蔣振林

【摘要】 目的：探究無癥狀乙型肝炎病毒感染對(duì)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及妊娠結(jié)局的影響。方法：選取2014年8月-2017年10月筆者所在醫(yī)院收治的180例ICP妊娠者作為研究對(duì)象。對(duì)照組94例，為單純ICP產(chǎn)婦;觀察組86例，為無癥狀乙型肝炎病毒（HBV）感染ICP產(chǎn)婦。觀察兩組肝功能（ALT、AST）、膽汁酸水平、產(chǎn)后出血情況（產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)后出血量）及妊娠結(jié)局（早產(chǎn)、死胎、低體重兒、新生兒窒息）。結(jié)果：觀察組ALT、AST、膽汁酸水平等指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在產(chǎn)后出血情況中，觀察組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.099，字2=4.770，P<0.05）;在妊娠結(jié)局中，觀察組早產(chǎn)、新生兒窒息情況明顯多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.770、4.182，P<0.05）。結(jié)論：合并無癥狀乙型肝炎病毒感染的ICP產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血情況明顯差于單純ICP產(chǎn)婦，且不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況較多。因此，對(duì)合并無癥狀的乙型肝炎病毒感染的ICP產(chǎn)婦應(yīng)更加注意治療。

【關(guān)鍵詞】 無癥狀HBV感染; 肝內(nèi)膽汁淤積癥; 產(chǎn)后出血; 妊娠結(jié)局

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.060 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）01-0-02

妊娠期間，由于女性內(nèi)部激素分泌水平處于一種特殊時(shí)期，因此，產(chǎn)婦會(huì)在激素的直接影響或間接影響下出現(xiàn)多種并發(fā)癥[1]。其中妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中期、晚期易發(fā)的一種特發(fā)疾病，臨床上表現(xiàn)為肝功能異常、發(fā)生黃疸及出現(xiàn)皮膚瘙癢等特征[2-3]。有研究認(rèn)為，ICP的發(fā)生與分娩者地域有明顯的關(guān)系[4]。在我國(guó)，已婚人群的慢性乙肝中，其無癥狀乙型肝炎病毒感染者為50%～75%[5]。無癥狀HBV感染攜帶者是指在臨床上對(duì)于患者的血液檢測(cè)發(fā)現(xiàn)存在乙型肝炎表面抗體，但是患者本身并不會(huì)表現(xiàn)出肝炎癥狀和體征，對(duì)患者肝功能檢查也未見病理或生化的改變，且在連續(xù)6個(gè)月的觀察下，患者的基本情況并沒有變化[6]。本文就無癥狀的乙型肝炎病毒感染對(duì)ICP產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血和妊娠結(jié)局進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月-2017年10月筆者所在醫(yī)院收治的180例

ICP產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為ICP患者，妊娠瘙癢、血清膽汁酸水平升高/ALT、AST輕、中度升高、伴/不伴輕度黃疸;（2）年齡19～29歲;（3）簽署知情同意書并配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)期具有其他妊娠并發(fā)癥;（2）無基本的認(rèn)知能力或者溝通能力;（3）試驗(yàn)過程中非醫(yī)學(xué)層面上的終止妊娠。對(duì)照組（94例）為ICP產(chǎn)婦，年齡21～38歲，平均（26.84±3.03）歲;

孕周30～41周，平均（39.04±1.26）周。觀察組（86例）為無癥狀乙型肝炎病毒（HBV）感染ICP產(chǎn)婦，年齡20～38歲，平均（26.70±2.84）歲;孕周31～41周，平均（39.05±1.06）周。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦在入院后的第2天早晨進(jìn)行肘靜脈抽取，并以

3 000 r/min的離心機(jī)離心10 min，行血清分離后，制血清標(biāo)本行相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)。肝功能指標(biāo)采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，采用全自動(dòng)生化儀（武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司）;膽汁酸的檢測(cè)采用免疫放射法，試劑盒由上海撫生實(shí)業(yè)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。產(chǎn)后以稱重法檢測(cè)其24 h內(nèi)的出血量，以出血量>500 ml為產(chǎn)后出血，并對(duì)兩組產(chǎn)后出血率進(jìn)行記錄。比較兩組妊娠結(jié)局，包括早產(chǎn)、死胎、低體重兒、新生兒窒息發(fā)生率[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肝功能和膽汁酸情況。其中肝功能指標(biāo)包括ALT（正常值：5～40 U/L）和AST（正常值：8～40 U/L）。（2）產(chǎn)后出血情況。包括產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)后出血量。（3）妊娠結(jié)局。包括早產(chǎn)、死胎、低體重兒（體質(zhì)量<2.5 kg）、新生兒窒息（Apgae評(píng)分≤7分）[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能和膽汁酸情況比較

