朱曉穎，崔紫陽，劉聰輝，戈艷蕾，陳前程，張嘉賓，張倩，李洪力，張海芳，王袁，王紅陽，李建

（華北理工大學附屬醫(yī)院 1.呼吸科，2.內(nèi)分泌科，3.超聲科，河北 唐山 063000）

阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）是一種常見的表現(xiàn)為反復發(fā)作的睡眠呼吸暫停和夜間間歇性低氧為特征的嚴重的睡眠呼吸疾病，其可單獨作為卒中的危險因素，且進一步加重大腦神經(jīng)細胞損傷，引起認知功能障礙[1-2]。而血清同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）作為一種含巰基的氨基酸，能引起大鼠視空間、海馬信號和神經(jīng)可塑性的改變[3]，故考慮與認知功能有關。內(nèi)皮素-1（Endothelin-1,ET-1）及一氧化氮NO 作為血管活性物質(zhì)，兩者相互作用，從而保證血管收縮功能，但內(nèi)皮受到損傷時，兩者釋放異常，比值失衡，繼而誘發(fā)一系列應激反應，但目前對于NO/ET-1 比值及Hcy 水平與OSAHS 患者認知功能障礙的關系尚無明確報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月—2016年1月華北理工大學附屬醫(yī)院OSAHS 患者86 例（OSAHS 組）。其中，男性49 例，女性37 例；年齡44～88 歲，平均（65.12±6.35）歲。納入標準：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的OSAHS 診斷指南（2011年修訂版），每晚7 h 的睡眠中，呼吸暫停及低通氣的次數(shù)≥30 次或≥5 次/h； 同時符合相關臨床癥狀，打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、尿液增多等[1-2]。認知障礙的診斷標準為：①認知功能下降；②日常基本能力正常，但使用復雜工具的日常能力可以有輕微損害；③排除已進展至癡呆階段。同時滿足上述3 條，并通過可操作性的客觀指標予以量化。排除標準：①患有癡呆、嚴重心腦血管疾病、腎臟疾??；②支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞、肺部及其他部位腫瘤史；③接受過干預認知功能藥物或常年酗酒及濫用毒麻藥品的患者；④存在溝通障礙文化程度過低者；征得上述患者同意并簽署知情同意書。通過蒙特利爾評估量表（Montreal cognitive assessment,MoCA）對OSAHS 患者進行認知功能評分，分為2 個亞組。得分＜26 分者為認知障礙組，其中，男性22 例，女性18 例；年齡（66.12±3.98）歲；得分26～30 分者為認知正常組。其中，男性24 例，女性22 例；年齡（62.12±4.10）歲。選取同期門診健康體檢者50例作為對照組。其中，男性25 例，女性25 例；年齡（61.78±6.82）歲。所有受試者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 血清NO/ET-1 比值及Hcy 水平檢測

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組血清NO、ET-1及Hcy 水平，試劑盒購自天津瀚陽生物技術有限公司，批內(nèi)、批間變異系數(shù)＜10%。

1.3 認知功能障礙評定

通過MoCA 評分評測患者的認知功能，得分＜26 分診斷為認知障礙（對受教育年限＜9年者，需在原得分基礎上增加1 分以校正得分）。MoCA 評估量表認知領域涉及視空間執(zhí)行功能、語言、命名、定向力、注意力、延遲回憶、抽象力，對輕度認知功能障礙有高度敏感性[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，相關性分析采用Pearson 法，繪制ROC 曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清Hcy 和NO/ET-1 水平比較

OSAHS 組及其亞組與對照組NO/ET-1 及Hcy 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。OSAHS 組Hcy和度（LSaO2）比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），OSAHS 認知障礙組睡眠時間、AHI 均高于認知正常組，LSaO2低于認知正常組。見表3。高于對照組，NO/ET-1 低于對照組。OSAHS 患者認知障礙組與認知正常組NO/ET-1 和Hcy 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），OSAHS 認知障礙組Hcy高于認知正常組，NO/ET-1 低于認知正常組。見表1。

