劉若晨

【摘 要】2000年以來，我國進入人口老齡化社，老齡化問題成為突出的社會保障問題，是各級政府面臨的重要民生問題之一，也是受到公眾普遍關注的焦點。隨著人口老齡化程度的不斷加深，當前社保體系運行壓力增大，傳統(tǒng)養(yǎng)老醫(yī)療機構經營成本上升，經濟和社會發(fā)展所需要的和諧穩(wěn)定環(huán)境保持風險加大。從另一個角度看，我國是社會主義國家，體制優(yōu)勢明顯，又有多年改革開放建設積累的雄厚物質經濟基礎，具備化解人口老齡化問題的綜合資源條件。本文分析了老齡化現狀問題，以及主要解決方式，提出綜合性建議，希望為養(yǎng)老產業(yè)化發(fā)展提供借鑒。

【關鍵詞】老齡化；社會化養(yǎng)老；社會風險；商業(yè)保險

根據聯合國人口組織委員會制定國際標準，某個國家或地區(qū)年齡65周歲以上的老年人口數量達到或超過人口總數的7%時，該地區(qū)或國家就已經進入老齡化社會。國家統(tǒng)計局公布的1999年我國人口數據，65周歲以上人口占比超過7%，標志著我國正式進入老齡化社會。從那時開始，我國人口老齡化程度越來越深，且發(fā)展速度超過世界上其他國家，我們用了不到20多年的時間，走完了世界上其他國家?guī)资晟踔辽习倌甑睦淆g化道路。聯合國預測，1990—2020年間，世界人口老齡化年增長速度為2.5%左右，而我國老齡人口的增長速度遠遠高出這個指標，達到3.3%；1995年，世界老齡化人口占總人口的6.7%，2020年將達到10%左右，我國的老齡化人口占預計達到11.5%?？梢?，無論是增速和占比，我們國家的情況都明顯超過了世界平均預測情況。2020年，我國65歲以上的人口數量達1.7億左右，約占全世界老齡人口的24.4% 。那時候，全世界每4個老年人必有一個來自中國。這種趨勢將持續(xù)很長一段時間，可見，老齡化問題給我國近期和遠期帶來的壓力不容忽視。

一、人口老齡化給我國帶來的社會風險

我國人口老齡化問題的產生原因大致有三個方面，一是我國是個人口大國，基數本身就大，正常情況下老年人口的絕對規(guī)模處于一個比較高的層級上。另一方面，改革開放40多年來，我國經濟迅速發(fā)展，人民物質文化生活水平普遍提高，醫(yī)療衛(wèi)生保障水平越來越好，人均壽命不斷延長，從建國初期的65歲左右，延長到近些年的75歲左右，這是社會發(fā)展進步的標志，但同時也是加速老齡化人口結構的重要因素。此外，自上世紀70年代末至2013年的近40年間，我國長期實行計劃生育政策，新生兒人口出生率低，年輕人比例在人口總量中占比持續(xù)下降，也是引起人口結構失衡的直接原因。

從發(fā)展的角度看，人民健康生活水平提高，人均壽命的增加，是社會文明進步的表現，是我們各項事業(yè)建設發(fā)展的最好回報和追求的終極目標。但是從風險角度看，也帶來了不可忽視的潛在問題，需要我們從理論和實踐層面處理好。

（一）傳統(tǒng)社會養(yǎng)老保障資源不足風險

老齡化人口增加，對社會養(yǎng)老保障資源提出了很高的要求。資源數量方面，要求達到一定的基線值，才能滿足動態(tài)養(yǎng)老服務需求，由于歷史原因和社會現行體制環(huán)境原因，整體上看，我國社會養(yǎng)老資源數量比較緊缺。具體情況看，我國的傳統(tǒng)養(yǎng)老機構主要有兩類，社區(qū)養(yǎng)老機構和養(yǎng)老院。相對于龐大的的老齡化人口，兩類機構的絕對數量及年增長現狀，即便按照滿負荷運轉，也無法滿足老年人社會養(yǎng)老的市場之需。按國際標準，比較理想的社會養(yǎng)老床位數標準是：每千名老人擁有床位50張，而我們國家的實際情況是， 2013年至2017年間，每千名老人擁有床位數在28張左右，距國際標準差43%。近5年來，養(yǎng)老服務機構和養(yǎng)老床位數量變化不大，每千名老人平均床位數有一定的持續(xù)增長，但增幅小。機構增加方面，社區(qū)養(yǎng)老機構增加比較快，達36%左右，明顯高于床位數增速。2013 年，國務院印發(fā)《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，提出到 2020 年，每千名老人擁有的養(yǎng)老床位數要達到45張左右。按照國際標準，同2017年數據缺口為500萬張以上。

