梁志宏，劉書強(qiáng)，江雪峰，宋林泉

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 普外科，廣東 中山 528415）

低位直腸癌是指腫瘤位置處于肛管直腸環(huán)至腹膜反折處，且與肛緣的距離在8 cm之內(nèi)的直腸癌，其臨床典型表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、便血以及肛門墜脹等癥狀，若不給于及時(shí)有效的治療，則有可能發(fā)展為惡病質(zhì)或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，對患者的生活狀態(tài)及生命安全造成非常嚴(yán)重的影響[1]。針對這一疾病，目前臨床的首選治療方法是手術(shù)治療[2]，全直腸系膜切除是治療直腸癌手術(shù)所遵循的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。近年來，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)在針對低位直腸癌的治療中逐漸得到應(yīng)用，本研究旨在探討腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的療效、對胃腸功能以及炎性因子的影響?，F(xiàn)選取165例確診為低位直腸癌的患者作為研究對象納入本研究，作出具體分析，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月－2017年12月于南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院普外科就診的165例確診為低位直腸癌的患者作為研究對象，初始隨機(jī)分為觀察組與對照組，排除脫落對象后，最終進(jìn)入研究的人數(shù)為觀察組81例，對照組81例。本研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象經(jīng)纖維結(jié)直腸鏡以及病理學(xué)活檢后確診為低位直腸癌，腫瘤下緣距齒狀線≤7 cm；②所有研究對象均無凝血功能障礙；③所有研究對象在本次手術(shù)前均未接受放療、化療或手術(shù)治療；④所有研究對象經(jīng)胸腹部CT以及臨床相關(guān)檢查排除肝、肺以及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤所有研究對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、血液及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；②合并其他消化系統(tǒng)疾病的患者；③存在全身性感染性疾病的患者；④臨床診療資料不全的患者。

兩組患者中，性別、年齡、腫瘤下緣距離肛門距離、病理類型以及Duke分期相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明其具有基線可比性。見表1。

1.2 治療方法

觀察組接受腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，頭低腳高，采用硬膜外麻醉。建立人工氣腹壓，設(shè)定氣腹壓力為12～14 mmHg，于臍部下方1或2 cm處作手術(shù)小切口。于相應(yīng)部位置入操作孔：于鎖骨中線及右髂前上棘的交接部位置入主操作孔，于左右鎖骨中線平齊臍部兩側(cè)置入輔助操作孔，于恥骨聯(lián)合的右上方構(gòu)建并置入第三輔助操作孔。置入超聲刀及操作鉗，借助腹腔鏡探查腹腔內(nèi)臟器，確認(rèn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以超聲刀分離乙狀結(jié)腸以及降結(jié)腸系膜，充分暴露腸系膜動(dòng)脈底部，牽拉并分割系膜，清除腸管周圍淋巴及脂肪組織，充分暴露直腸。根據(jù)患者具體情況切除腫瘤上方8～12 cm處組織、腫瘤下方2 cm處組織，切段腸管去除腫瘤。近端腸管留置管型吻合器抵座，采用荷包縫合后納回腹腔，行結(jié)直腸端端吻合。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general condition between the two groups

對照組接受傳統(tǒng)開腹全直腸系膜切除術(shù)，參考最新版“結(jié)直腸癌診療規(guī)范”[4]進(jìn)行操作，具體操作如下：于下腹部正中位置作手術(shù)切口，采用電刀游離并切除全直腸系膜，清除腸管周圍淋巴及脂肪組織，充分暴露直腸，后續(xù)操作與觀察組相同。所有手術(shù)均遵循TME和無瘤原則，且均為同一組手術(shù)醫(yī)生完成。

