劉居智　孫艷麗

【摘要】 目的：探討登士柏根管再治療銼（dentsply protaper universal retreatment）聯(lián)合朗力除丁克行根管再治療的臨床效果。方法：選取臨床上已行根管充填但充填不合格，或患者術(shù)后不適癥狀明顯經(jīng)對癥治療無效需根管再治療的84例（患牙84顆），共計232個根管，隨機分為兩組，試驗組患牙42顆，115根管，采用登士柏根管再治療銼聯(lián)合除丁克去除根管充填物。對照組患牙42顆，117根管，采用SANI S3機用鎳鈦治療銼聯(lián)合除丁克去除根管原充填物，分別記錄并計算每根管去除原充填物所需平均時間，重新根管預(yù)備，記錄并計算預(yù)備每根管所需的平均時間，冷牙膠側(cè)壓充填，治療期間根據(jù)Negum評分計算急癥發(fā)生率，觀察術(shù)后12個月的臨床運用效果。結(jié)果：試驗組去除根管原充填物每根管需（2.7±0.3）min，重新預(yù)備每根管需（3.8±0.7）min，再治療期間急癥發(fā)生率4.8%，再次治療成功率達92.86%，對照組去除根管原充填物每根管需（5.3±0.1）min，重新預(yù)備每根管需（3.6±0.2）min，再治療期間急癥發(fā)生率為11.9%，再治療成功率73.81%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，試驗組去除根管原充填物需要時間、術(shù)后12個月治療成功率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組再治療急癥發(fā)生率，根管再治療重新預(yù)備根管需要時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：登士柏根管再治療銼聯(lián)合除丁克進行根管再治療，操作簡便、耗時少、再治療效果好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 根管再治療銼; 除丁克; 根管再治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.024 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）01-00-04

根管治療術(shù)（root canal herapy，RCT）是目前治療牙髓病和根尖周病最有效、最常用的治療方法，大錐度機用鎳鈦治療銼的應(yīng)用減少了根管治療急癥的發(fā)生率，然而不完善的根管充填往往導(dǎo)致治療的失敗，要求去除根管內(nèi)充填材料、重新治療。臨床上最常采用的冷側(cè)牙充填術(shù)，充填物為牙膠尖及根充糊劑。常規(guī)機械法去除根管內(nèi)原充物非常困難，并且耗時，去除不徹底。隨著根管治療器材的不斷發(fā)展，醫(yī)生和器材廠家在尋求一種簡易而快速的方法去除原根管填充物。登士柏根管再治療銼專為根管再治療去除根管原充填物而設(shè)計，本臨床觀察通過臨床對比，選擇登士柏根管再治療銼、SANI S3機用鎳鈦治療銼，進行根管再治療，探討高效、快速去除根管內(nèi)牙膠等充填材料的方法，為提高臨床根管再治療的質(zhì)量與效率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1-12月口腔門診就診患者行根管治療充填術(shù)后疼痛或術(shù)后攝片顯示根管充填不合格，根尖區(qū)暗影擴大而需重新進行根管治療的患者84例，患牙84顆（232個根管），年齡18～63歲，男49例，女35例。隨機分為兩組，每組42例。試驗組患牙42顆，115根管，采用登士柏根管再治療銼（dentsply protaper universal retreatment）聯(lián)合除丁克（desocclusol）去除根管充填物。對照組患牙42顆，117根管，采用SANI S3機用鎳鈦治療銼聯(lián)合除丁克去除根管原充填物。所選病例均為根尖孔發(fā)育完成，根管通暢，已行根管充填術(shù)，超填病例不納入該臨床觀察，而是采用根尖周手術(shù)治療。根管再治療牙位分布見表1，初次根管治療治療失敗原因見表2。

1.2 方法

1.2.1 器械設(shè)備 X-SMART根管馬達，PropexⅡ代根管測量儀，protaper專用牙膠尖，AH-plus根管充填糊劑，protaper uiversal治療銼，protaper universal再治療銼，C+銼，格蘭凝膠，surefil后牙樹脂（以上為Densply Maillefer產(chǎn)品），SANI S3銼（海納聯(lián)創(chuàng)），3%次氯酸鈉、氫氧化鈣抗菌抑菌糊劑、除丁克（武漢朗力公司），MSD-Ⅲ型X牙片機（福建梅生），計時器。