（二）行業(yè)監(jiān)管缺失風險

實踐證明，一個行業(yè)要實現持續(xù)健康發(fā)展，中央政府的宏觀支持引導，地方政府的全力推進實施，以及全社會的多元化使配合參與是必不可少的。加強行業(yè)監(jiān)管，保持公平公正、和諧穩(wěn)定的市場經營環(huán)境，有利于發(fā)揮政府和市場雙方向資源作用，打擊市場違規(guī)行為，消除風運營風險，保持行業(yè)發(fā)展方向，維護參與者利益。

目前，我國的商業(yè)化養(yǎng)老領域，尚未建立起結構完善、行之有效的監(jiān)管機制，主管部門對于市場中存在的負面問題缺乏主動了解，有效市場監(jiān)督基礎設施條件尚不完備。對比一下工商、稅務、銀行、證券等行業(yè)監(jiān)管現狀，可以發(fā)現商業(yè)化養(yǎng)老方面的差距是比較大的。造成這種現象的原因多樣，有歷史原因，也有現實原因。90年代之前我國家庭養(yǎng)老模式比較普遍有效，監(jiān)管的必要性不明顯?，F在，老齡化壓力明顯增大，家庭養(yǎng)老不堪重負，醫(yī)養(yǎng)結合為特征的社會化、商業(yè)化養(yǎng)老走向整合，養(yǎng)老服務供給主體多元化趨勢明顯。在此背景下，加強市場監(jiān)管體系建設，保證市場資源應用社會效益，防止市場失靈，必要性很大，潛在社會意義深遠。

（三）參與主體多元化發(fā)展動力不足風險

社會化養(yǎng)老問題是社會福利范疇的內容，多數情況下，人們普遍認為社會福利主要應由政府提供，具有公共品或準公共品的性質。特別是在我國社會主義體制下，政府肩負的職責更大，公眾有這方面的心理意識，政府在早期也是這樣定位的。比如； 50年代至80年代，政府建立了公共養(yǎng)老機構，福利院和養(yǎng)老院，專門救助無家庭養(yǎng)老條件的老年人，或向軍烈屬等有特殊貢獻的群體免費提供養(yǎng)老福利待遇。但是，我國進入老齡化社會后，原有公共福利方式顯得力不從心，無濟于事。西方學者在福利多元主義學說研究中認為，社會福利問題的全面解決，政府力量是一個必不可少的組成部分，但社會力量廣泛投入也同樣不可或缺，公眾自身也要盡其所能，發(fā)揮主動性、積極性。按照該理論，我國社會養(yǎng)老問題的解決，也要探索多種形式、多個主體，多個層次，才能貼近實際，調動起全社會資源，使社會化養(yǎng)老更有效地推進。

二、醫(yī)養(yǎng)結合政策的實施及主要模式

（一）我國醫(yī)養(yǎng)結合政策實施背景

我國社會化養(yǎng)老問題的解決，必須宏觀規(guī)劃，整體推進，分級實施。要考慮歷史和現實兩方面因素，把握短期和長期平衡，探索出一條健康高效、持久發(fā)展的發(fā)展之路。經過多年政策推動和實踐，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式受到普遍關注，在全國各地進行了試點，初見成效，有效激發(fā)了醫(yī)養(yǎng)結合市場潛力。在此過程中，中央政府發(fā)揮了重要的推動作用，據統(tǒng)計，2013年至2017年，政府主管部門先后下發(fā)了10多個政策文件，推動醫(yī)養(yǎng)結合制度的實施，整體力度比較大，涉及了社會化養(yǎng)老的各個方面。也從另一個角度清楚地表明，醫(yī)養(yǎng)結合的實現過程是復雜的漸進過程，只有政府推動，才能促使各方面資源有效整合，形成合力。

（二）我國醫(yī)養(yǎng)結合實踐方式

近些年的實踐過程中，我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式分為以下五種形式。一是醫(yī)療機構開展養(yǎng)護服務。綜合資源條件比較好的公立醫(yī)療機構，結合自身情況，同時開展養(yǎng)老看護服務，老年人可根據自身在某個時期的健康情況，在醫(yī)療和看護區(qū)域轉場，避免原來在醫(yī)院和養(yǎng)老機構之間頻繁進駐和遷出，同時在費用結算方面實現對接，減少費用結算手續(xù)，縮短費用報銷周期。二是養(yǎng)老機構開展簡單醫(yī)療服務，消除小病大治的現象。設施好、資源夠、運營狀況不錯的專業(yè)養(yǎng)老機構，可以在機構內開展簡單醫(yī)療服務，對于老年人日常輕癥高發(fā)的健康問題，實現就地簡單護理，提高診治效率，緩解老年人和家屬外出就醫(yī)負擔。服務開展過程中，可與外部醫(yī)療機構進行商業(yè)化合作，提高護理水平，擴大護理范圍。三是商業(yè)化養(yǎng)老社區(qū)經營。新興商業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結合機構，面向特定客戶群，提供高水平的商業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結合服務，在國家政策和地方政府支持下，結合自身業(yè)務資源特點和優(yōu)勢，建設商業(yè)化養(yǎng)老社區(qū)，提供專職醫(yī)養(yǎng)結合服務。此外，還有家庭購買醫(yī)療服務模式、養(yǎng)老機構并入醫(yī)療機構等方式。