表1 各組血清NO/ET-1 和Hcy 濃度比較 （±s）

表1 各組血清NO/ET-1 和Hcy 濃度比較 （±s）

注：1）與對照組比較，P＜0.05；2）與認知正常組比較，P＜0.05

組別 nNO/ET-1 Hcy/（μmol/L）OSAHS 組 86 1.93±0.411） 26.52±4.091） 認知障礙組 40 0.73±0.342） 30.34±4.722） 認知正常組 46 3.32±0.421） 23.22±3.681）對照組 50 4.98±0.59 11.66±0.71 F 值 60.353 40.309 P 值 0.000 0.000

2.2 各組MoCA 評分比較

OSAHS 組及其亞組與對照組MoCA 總分及其各亞項得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。OSAHS 組與對照組MoCA 總分及其各亞項（除抽象及延遲回憶得分）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），OSAHS 組低于對照組。OSAHS 患者認知正常組與對照組MoCA 總分及其各亞項得分（除命名亞項）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），OSAHS 患者認知正常亞組均低于對照組。OSAHS 患者認知障礙組與認知正常組MoCA 總分及其各亞項得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），OSAHS 認知障礙組低于認知正常組。見表2。

2.3 OSAHS 患者各亞組臨床指標比較

OSAHS 認知障礙組與認知正常組的睡眠時間、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）水平及最低動脈血氧飽

表2 各組MoCA 評分比較 （±s）

表2 各組MoCA 評分比較 （±s）

注：1）與對照組比較，P＜0.05；2）與認知正常組比較，P＜0.05

組別 n視空間執(zhí)行能力 命名 注意力 語言能力 抽象 延遲回憶 定向 總分OSAHS 組 86 3.01±1.581） 2.22±0.861） 4.21±1.531） 2.55±0.411） 1.58±0.61 3.11±1.08 4.99±1.121） 21.40±5.891） 認知障礙組 40 1.73±1.252） 1.62±0.982） 2.31±1.092） 2.61±0.502） 1.43±0.892） 2.16±1.012） 4.69±1.662） 17.13±4.532） 認知正常組 46 4.39±0.721） 2.79±0.39 5.69±0.411） 2.98±0.091） 1.87±0.151） 3.62±0.911） 5.63±0.361） 26.98±1.201）對照組 50 3.12±1.04 2.80±0.45 5.84±0.37 2.88±0.33 1.78±0.51 3.10±1.23 5.86±0.35 25.46±2.41 F 值 88.093 43.982 298.094 21.981 13.020 17.288 30.011 138.039 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 MoCA 總分與臨床指標相關性分析

Pearson 相關分析顯示，OSAHS 合并認知障礙患者MoCA 總分與睡眠時間、AHI 呈負相關，與LSaO2呈正相關（P＜0.05）。見表4。

表3 OSAHS 亞組間臨床指標比較 （±s）

表3 OSAHS 亞組間臨床指標比較 （±s）

組別 n睡眠時間/h AHI/（次/h） LSaO2/%認知障礙組 40 11.28±1.86 35.20±5.22 80.55±3.08認知正常組 46 8.24±0.68 1.84±0.63 97.84±0.92 t 值 6.322 10.621 3.090 P 值 0.000 0.000 0.000

表4 MoCA 總分與臨床指標相關性分析

2.5 血清Hcy 和NO/ET-1 與MoCA 總分及其各亞項得分相關性分析

Pearson 相關分析顯示，OSAHS 合并認知障礙患者血清Hcy 與MoCA 總分及其亞項得分均呈負相關；NO/ET-1 與MoCA 總分及其亞項得分均呈正相關，且Hcy 與NO/ET-1 呈負相關（P＜0.05）。見表5。

2.6 OSAHS 伴認知障礙患者血清Hcy 及NO/ET-1水平預測認知功能障礙的ROC 曲線

以MoCA 量表總分＜26 分為標準判定患者存在認知功能障礙。以此為標準，繪制血清Hcy 水平預測OSAHS 患者認知功能障礙的ROC 曲線下面積為0.708（95% CI：0.599，0.816），其敏感性和特異性分別為0.725 和0.630。繪制血清NO/ET-1 水平預測OSAHS 患者認知功能障礙的ROC 曲線下面積為0.739 （95% CI：0.618，0.859），其敏感性和特異性分別為0.700 和0.870。見表6 和圖1。