1.2.2 根管原充填物的去除及根管重新預(yù)備 用高速機頭磨除髓腔充填物，充分暴露根管口，并建立根管治療器械的直線通路，根據(jù)X光片，對遺漏根管重新探查，聚羧酸鋅水門丁封除丁克棉球0.5～1.0 h后就診。

試驗組：C+探查根管牙膠尖，根管再治療銼D1去除根上部牙膠尖，D2銼去除根中部牙膠尖，D3銼去除根下部牙膠尖。操作時向根尖方向輕微施加壓力，遇到阻礙勿用力，拍攝X片查明原因，使用C+銼消除障礙，操作時，經(jīng)常查看器械螺紋并清理碎屑，直到螺紋間無材料碎屑，方停止操作，如根管尚存充填材料繼續(xù)使用D2、D3，同D1方法，去除根中部、根下部的充填物，用C+銼清理最近根尖1 mm根管處的充填材料，以防止碎屑被推出根尖孔。記錄并計算從D1銼進入根管口到根管原充填物完全去除干凈所需平均時間。在去除根管充填物后，對遺漏根管使用C+銼再次探查，去凈根髓，Propex Ⅱ根管長度測量儀測量根管工作長度，在根管工作長度內(nèi)重新預(yù)備根管。初銼的選擇，在確定根管工作長度以后，尋找C+銼到達根管工作長度又有銼尖緊縮感的器械定位為初銼，確定初銼后，用初銼向根管內(nèi)導(dǎo)入格蘭凝膠，邊導(dǎo)入邊疏通，讓格蘭凝膠有充分的作用時間，重新預(yù)備根管，對于根測儀測量不準(zhǔn)確的根管，術(shù)中插入初銼拍攝根尖片確定根管工作長度。重新預(yù)備根管，應(yīng)嚴(yán)格限定在根管工作長度內(nèi)有效預(yù)備，按照機用銼的扭矩和轉(zhuǎn)速預(yù)設(shè)定儲存在根管馬達，根管預(yù)備時按照不同型號銼對應(yīng)的預(yù)設(shè)定扭矩和轉(zhuǎn)速采用冠向下預(yù)備技術(shù)，成形銼S1、Sx分別達到根管冠2/3的預(yù)備，成形根管口，敞開根管上部。成形銼S1、S2均達到根管工作長度預(yù)備，完成根管冠1/3及中1/3預(yù)備，精修銼完成根尖1/3的預(yù)備，每次機用銼針預(yù)備與C+銼疏通相結(jié)合，機用鎳鈦銼每預(yù)備遇到阻力時應(yīng)退出改用C+銼疏通根管達到工作長度后再用鎳鈦銼預(yù)備，順序逐號預(yù)備，彎曲根管預(yù)備器械使用前應(yīng)用預(yù)彎器預(yù)彎，外形跟X線根尖片根管走形一致，根管預(yù)備時遇到阻力時不應(yīng)強行擴銼，否則會引起根管臺階、側(cè)穿、根管工作長度丟失。如在預(yù)備過程中遇到銼針被卡死時應(yīng)利用馬達的自動反轉(zhuǎn)功能退出銼針，以免器械折斷。根管預(yù)備時使用3%次氯酸鈉與0.9%生理鹽水先后沖洗，一直到根管內(nèi)沖洗液無根管殘留物為止。記錄并計算重新預(yù)備每根管需要的平均時間。更換器械、根管沖洗時間不計入所需時間。

對照組：方法同試驗組，C+探查根管牙膠尖及遺漏根管，SU銼去除根管上部充填牙膠，1S、2S、3S銼根據(jù)螺紋上殘留牙膠順號去除距根尖1 mm的充填牙膠，距離根尖1 mm處的根管充填物用C+銼去除。根管充填物去除后根據(jù)S3銼的根管預(yù)備方法重新預(yù)備根管，具體步驟及操作過程參照試驗組。

根管預(yù)備是整個治療過程中非常重要的步驟之一，根管的預(yù)備情況能夠直接決定根管治療的效果，因此目前臨床上牙科醫(yī)生對于根管預(yù)備非常重視[1]。Schilder認(rèn)為，良好的根管預(yù)備要在根管清理的基礎(chǔ)上，保持原有的形態(tài)和方向[2]。

