黃曉群　李婷

【摘要】 目的：分析強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練應(yīng)用在老年卒中后吞咽障礙康復(fù)中的價(jià)值。方法：用電腦隨機(jī)編碼法將2014年1月-2018年2月筆者所在醫(yī)院接受治療的78例老年卒中后吞咽障礙患者分為對(duì)照組和觀察組，每組39例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練。對(duì)比兩組患者肺功能指標(biāo)、吞咽障礙得分和白蛋白水平。結(jié)果：干預(yù)4周后，觀察組的肺功能指標(biāo)PEF（6.71±0.23）L/s、FEV1（2.98±0.15）L、FVC（3.39±0.24）L，均高于對(duì)照組，吞咽障礙得分（1.05±0.10）分，低于對(duì)照組，白蛋白水平（36.63±2.10）g/L，高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練有利于老年卒中后吞咽障礙患者恢復(fù)吞咽功能。

【關(guān)鍵詞】 老年卒中; 吞咽障礙; 強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.026 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）01-00-02

腦卒中是致殘率較高的一類(lèi)腦部疾病，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，約50%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙，引發(fā)誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良等不良事件，若不及時(shí)恢復(fù)，易誘發(fā)肺炎，加重病情，甚至危及生命[1]。人口老齡化的加速導(dǎo)致腦卒中發(fā)病率持續(xù)升高，故卒中后吞咽障礙的發(fā)生率也在上升，強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練有利于改善肺功能，本文研究選取78例老年卒中后吞咽障礙患者，分析強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練應(yīng)用在老年卒中后吞咽障礙康復(fù)中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從筆者所在醫(yī)院2014年1月-2018年2月醫(yī)治的老年卒中后吞咽障礙患者中選出78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）屬于老年患者（年齡60～85歲）;（2）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)顯示吞咽功能處于4級(jí)或5級(jí);（4）病情相對(duì)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）失語(yǔ)癥狀相當(dāng)嚴(yán)重并且無(wú)法配合訓(xùn)練;（2）伴發(fā)嚴(yán)重臟器疾病和精神疾病;（3）存在嚴(yán)重的聽(tīng)力障礙、視覺(jué)障礙及認(rèn)知障礙者。電腦隨機(jī)編碼法將78例老年卒中后吞咽障礙患者分為對(duì)照組、觀察組，各39例。觀察組39例（男∶女=23∶16），年齡61～82歲，平均（66.63±3.32）歲;病程8～22 d，平均（15.26±4.20）d。對(duì)照組39例（男∶女=22∶17），年齡61～83歲，平均（66.51±3.16）歲;病程8～23 d，平均（15.13±4.10）d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，（1）肌肉電刺激：用德國(guó)菲茲曼公司生產(chǎn)的Vocastim-Master型吞咽言語(yǔ)診治療儀刺激肌肉群，首先對(duì)目標(biāo)皮膚進(jìn)行脫脂，頭部保持中立位，在頦舌肌、甲狀軟骨切跡上下位置分別放置通道1和通道2兩個(gè)電極，前者兩個(gè)電極保持水平，后者垂直放置，指導(dǎo)患者與刺激頻率同步完成空吞咽訓(xùn)練，1次/d，6次/周，療程為4周。（2）咽喉深部神經(jīng)肌肉刺激：用冰鹽水對(duì)兩側(cè)鼻翼、舌中央、舌旁、舌根部及兩側(cè)軟腭進(jìn)行刺激，5 min/次。（3）吞咽訓(xùn)練：訓(xùn)練項(xiàng)目包括下巴被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、舌頭運(yùn)動(dòng)、面頰運(yùn)動(dòng)及嘴唇運(yùn)動(dòng)等，1次/d，

10 min/次。（4）進(jìn)食訓(xùn)練：①食物類(lèi)別和形態(tài)。結(jié)合患者吞咽功能障礙程度選擇合適的食物種類(lèi)，先以糊狀食物為主，逐漸過(guò)渡到咀嚼難度較小的半流食，再過(guò)渡到普食，由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的吞咽功能及身體營(yíng)養(yǎng)狀況來(lái)搭配飲食。②進(jìn)食體位。結(jié)合患者的身體舒適度及食物形態(tài)確定體位，包括坐位、健側(cè)臥位、半臥位。注意協(xié)助患者進(jìn)食，防止誤吸，用刻度湯匙將食物送到舌根位置，用餐后及時(shí)清潔口腔[2]。