1.3 血液標(biāo)本采集

所有患者入院確診后均于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 d以及術(shù)后3 d分別抽取靜脈血3 ml，靜置后離心15 min，速率為3 000 r/min，分離血清并置于-80℃環(huán)境下保存，做好時(shí)間標(biāo)記。待所有標(biāo)本采集完畢后進(jìn)行檢測。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 基本資料收集兩組患者的性別、年齡、腫瘤下緣距離肛門距離、病理類型以及Duke分期等相關(guān)資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，臨床資料搜集由我院?？漆t(yī)師完成。

1.4.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)由我院專科醫(yī)師收集并評定相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間以及清除淋巴結(jié)數(shù)目，并于術(shù)后次日以視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[5]評價(jià)兩組患者的疼痛情況。

1.4.3 術(shù)后隨訪及并發(fā)癥發(fā)生情況收集患者出院后，每3個(gè)月定期回我院門診隨訪一次，隨訪時(shí)間至2017年12月31日，記錄并比較兩組患者生存及復(fù)發(fā)情況，并由我院?？漆t(yī)師收集并評定如下相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況：吻合口瘺、腹瀉、泌尿系統(tǒng)感染、皮下氣腫、肺部感染、切口感染和腸梗阻。

1.4.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測本研究中納入的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括胃泌素（gastrin，GAS）、白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）及白細(xì)胞介素-8（interleukin 8，IL-8）。GAS、IL-6及IL-8采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定（試劑盒購買于福州邁新生物科技有限公司），嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者清除淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，但觀察組切口長度、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間以及VAS評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪及并發(fā)癥發(fā)生率比較

本研究中均對兩組患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均隨訪（14.34±2.31）個(gè)月，經(jīng)整理隨訪影像學(xué)檢查資料，兩組患者均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡的病例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（13.58%）較對照組并發(fā)癥發(fā)生率（30.86%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前GAS、IL-6及IL-8水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后即刻、術(shù)后1 d以及術(shù)后3 d兩組研究對象GAS、IL-6及IL-8水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組GAS較對照組高，IL-6及IL-8水平均較對照組低。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of operative indicators between the two groups（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of operative indicators between the two groups（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 切口長度/cm 住院時(shí)間/d 術(shù)中出血量/ml觀察組（n=81）170.28±14.24 4.43±1.73 9.46±2.12 63.01±8.42對照組（n=81）160.12±5.34 15.27±3.29 13.18±2.36 143.51±14.61 t值 2.61 2.58 2.70 2.68 P值 0.010 0.010 0.000 0.000組別 術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間/d 術(shù)后肛門排氣時(shí)間/d VAS評分/分 清除淋巴結(jié)數(shù)目/枚觀察組（n=81）2.43±1.12 34.21±17.37 1.05±0.32 12.31±2.17對照組（n=81）3.71±1.12 75.30±16.47 4.23±0.89 12.31±2.13 t值 2.69 2.71 2.65 0.69 P值 0.000 0.000 0.000 0.490

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

表4 兩組患者胃腸動(dòng)力相關(guān)指標(biāo)水平比較（pg/ml，±s）Table 4 Comparison of gastrointestinal motility index between the two groups（pg/ml，±s）

表4 兩組患者胃腸動(dòng)力相關(guān)指標(biāo)水平比較（pg/ml，±s）Table 4 Comparison of gastrointestinal motility index between the two groups（pg/ml，±s）

術(shù)后即刻GAS IL-6 IL-8 GAS IL-6 IL-8觀察組（n=81）161.47±23.24 11.24±1.39 13.57±1.43 102.21±21.31 14.23±1.93 16.47±2.46對照組（n=81）162.38±23.48 11.48±1.33 13.34±1.36 96.52±20.35 19.65±2.86 20.17±2.65 t值 0.71 0.79 0.69 2.63 2.76 2.72 P值 0.470 0.410 0.490 0.010 0.000 0.000術(shù)前組別術(shù)后3 d GAS IL-6 IL-8 GAS IL-6 IL-8觀察組（n=81）118.43±20.23 17.35±2.42 20.38±2.45 139.41±26.12 15.35±2.82 17.14±2.26對照組（n=81）105.12±24.54 21.35±2.93 25.85±2.45 119.52±27.21 20.95±2.56 22.74±2.95 t值 2.75 2.61 2.63 2.76 2.70 2.58 P值 0.000 0.010 0.010 0.000 0.000 0.010術(shù)后1 d組別