1.2.3 根管消毒 根管消毒采用朗力公司氫氧化鈣抗菌抑菌糊劑注射到根管內(nèi)，充滿全根管且達到工作長度，髓腔放置木餾油棉球，暫封王封一周后復(fù)診。氫氧化鈣具有抗菌性，可進一步減少預(yù)備后根管內(nèi)的細(xì)菌水平，有利于根尖周病變愈合，溶解殘余的牙髓組織，促進根尖周組織在根管端形成硬組織屏障，還能控制滲出和出血。

1.2.4 根管充填 封藥1周后復(fù)診，無自覺癥狀，叩診無不適，封藥棉球及根管無滲出物，無異味即可進行根管充填。去除封藥后，手用根管藥物輸送針向根管內(nèi)導(dǎo)入AH—PLUS根管糊劑，根據(jù)根管預(yù)備后的主尖銼及根管工作長度選擇Protaper牙膠主尖，采用冷側(cè)牙充填技術(shù)，消毒牙膠尖及確定充填長度后，牙膠尖蘸適量的根管糊劑插入根管內(nèi)，并達到預(yù)備后的根管工作長度，若不能達到工作長度，再選擇小一號的牙膠尖，依次試主尖，插入牙膠尖后逆時針旋轉(zhuǎn)牙膠尖讓根管糊劑擠壓填入根管間隙，有柄側(cè)牙充填器側(cè)壓牙膠主尖，若有間隙再插入輔尖，平齊根管口切斷牙膠尖，粘固粉充填器垂直填牙牙膠尖完成根管口段的嚴(yán)密充填，去除髓腔內(nèi)多余的根管糊劑，粘固粉墊底，surefil后牙樹脂充填。

充填術(shù)后即拍攝根尖片，再治療期間根據(jù)Negum評分計算急癥發(fā)生率，術(shù)后12個月再次拍攝根尖片，根據(jù)臨床檢查，患者主訴及療效評定標(biāo)準(zhǔn)，計算成功率。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組去除每根管原材料所需時間、根管再治療急癥發(fā)生率、術(shù)后12個月成功率、預(yù)備每根管所需時間。

根管再治療急癥發(fā)生率Negum評定標(biāo)準(zhǔn)，1級：完全無痛感;2級：有輕微疼痛感，可耐受，不影響正常咬合與進食;3級：有重度疼痛感，勉強可耐受，不影響正常咬合與進食;4級：有重度疼痛感，難以忍受，影響正常咬合與進食，可見腫脹;

3、4級為急性反應(yīng)，計算根管再治療急癥發(fā)生率。

術(shù)后12個月療效評定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：X光片根尖無暗影，臨床檢查陰性，患者無不適;緩解：X光片根尖暗影縮小，臨床檢查陰性，患者無不適;失敗：X光片根尖暗影無變化或擴大，臨床檢查陽性，患者主訴不適。成功率=（治愈+緩解）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組去除每根管原材料所需時間、術(shù)后12個月成功率優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組根管再治療急癥發(fā)生率，重新預(yù)備每根管所需時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

3.1 除丁克在根管再治療中的運用

除丁克是一種新的根管充填材料溶除劑，主要成分是四氯乙烯、木餾油等，對溶解丁香酚類根充材料有極強的溶解作用，臨床上根管口暴露后，滴入該液2 min就可發(fā)揮很強的溶解效應(yīng)，極易去除原根充物。也可采用暫封法封藥后再去除，但應(yīng)避免用丁香酚類暫封材，除丁克溶解丁香酚類暫封材，藥物外滲，影響療效。本治療過程選用上二醫(yī)生產(chǎn)聚羧酸水門丁暫封0.5～1.0 h讓患者在候診區(qū)等待，讓除丁克有充分的作用時間，同時除丁克含有木餾油，具有一定消毒鎮(zhèn)痛作用。在根管再治療中，機用鎳鈦治療銼聯(lián)合除丁克能顯著增加根管的清潔度，減少再治療的臨床操作時間[3]。配合丁克除去除根管原充填物徹底，有效避免了根管再治療中器械的折斷，根管側(cè)穿、臺階形成等并發(fā)癥。除丁克作為牙膠尖的輔助溶劑，輔以超聲器械有更好的應(yīng)用效果。