觀察組產(chǎn)婦ALT、AST、膽汁酸水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)后出血情況比較

觀察組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

觀察組早產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肝臟是人體蛋白質(zhì)合成的重要場(chǎng)所之一，但是女性在妊娠期間尤其是妊娠后期，肝臟負(fù)擔(dān)會(huì)明顯增加，主要是因?yàn)樵谌焉锲陂g胎盤大量的生成的人絨毛膜促性腺激素（hCG）及雌激素會(huì)影響肝臟對(duì)于機(jī)體內(nèi)的脂肪運(yùn)轉(zhuǎn)能力和肝內(nèi)膽汁排泄能力，一旦機(jī)體內(nèi)的膽汁排泄受到阻礙，肝臟內(nèi)潴留過多的膽汁就容易引發(fā)產(chǎn)婦發(fā)生ICP[8]。

在本研究中，ALT、AST是肝功能檢測(cè)的兩個(gè)重要指標(biāo)，ALT、AST水平的升高意味著肝功能受損，無癥狀乙型肝炎病毒感染的ICP分娩者與單純的ICP分娩者在ALT、AST、膽汁酸水平比較無明顯差異，但是兩者在妊娠結(jié)局有明顯差異。其中，觀察組早產(chǎn)和死胎發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。無癥狀乙型肝炎病毒感染的ICP分娩者出血量及出血發(fā)生率明顯多于單純ICP產(chǎn)婦（P<0.05）。有研究表明，ICP對(duì)于分娩者的主要影響胎兒方面，而合并無癥狀乙型肝炎病毒感染的ICP其影響更為明顯，可能因無癥狀乙型肝炎病毒感染影響產(chǎn)婦肝功能。目前比較普遍認(rèn)為，高水平的膽汁酸對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響主要有下幾方面：（1）機(jī)體內(nèi)高水平的膽汁酸可能損害胎盤結(jié)構(gòu)從而影響胎盤的血容量，并且可能對(duì)胎盤之間的物質(zhì)交換產(chǎn)生影響，使得母體內(nèi)的有毒物質(zhì)進(jìn)入胎兒體內(nèi)[9];（2）高水平的膽汁酸對(duì)細(xì)胞具有一定的毒性，使得胎兒的正常細(xì)胞能量發(fā)生衰竭現(xiàn)象[10]。就出血量而言，ICP產(chǎn)婦較正常產(chǎn)婦出血量更多，主要是因?yàn)楦闻K是大多數(shù)凝血因子合成的主要場(chǎng)所，而ICP產(chǎn)婦的肝功能或多或少受到一定的損害，從而導(dǎo)致K+運(yùn)輸障礙，導(dǎo)致產(chǎn)婦的凝血功能下降：因而與正常產(chǎn)婦相比，其妊娠結(jié)局出現(xiàn)早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒不可預(yù)測(cè)性死亡等情況概率更高[11]。有研究就乙型肝炎病毒感染感染合并糖尿病的產(chǎn)婦進(jìn)行研究，并表示相較于單純的糖尿病產(chǎn)婦，乙型肝炎病毒感染的產(chǎn)婦出現(xiàn)更多的不良妊娠結(jié)局[12]。這可能是因?yàn)?，在孕期過程中，產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生大量的雌激素，而乙肝病毒已經(jīng)對(duì)肝臟細(xì)胞的功能產(chǎn)生了阻礙作用，這就使得肝臟并不能及時(shí)、有效地對(duì)雌激素產(chǎn)生反應(yīng)，體內(nèi)無法正常代謝的雌激素會(huì)影響子宮對(duì)于內(nèi)源性催產(chǎn)素的敏感性，從而引起胎兒早產(chǎn)[13-14]。盡管無癥狀乙型肝炎病毒感染還未見產(chǎn)婦肝功能指標(biāo)變化，但其體內(nèi)仍存在病毒，從而影響機(jī)體對(duì)內(nèi)源性激素的反映，并引起不利臨床結(jié)局。對(duì)于無癥狀乙型肝炎病毒感染產(chǎn)婦關(guān)注點(diǎn)在于，新生兒是否會(huì)感染;但可以看到，無癥狀乙型肝炎病毒感染還將引起不良妊娠結(jié)局，而這值得臨床醫(yī)師的注意。

綜上所述，合并無癥狀乙型肝炎病毒感染的ICP產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血情況明顯差于單純的ICP產(chǎn)婦，并且在不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較高。因此，對(duì)于合并無癥狀乙型肝炎病毒感染的ICP產(chǎn)婦應(yīng)更加注意其治療。

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