人群為50～74歲年齡組人群[11]。建議適當(dāng)拓展篩查目標(biāo)人群的年齡段，鼓勵(lì)70歲以上的老年人主動(dòng)參與篩查工作，從而進(jìn)一步降低高齡老年組非腫瘤性肛腸疾病死亡率。

率的差別分析發(fā)現(xiàn)，篩查前后人口因素對(duì)非腫瘤性肛腸疾病死亡率增加值為1.24/10萬(wàn)，而非人口因素增加值為-1.33/10萬(wàn)，表明粗死亡率增加的主因是人口因素，結(jié)合不同年齡組死亡率的差異，提示人口老齡化是浦東新區(qū)居民非腫瘤性肛腸疾病粗死亡率增加的主因[8]。而基于1995年的死亡數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌篩查開(kāi)展后(2013—2017年)，死亡率增加絕對(duì)值中非人口因素的貢獻(xiàn)增加，非人口因素帶來(lái)的總死亡率減少更多，而2013年后的主要非人口因素即結(jié)直腸癌篩查的開(kāi)展。結(jié)直腸癌病程較長(zhǎng)，難以在短期內(nèi)對(duì)長(zhǎng)期篩查效果進(jìn)行評(píng)估[4-5]，本研究從非腫瘤性肛腸疾病的角度出發(fā)，可在短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)篩查對(duì)非腫瘤性肛腸疾病死亡率降低的貢獻(xiàn)，從而有利于篩查項(xiàng)目的進(jìn)一步推進(jìn)。

表4 1995—2017年浦東新區(qū)居民非腫瘤性肛腸疾病死亡率變化影響因素定量分析

盡管上海處于我國(guó)居民健康信息化的前沿，死因登記又具有法律效力[8]，但本研究納入分析的非腫瘤性肛腸疾病種類繁多，且受限于不同等級(jí)醫(yī)院報(bào)告和診治水平的差異，研究結(jié)果反映真實(shí)疾病負(fù)擔(dān)的可靠性有待深入探究，且無(wú)法反映臨床治療水平和其他因素對(duì)疾病死亡率變化的貢獻(xiàn)大小。此外，受限于區(qū)縣數(shù)據(jù)，兒童組(0～14歲)肛腸疾病死亡案例極少，多數(shù)年份缺如，故未納入趨勢(shì)分析。

綜上所述，人口老齡化是浦東新區(qū)居民非腫瘤性肛腸疾病粗死亡率增加的主因；結(jié)直腸癌篩查是降低肛腸疾病死亡率的有效干預(yù)手段。加大高齡人群健康促進(jìn)活動(dòng)的力度，推進(jìn)結(jié)直腸癌篩查工作，有利于提高區(qū)域內(nèi)居民的健康水平。