（三）國外社會化養(yǎng)老經驗啟示

上世紀50年代前后，美國、英國、日本、德國等發(fā)達國家先后進入老齡化社會，老年人社會保障問題也一度成為各國政府面臨的頭等大事，醫(yī)養(yǎng)結合模式在實踐中證明是行之有效的，不斷成熟完善，成為解決社會化養(yǎng)老問題的重要突破口。

從中，我們可以得到四個方面的基本啟示：

第一，醫(yī)養(yǎng)結合應對人口老齡化的社會舉措，政府牽頭解決是十分必要的。

第二，醫(yī)養(yǎng)結合過程是一個長期探索實踐的過程，不可能一蹴而就，立竿見影。

第三，政府推進醫(yī)養(yǎng)結合過程中，要明確專職部門，加大投資力度，建立統(tǒng)一預算體系。

第四，醫(yī)養(yǎng)結合解決社會養(yǎng)老問題時，要注重配套的社會保障體系建設，綜合治理，多種方式，廣開渠道。

三、我國醫(yī)養(yǎng)結合市場問題的整體解決建議

長期來看，中央政府要堅定不移地發(fā)揮主導作用，重視科學管理，突出頂層設計，消除行政壁壘。改革開放以來，1982年至2018年的30多年間，我國先后7次進行重大政府機構改革，簡政放權，服務經濟，促進發(fā)展，改善民生，提高效益，為解放生產力、發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用創(chuàng)造條件。醫(yī)養(yǎng)結合作為破解我國養(yǎng)老難題的重要出路，事關重大，在政府機構的適應性方面，重新思考，主動調整，是必要的，會取得其他方針政策起不到的作用。

經濟社會中，市場失靈是不可避免的現象，也是能對市場造成嚴重負面影響經濟狀態(tài)，其產生有四方面：公共品造成免費搭車現象、外部性造成負面成本沒有負責主體問題、信息不對稱使得競爭不公平，市場壟斷使得企業(yè)生產者和消費者剩余達不到帕累托最優(yōu)。醫(yī)養(yǎng)結合實施過程中，牽扯經濟利益層次深、社會群體敏感程度高，產業(yè)鏈路長，商業(yè)運作特征明顯，有形和潛在運行風險多變，需要有政府充當循序維護者角色，從初期階段加強監(jiān)管體系建設。一是要明確醫(yī)養(yǎng)結合責任，消除多頭管理。二是加強法制建設，依法行政，依法監(jiān)管，為市場營造公平運行環(huán)境。三是要發(fā)揮聯合監(jiān)管、協同執(zhí)法作用，防止監(jiān)管脫節(jié)，監(jiān)管不到位。

加強試點工作，借助獨立和兼并等市場化機制，優(yōu)化現有社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老組成模式。特別是要加強國家資產的參與投入力度，支持大型國有企業(yè)利用國有資產規(guī)模優(yōu)勢，全面布局醫(yī)養(yǎng)結合服務領域，可與商業(yè)保險行業(yè)協同，共同構建我國社會化養(yǎng)老行業(yè)基礎支撐體系。在此基礎上，進一步帶動其他社會組織參與到醫(yī)養(yǎng)結合實踐中，形成全民參建、全民受益的物質環(huán)境和意識環(huán)境。

四、結束語

我國面醫(yī)養(yǎng)結合政策實踐目前處于初級階段，壓力大，經驗小，情況復雜多變，我們要保持創(chuàng)新意識和改革意識，發(fā)揮制度優(yōu)勢，以多年改革開放積累起來的雄厚物質條件為基礎，發(fā)揮全民之智，利用全國之力，不斷探索實踐，推進我國由養(yǎng)老大國向養(yǎng)老強國的模式轉變。

【參考文獻】

[1] 李正義.社會保障學[M].上海：華東師范大學出版社，2017.

[2] 楊林勇.公共經濟學.[M].北京：清華大學出版社，2016.