觀察組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法與對(duì)照組相同，呼吸訓(xùn)練方法如下：（1）氣流控制法。適合開(kāi)展氣流控制訓(xùn)練的項(xiàng)目包括吹乒乓球、吹口哨、吹肥皂泡、吹蠟燭及吹氣球等，結(jié)合自身喜好選擇，可重復(fù)交替。（2）改良呼吸操。向患者示范各項(xiàng)改良呼吸操的訓(xùn)練方法，如轉(zhuǎn)腰呼吸、畫(huà)圈呼吸、彎腰呼吸、抱胸呼吸及縮唇呼吸等。（3）腹式呼吸。教會(huì)患者如何快速咳嗽，清除呼吸道異物能力提高。上述呼吸訓(xùn)練項(xiàng)目1次/d，6次/周，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在20 min左右，連續(xù)訓(xùn)練4周的時(shí)間[3-4]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢測(cè)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)四周后的肺功能指標(biāo)，包括PEF、FEV1、FVC。

用洼田飲水試驗(yàn)法評(píng)估患者的吞咽功能障礙程度，五級(jí)計(jì)分法，讓患者飲溫水30 ml，無(wú)法全部咽下，且飲水期間有嗆咳表現(xiàn)記5分;分兩次或兩次以上可全部咽下，且存在嗆咳表現(xiàn)記4分;可一次性咽下，但出現(xiàn)嗆咳表現(xiàn)記3分;無(wú)嗆咳表現(xiàn)，并且一次性咽下（時(shí)間在5 s以上）記2分;5 s將30 ml溫水咽下并且無(wú)不良表現(xiàn)記1分。

檢測(cè)兩組患者干預(yù)前后的白蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)對(duì)比

兩組患者干預(yù)前的肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;4周后，觀察組PEF、FEV1、FVC值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者吞咽障礙得分對(duì)比

干預(yù)前兩組患者吞咽障礙得分均較高，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)4周后，觀察組吞咽障礙得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后白蛋白水平對(duì)比

兩組干預(yù)前的白蛋白水平均較低，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)4周后，觀察組白蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

吞咽障礙是老年卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，易引起吸入性肺炎，盡早恢復(fù)吞咽功能可改善預(yù)后，促進(jìn)身體早日康復(fù)，研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括電刺激、針刺刺激、直接攝食訓(xùn)練等，大多數(shù)老年卒中患者的肺功都有減退跡象，因素較多，如生理結(jié)構(gòu)的改變等，身體衰老會(huì)降低呼吸肌肌力、肺組織彈性回縮力，且減弱咳嗽反射及支氣管纖毛的運(yùn)動(dòng)能力，且卒中患者有一定的腦萎縮表現(xiàn)，感覺(jué)功能和認(rèn)知功能都不如常人，無(wú)法發(fā)揮正常咽喉肌協(xié)調(diào)左右功能，容易出現(xiàn)誤吸的情況[5-7]。

吞咽障礙患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，部分患者要通過(guò)鼻飼方式來(lái)保證身體能量所需，久而久之，身體營(yíng)養(yǎng)狀況持續(xù)降低，肌肉逐漸萎縮，肌力不斷下降，出現(xiàn)肺泡攝氧能力障礙，無(wú)法將呼吸道的分泌物清除，咳痰能力喪失，痰液堆積，肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。延髓調(diào)控著咽喉通道功能，呼吸、吞咽二者相互影響，一般情況下，入口后的食物在咀嚼運(yùn)動(dòng)下轉(zhuǎn)化為團(tuán)狀，借助軟腭、舌肌的運(yùn)動(dòng)動(dòng)力，將其送到舌根位置，再利用吞咽反射功能，上抬軟腭，將鼻腔、呼吸通道都暫時(shí)關(guān)閉，將食物送入食管中，上述為整個(gè)吞咽動(dòng)作環(huán)節(jié)，吞咽障礙者，需要長(zhǎng)時(shí)間來(lái)完成一套吞咽動(dòng)作，故此屏氣時(shí)間也需要延長(zhǎng)，而老年卒中患者因各種因素的影響，肺功能衰退嚴(yán)重，因此在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練之外，還需要強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練[8-10]。呼吸訓(xùn)練項(xiàng)目中包括控制氣流、改良呼吸操及腹式呼吸三個(gè)項(xiàng)目，能夠使膈肌活動(dòng)度和呼吸肌肌力提高，且還可提高支氣管纖毛的運(yùn)動(dòng)能力，靈活控制氣流，避免出現(xiàn)誤吸等不良事件[11-12]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)4周后，觀察組患者的三項(xiàng)肺功能指標(biāo)均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練能夠顯著提高患者的肺功能，兩組患者干預(yù)4周后的吞咽障礙得分相比，觀察組更低（P<0.05），表明觀察組患者吞咽功能更好，干預(yù)3周后的白蛋白水平比較，觀察組更高（P<0.05），提示觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況更佳。

總之，對(duì)老年卒中后吞咽障礙患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，實(shí)施強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練有助于吞咽功能的提高，改善肺功能和身體營(yíng)養(yǎng)狀況。

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