表5 血清Hcy 和NO/ET-1 與MoCA 總分及其各亞項得分相關性分析

表6 OSAHS 伴認知障礙患者血清Hcy 及NO/ET-1 水平的ROC 曲線分析參數(shù)

圖1 血清Hcy、NO/ET-1 及聯(lián)合因子的ROC 曲線

3 討論

OSAHS 患者常因睡眠過程中反復發(fā)生上氣道完全或不完全阻塞從而引起反復發(fā)作的睡眠呼吸暫停和夜間間歇性低氧，臨床常表現(xiàn)為睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，如白天嗜睡、淺睡眠及覺醒增加、深睡眠減少等[1-2]。而反復缺氧-復氧可導致炎癥因子的聚集與活化，國外研究表明，大量促炎因子的釋放可直接或間接引起血管內(nèi)皮損傷，從而激活大腦變性，引發(fā)認知障礙[5]，此外間斷缺氧還可引發(fā)氧化應激反應，導致體內(nèi)氧自由基不能及時清除，從而對各組織及細胞產(chǎn)生毒性作用[6-8]。

Hcy 是甲硫氨基酸的中間產(chǎn)物，已經(jīng)被認為是腦卒中、認知障礙等危險因素[9-10]，分析機制如下：①Hcy 可通過減低NO 生物效應導致內(nèi)皮功能失調(diào)，引發(fā)血管損傷；②降低抗凝血酶活性，促進血小板黏附聚積，還可通過破壞血管結(jié)構(gòu)導致脂質(zhì)紊亂，從而導致血栓生成，進而促進動脈粥樣斑塊形成[11-12]；③通過動員細胞內(nèi)鈣釋放，增強細胞對神經(jīng)毒性損傷的敏感性，放大細胞損傷效應[13]；ET-1 作為體內(nèi)強縮血管物質(zhì)，當機體發(fā)生氧化應激反應時，可大量生成，其一方面通過作用于神經(jīng)細胞，刺激興奮性氨基酸釋放從而導致鈣內(nèi)流引起細胞凋亡[14]，另一方面可通過加重炎癥反應及促進花生四烯酸代謝產(chǎn)生大量氧自由基從而加重腦損傷，相關研究表明，ET-1 濃度變化與腦白質(zhì)受損害的嚴重程度及腦皮質(zhì)的受損范圍具有一定的相關性[15]，且向大鼠海馬內(nèi)注射ET-1 可引起癲癇樣行為，進一步驗證其可能與認知損害相關[16]。NO作為體內(nèi)舒血管物質(zhì)，其可通過舒張腦血管，改善腦部血流灌注，還可通過抑制單核細胞與內(nèi)皮細胞黏附，保護血管內(nèi)皮，另外NO 可抑制內(nèi)皮素縮血管作用減輕血管內(nèi)皮損害[17]，因此可以看出NO 與ET-1 存在拮抗作用，當血管內(nèi)皮受損時，兩種物質(zhì)有時變化程度并不一致，因此兩者比值更能有效反應血管內(nèi)皮受損情況，從而更準確反應認知情況。本研究通過相關分析得出，Hcy 及NO/ET-1 均與OSAHS 患者認知障礙相關，均具有較高敏感性，但NO/ET-1 的特異性略高于Hcy，且兩者之間亦存在一定相關性，通過聯(lián)合ROC 曲線分析，兩者聯(lián)合應用對OSAHS 患者認知功能障礙的診斷效能更優(yōu)。

綜上所述，Hcy 及NO/ET-1 均可在一定程度上反映OSAHS 患者認知障礙的程度，且兩者聯(lián)合應用效果更佳，故在OSAHS 患者（尤其是針對量表檢測不能配合或不能量表檢測者）進行認知障礙篩查時，除通過認知量表評分外，還可聯(lián)合血清Hcy、NO/ET-1 水平進行判斷，此外，本文進一步闡明OSAHS 患者認知障礙的危險因子，臨床醫(yī)師應提高警惕性，以便早期干預。