3 討論

直腸癌作為世界第3大常見腫瘤，發(fā)生率約占結(jié)直腸癌總數(shù)的70.00%[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來我國每年新發(fā)直腸癌患者在10萬例以上，其中70.00%～80.00%為中低位直腸癌[7]。低位直腸癌的常規(guī)開放性手術(shù)在臨床上已經(jīng)應(yīng)用多年，具有較好的根治效果，但也不可否認(rèn)其創(chuàng)傷較大，一些特殊患者的耐受力不佳，一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量[8]。由于我國人口老齡化的加劇，低位直腸癌患者的老齡化也呈加劇趨勢，而老年人的手術(shù)耐受力較差，更需要一種創(chuàng)傷小、耐受力相對較高的治療方法在臨床中推廣應(yīng)用。既往已有大樣本多中心的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證實(shí)了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性、可行性以及根治性[9]，且有學(xué)者們進(jìn)一步提出了腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)具有創(chuàng)傷小以及縮短康復(fù)進(jìn)程的特點(diǎn)[10]。這可能是因?yàn)椋寒?dāng)傳統(tǒng)的開腹手術(shù)在狹小骨盆中實(shí)施手術(shù)操作時(shí)，容易使直腸系膜完整性受損，從而導(dǎo)致日后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的情況[11]。而腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)則具有術(shù)野清晰的特點(diǎn)，大大降低了系膜完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果證實(shí)，雖然觀察組的手術(shù)時(shí)間長于對照組，但觀察組患者的切口長度、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間以及VAS評分均優(yōu)于對照組患者，且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（13.58%）較對照組患者（30.86%）低，說明腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)具有創(chuàng)傷性小、安全性好以及胃腸功能恢復(fù)快的特點(diǎn)，在我國尤為適用。

本研究中納入的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括GAS、IL-6及IL-8。胃腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中的GAS可刺激胃酸分泌[13]。本研究結(jié)果表明，在術(shù)后即刻、術(shù)后1 d以及術(shù)后3 d的時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者GAS較對照組患者高，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)也證實(shí)了腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更有利于胃腸功能的恢復(fù)，這可能是由于腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)在術(shù)中利用體位變化來顯示術(shù)野，對腸管牽拉較少[14]。IL-6及IL-8主要由巨噬細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，其不僅可以作為始動(dòng)因子激活血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞，還參與了許多其他炎癥因子的合成，從而加快炎癥反應(yīng)，最終加重對機(jī)體的損害[15]。本研究結(jié)果表明，在術(shù)后即刻、術(shù)后1 d以及術(shù)后3 d時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者IL-6及IL-8水平均較對照組患者低，說明腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)對患者的機(jī)體損傷較小，與本文中相關(guān)的其他指標(biāo)相互印證，說明這一治療手段值得大力推廣應(yīng)用。

綜上所述，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)具有創(chuàng)傷性小、安全性好以及胃腸功能恢復(fù)快的特點(diǎn)，且相對于傳統(tǒng)手術(shù)，對炎癥因子有一定的抑制作用。同時(shí)，由于本研究納入的研究樣本局限于一所醫(yī)院且樣本數(shù)量較少，很多結(jié)果無法通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)差異。并且，本研究在對GAS、IL-6及IL-8的檢測過程中，只選取了術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 d以及術(shù)后3 d這4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，不能繪制出更為詳細(xì)的水平曲線，若能對其進(jìn)行更深一步的研究，則可深入探討上述細(xì)胞因子在其病理過程中的具體作用機(jī)制，本課題研究小組將在后期的研究中對此進(jìn)行深入探討。