劉毅考

【摘要】 目的：探討液體復(fù)蘇療法對(duì)兒童感染性休克的治療效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院兒科收治的感染性休克患兒58例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組患兒采取傳統(tǒng)擴(kuò)容療法，觀察組患兒采取液體復(fù)蘇療法。對(duì)兩組患兒初期復(fù)蘇目標(biāo)、ICU住院時(shí)間、初始1 h輸入液體量、中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓變化情況進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組初期復(fù)蘇目標(biāo)成功率明顯高于對(duì)照組，且死亡率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，初始1 h輸入液體量明顯多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：液體復(fù)蘇治療兒童感染性休克不僅可以提高治療效果，值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 感染性休克; 液體復(fù)蘇; 兒童

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.058 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）01-0-03

Application of Fluid Resuscitation Therapy in Children with Septic Shock /LIU Yikao.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（1）：-125

【Abstract】 Objective：To study the therapeutic result of liquid resuscitation for children with septic shock.Method：A total of 58 children with septic shock were randomly divided into the observation group and the control group，29 children in each group.Patients in the observation group were treated with liquid resuscitation，and the patients in the control group were treated with conventional dilatation.The changes of initial resuscitation target，ICU hospitalization time，initial 1 hour infusion volume，central venous pressure and mean arterial pressure were compared between the two groups.The hospitalization time of ICU in the observation group was significantly lower than that in the control group，and the initial liquid volume at 1 hour was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.Result：The success rate of initial resuscitation in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the mortality rate was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.The hospitalization time of ICU in the observation group was significantly shorter than that in the control group，and the amount of liquid input in the first hour was significantly more than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The central venous pressure and mean arterial pressure in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Liquid resuscitation is effective alternative for children with septic shock.It is worthy to be spread clinically.

【Key words】 Septic shock; Liquid resuscitation; Children

First-authors address：Hezhou Peoples Hospital，Hezhou 542899，China

感染性休克（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是發(fā)病率和病死率最高的兒科急診病癥[1]。因此如何在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）治療兒童感染性休克是所有兒科醫(yī)護(hù)人員所需面對(duì)的一項(xiàng)艱巨的挑戰(zhàn)[2]。近年來(lái)，液體復(fù)蘇逐漸應(yīng)用于臨床，并取得了較好的治療效果[3-4]。為判斷液體復(fù)蘇在兒童感染性休克治療中的安全性和有效性，現(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院兒科收治的患兒58例分別采用液體復(fù)蘇療法及傳統(tǒng)擴(kuò)容療法進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2018年1月筆者所在醫(yī)院兒科收治的患兒58例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤12歲，性別不限;（2）符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）膿毒性休克評(píng)分<5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)精神類(lèi)疾病患兒;（2）合并惡性腫瘤等慢性疾病患兒;（3）中途退出或不配合治療患兒。本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒及家屬均同意參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。其中觀察組男16例，女13例，年齡4個(gè)月～12歲，平均（5.3±3.1）歲，體重5～32 kg，平均（18.9±2.3）kg;對(duì)照組男14例，女15例，年齡3個(gè)月～12歲，平均（5.6±2.7）歲，體重6～33 kg，平均（19.5±2.5）kg。兩組患兒年齡、性別及病情等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 液體復(fù)蘇療法 入院后立即給予觀察組患兒快速靜脈輸入2∶1等張液20 ml/kg，若循環(huán)灌注改善不明顯，可重復(fù)2～3次，30 min/次，使患兒1 h內(nèi)液體量達(dá)到40～60 ml/kg，后以5～10 ml/（kg·h）的速度維持補(bǔ)液6～8 h。采用多巴胺（武漢久安藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020915）6 μg/（kg·min）+多巴酚丁胺（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020904）5 μg/（kg·min）維持血壓。

1.2.2 傳統(tǒng)擴(kuò)容療法 入院后給予對(duì)照組患兒液體靜脈輸入2∶1等張液20 ml/kg，時(shí)間為60 min，繼續(xù)輸液為6～8 h內(nèi)

50 ml/kg。后采用多巴胺（武漢久安藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020915）6 μg/（kg·min）+多巴酚丁胺（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020904）5 μg/（kg·min）維持血壓。

1.3 觀察指標(biāo)

初期復(fù)蘇目標(biāo)、ICU住院時(shí)間、初始1h輸入液體水量、中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓變化情況。初期復(fù)蘇目標(biāo)即第1個(gè)6 h內(nèi)，末端毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2 s[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒初期復(fù)蘇目標(biāo)成功率及死亡率比較

觀察組初期復(fù)蘇目標(biāo)成功率明顯高于對(duì)照組，且死亡率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒ICU住院時(shí)間及初始1 h輸入液體量比較

觀察組患兒ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，初始1 h輸入液體量明顯多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓比較

