何映琴

有效控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是治療慢性腎臟病(CKD)的基本前提［1,2］。本院針對尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者積極開展PTX治療, 取得了有價值的臨床經驗。具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2012 年1 月～2017 年12 月本院收治的尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者47 例作為研究對象, 其中男29 例、女18 例；年齡25～79 歲, 平均年齡(45.06±12.6)歲；透析治療：25 例接受腹膜透析(PD)、22 例接受血液透析(HD)。所有患者均有CKD 病史以及長期透析史, 其血iPTH 水平長期維持＞1000 ng/L, 且均伴有較為明顯的鈣磷代謝紊亂現象；患者接受活性維生素D 正規(guī)沖擊8～12 周治療無效, 均具有較為明顯的臨床癥狀；經影像學檢查, 確定存在腫大增生的甲狀旁腺, 超聲顯示存在直徑 ＞0.5 cm 低回聲團, 彩色多普勒血流顯像檢查顯示血流豐富, 發(fā)射型計算機斷層掃描儀(ECT)已對頸部以外異位甲狀旁腺進行排除。排除標準：心、肺功能無法耐受全身麻醉(全麻)患者、嚴重貧血患者、凝血功能嚴重異?；颊咭约叭硌茆}化嚴重患者。

1.2 方法 所有患者均接受PTX 治療：全麻, 取頸部橫切口, 游離上下皮瓣后, 從中線縱形分開頸前肌群。離斷甲狀腺中靜脈后游離甲狀腺, 在氣管食管溝處常規(guī)識別喉返神經。徹底探查頸部, 仔細辨別左側上下極、右側上下極甲狀旁腺腺體, 行甲狀旁腺全切除+ 頸前胸鎖乳突肌自體移植, 術后常規(guī)放置引流。針對治療的尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者, 要妥善進行圍手術期處理［6-8］。在接受手術前7 d, 為患者給予活性維生素D3, 劑量為0.25 μg/d；口服碳酸鈣, 劑量為0.9～2.7 g/d。完成手術后, 按照外科手術方式進行常規(guī)護理。入院前檢查患者的總鈣、離子鈣等相關電解質數據, 術后3 d 內復查1 次/d。當患者的離子鈣 ＜0.8 mmol/L 或者總鈣＜1.7 mmol/L, 患者存在有肢體麻木、抽搐等癥狀或者血鈣下降時, 立即予以靜脈補鈣。具體補鈣方法為10%葡萄糖酸鈣2～6 g 稀釋后加用5%葡萄糖溶液(GS)100 m1 緩慢靜滴。同時加用活性維生素D3, 劑量為0.25～0.5 μg/d。當患者的胃腸道功能得到恢復后, 加用口服碳酸鈣0.9～2.7 g/d?；颊呓邮蹾D 過程中, 采用2.0 mmol/L高鈣透析液, 行PD 患者使用普通鈣1.75%腹透液, 同時予以靜脈推注補鈣。對患者的血鈣情況進行定期監(jiān)測, 當穩(wěn)定為2.2 mmol/L 后, 逐漸減少靜脈補鈣量, 最終以口服碳酸鈣為主進行補鈣。護理過程中, 要加強血管護理, 防止發(fā)生鈣劑相關靜脈炎。術前針對患者的具體情況進行透析, 術后7 d 主要進行無肝素透析。

1.3 觀察指標［3,4］對比患者術前及術后1 d、7 d、6 個月、12 個月的iPTH 以及生化指標(血鈣、血磷、ALP)變化情況, 并分析患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪24 個月死亡 情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 47 例患者術前術后iPTH 以及生化指標變化情況對比 47 例患者術后1 d、7 d、6 個月、12 個月的iPTH、血鈣、血磷、ALP 水平均顯著優(yōu)于術前, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 47 例患者術前術后iPTH 以及生化指標變化情況對比( ±s)

表1 47 例患者術前術后iPTH 以及生化指標變化情況對比( ±s)

注：與術前對比, a P＜0.05

時間 iPTH(ng/L) 血鈣(mmol/L) 血磷(mmol/L) ALP(U/L)術前 1760.9±652.8 2.5±0.2 2.3±0.3 332.5±125.2術后l d 178.2±178.2a 1.9±0.5a 1.5±0.4a 272.3±90.4a術后7 d 177.3±209.2a 2.1±0.2a 1.6±0.2a 278.3±85.3a術后1 個月 175.5±218.9a 2.4±0.2a 1.7±0.3a 287.2±90.2a術后6 個月 271.3±317.2a 2.1±0.1a 1.3±0.5a 184.1±78.9a術后12 個月 165.9±210.3a 2.1±0.2a 1.4±0.4a 145.2±61.1a

2.2 患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪期間死亡情況分析 患者術后出現1 例喉返神經損傷, 2 例低鈣血癥, 并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%(3/47), 經對癥治療后均好轉。隨訪24 個月, 無一例死亡, 死亡率為0。

3 討論

近年來, CKD 具有較高的發(fā)病率, 嚴重影響患者健康和生命安全, 已經演變?yōu)槿蛐缘墓残l(wèi)生問題［5］。針對該類患者進行治療, 一般根據患者的實際情況采取PD 或HD 方式進行治療。隨著患者透析時間的延長, 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥作為CKD 的并發(fā)癥, 其發(fā)病率不斷增加, 已經成為臨床必須面對的現實問題。PTX 治療, 可以產生良好的效果。因為患者機體自身不能有效降解PTH, 致使PTH 升高, 致甲狀旁腺增生肥大, 出現繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。常規(guī)骨化三醇和鈣鹽聯(lián)合治療, 可增加小腸內對鈣和磷吸收, 達到鈣離子平衡, 起初有效非常, 但隨著腺體逐漸出現耐藥。全部甲狀旁腺組織切除后將導致無動力性骨病的進一步發(fā)展和難治性骨軟化癥的出現。本研究中采取PTX 治療, 47 例患者術后1 d、7 d、6 個月、12 個月的iPTH、血鈣、血磷、ALP水平均顯著優(yōu)于術前, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?；颊卟l(fā)癥發(fā)生率為6.38%, 經對癥治療后均好轉；隨訪24 個月時, 無一例死亡, 死亡率為0。表明, 針對尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者進行PTX 治療, 效果良好, 安全性高。因此有利于患者預后, 具有極大的推廣應用價值。

綜上所述, 針對尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者進行PTX 治療, 效果良好, 安全性高, 并發(fā)癥發(fā)生率低, 死亡率低, 有利于患者預后, 具有極大的推廣應用價值。