觀察組患兒中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

美國(guó)感染性休克患兒發(fā)病率超過(guò)5%，其中超過(guò)10%的患兒最終死亡。其病理生理學(xué)過(guò)程表現(xiàn)為機(jī)體有效循環(huán)血量銳減，供給細(xì)胞的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足以滿(mǎn)足細(xì)胞的有氧代謝需要，并且廢物代謝清除機(jī)能受損，無(wú)氧代謝增加導(dǎo)致乳酸堆積。感染性休克患兒血管通透性明顯增加，組織液大量滲透進(jìn)血管，引起血管收縮功能失調(diào)及血液大量殘留于毛細(xì)血管床，且患兒常由于發(fā)熱、出汗、食欲不振等嚴(yán)重癥狀導(dǎo)致液體大量丟失，進(jìn)而出現(xiàn)血容量不足，導(dǎo)致臟器供血、供氧不足，最終導(dǎo)致死亡[7]。因此如何充分迅速地?cái)U(kuò)充血容量是治療兒童感染性休克的關(guān)鍵[8]。研究表明，在兒童感染性休克的早期階段即發(fā)病6h以?xún)?nèi)，通過(guò)快速補(bǔ)充血容量，使其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定至正常水平，能夠恢復(fù)組織、臟器氧代謝，進(jìn)而大幅度提升患兒存活的概率[9]。液體復(fù)蘇是指以最快的速度在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效血容量，維持重要臟器灌注，進(jìn)而防治休克的進(jìn)一步發(fā)展[10]。液體復(fù)蘇同時(shí)可以有效改善患兒的Ph、Na離子和Cl離子水平，升高平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓，使患兒更快達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)[11]。因此我國(guó)和美國(guó)分別于2006年和2007年提出兒童感染性休克治療的推薦方案均將液體復(fù)蘇放至首位[12]。兒童的病理生理變化與成人不完全相同，常表現(xiàn)為心臟指數(shù)下降、體循環(huán)阻力升高，即冷休克[13]。并且相對(duì)于成人，兒童體表面積更大導(dǎo)致其高失水量，因此推薦感染性休克患兒更應(yīng)進(jìn)行液體復(fù)蘇，甚至可進(jìn)行多次治療[14]。為維持感染性休克患兒血壓，在早期液體復(fù)蘇治療的同時(shí)，必須應(yīng)用血管活性藥物。多巴胺是目前臨床應(yīng)用最廣泛的血管活性藥物之一，使用過(guò)程中必須隨時(shí)調(diào)整使用劑量，使其滿(mǎn)足患兒器官灌注的需要。通常在采用多巴胺進(jìn)行治療時(shí)，同時(shí)輔以多巴酚丁胺，降低多巴胺對(duì)肺血管阻力的影響。部分專(zhuān)家認(rèn)為，多巴酚丁胺能夠在一定程度上改善內(nèi)臟血流以及毛細(xì)血管。

本次研究中，觀察組患兒初期復(fù)蘇目標(biāo)成功率達(dá)到了79.31%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，且死亡率僅為10.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)研究表明，在感染性休克的治療過(guò)程中，休克狀態(tài)每延長(zhǎng)1 h，患兒死亡率可提高1倍，與本次研究結(jié)果相符[15]。而觀察組初始1 h輸入液體量、中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓也進(jìn)一步證明研究的可靠性。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患兒ICU住院時(shí)間比對(duì)照組縮短近50%，不僅提示液體復(fù)蘇可以提高治療效果，加快恢復(fù)進(jìn)程，而且可以明顯降低患兒的醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源。本次研究中，未區(qū)分革蘭陰性桿菌和陽(yáng)性菌在液體種類(lèi)等方面的區(qū)別，因此如何選擇最有效的液體補(bǔ)液及補(bǔ)液時(shí)機(jī)還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，液體復(fù)蘇療法治療兒童感染性休克，不僅可以提高初期復(fù)蘇目標(biāo)成功率，降低死亡率，穩(wěn)定有效血循環(huán)，而且使用前景廣闊，所以值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]陳小娟，馮惠藍(lán).兒童感染性休克液體復(fù)蘇療法臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2017，9（3）：255-256.

[2]黃潔興，王金華，孔衛(wèi)乾，等.早期液體復(fù)蘇治療膿毒性休克的臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（1）：93-94.

[3]喻文亮，葛許華.兒童感染性休克液體復(fù)蘇相關(guān)病理生理學(xué)研究進(jìn)展[J].中華使用兒科臨床雜志，2016，31（6）：401-403.

[4]高榮.兒童心臟術(shù)后感染性休克的治療研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，39（2）：137-138.

[5]許煊.兒童感染性休克氧代謝監(jiān)測(cè)與液體復(fù)蘇[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志，2016，31（6）：404-407.

[6]劉穎，丘小瑩.感染性休克兒童的臨床治療研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（11）：151-152.

[7]劉赟.兒童膿毒性休克的診療進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（7）：97-101，103.

[8]袁慧琴，劉勵(lì)軍.感染性休克微循環(huán)與血管反應(yīng)性的變化及監(jiān)測(cè)[ [J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2016，36（7）：589-594.

[9]李俊杰，尹文.感染性休克臨床治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015，35（4）：289-296.

[10]張晨美，葉盛.高動(dòng)力型膿毒性休克診斷與治療[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2017，32（6）：422-425.

[11]梁金鑫，張琪，任曉旭，等.無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在感染性休克患兒早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].北京醫(yī)學(xué)，2016，38（7）：698-702.

[12]張錫鳳，王建設(shè).限制性輸液措施在小兒感染中毒性休克麻醉中的作用分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（30）：4260-4263.

[13]陳維，余加林.新生兒感染性休克的早期液體復(fù)蘇與治療[J].兒科藥學(xué)雜志，2016，22（8）：62-65.

[14]劉昆明.新生兒感染性休克的早期液體復(fù)蘇與治療[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2017，4（60）：11874-11875.

[15]曹云.新生兒感染性休克的診治進(jìn)展[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2017，19（2）：129-136.