3.2 登士柏根管再治療銼

登士柏根管再治療銼共三根銼D1、D2、D3，D1銼（一道白環(huán)識別）用于清理根管上端牙膠，尖部具有切割功能，易于穿透充填材料，大錐度9%匹配冠部根管平均直徑，與C+銼一樣的切割頭，加500轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)速的牙膠清理能力。D2銼（二道白環(huán)識別）用于清理根管中段牙膠，功能圓尖無切割功能，維持根管的原有形態(tài)，可變錐度（9%）匹配中段根管的平均直徑，D3銼（三道白環(huán)識別），功能圓尖無切割功能，貼合根管原有路徑，7%錐度匹配根尖端根管的平均直徑，再治療銼僅用于去除牙膠類根管充填材料，勿使用去除樹脂基的根管充填材料。使用再治療銼進行根管再治療急癥發(fā)生率低，可能根管原材料不易被擠壓推出根尖孔，并且再治療銼專用于去除根管原充填材料，具有較好的彈性和柔韌性，大錐度設(shè)計、切刃的溝槽和螺紋角能夠移除器械切割牙膠產(chǎn)生的碎屑[4-5]。在去除根管原充填物時能降低醫(yī)生的勞動強度，對保障根管的完整性有重要價值[6]。

3.3 根管治療術(shù)失敗原因

當(dāng)代根管治療的目的是恢復(fù)牙髓病、根尖周病變患牙的功能及美觀，是目前口腔干預(yù)措施中成功率最高的一項，隨著根管治療設(shè)備、器械、技術(shù)理念的不斷發(fā)展，根管治療成功率逐年提高，但研究證實，根管治療失敗的病例依然存在，初次根管治療的成功率僅為85%～90%，臨床治療成功與否沒有準(zhǔn)確的定義，一般認(rèn)為患牙沒有疼痛或臨床癥狀，保留被治療患牙的功能即可視為成功的根管治療。而X線顯示根尖區(qū)持續(xù)存在炎癥病損或病損擴大判定為治療失敗，導(dǎo)致根管治療失敗的直接原因是感染灶未清除。但根管治療失敗的原因的多方面，側(cè)支根管、峽部、根尖分歧、管間交通，預(yù)備無法清理到，導(dǎo)致病原微生物持續(xù)存在。根尖封閉不嚴(yán)，導(dǎo)致病原微生物的逆行感染，根管充填質(zhì)量欠佳，欠填（一般認(rèn)為距離根尖孔距離大于2 mm為欠填）、超填、充填不嚴(yán)密，冠部封閉不當(dāng)，器械分離，根管側(cè)穿，遺漏根管（如上頜第一磨牙近頰根管MB2）等。文獻[7]提到的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，1 100例根管治療失敗的患牙中，42%失敗的原因是遺漏根管。本臨床觀察初次根管治療失敗原因主要為根管欠填，可能與臨床觀察納入統(tǒng)計樣本較少有關(guān)。

3.4 根管再治療

根管治療的結(jié)果分為三種：治愈、緩解、失敗，在臨床上，通過臨床檢查，X光片及患者自覺癥狀來評定，對于失敗的病例則需要進行根管再治療，根管再治療的目的就是再一次清理根尖感染灶，是根尖組織恢復(fù)健康。

文獻[8]提到，磨牙的再治療成功率低于前磨牙及前牙，由于糞腸球菌存在，其對各種根管消毒劑，尤其是氫氧化鈣制劑，有強抵抗力，初次根管治療操作不當(dāng)也影響根管再治療的預(yù)后，未破壞根管解剖結(jié)構(gòu)的患牙再治療兩年成功率達88%，破壞根尖孔的根管僅為47%。

根管銼在根管再治療去除根管充填物時，根管銼是必不可少的工具，機用鎳鈦根管銼對于去除根充材料更有效率，特別是登士柏根管再治療銼為根管再治療而設(shè)計，用時更短且殘余牙膠尖更少[9]。同時配合化學(xué)方法除丁克有機溶劑，有助于溶解牙膠尖，使根充材料更容易取出。

根管再治療中，Protaper是一種鎳鈦具有多種錐度變化的刃部設(shè)計的器械，由此獲得良好的彈性、安全性的定點切割性能，使在后牙彎曲根管的預(yù)備中起到了卓越的成形效果[10]。Protaper universal包括三根“成形銼”（S1、SX、S2）和三根“完成銼”（F1、F2、F3），由Clifford Ruddle.John west等醫(yī)生共同設(shè)計研發(fā)[11]。Protaper專用牙膠尖與根管的匹配性較好，充填嚴(yán)密。AH-Plus具有良好的流動性，完全固化后不易被體液溶解，對于根管充填牙膠尖的一種補償封閉，在臨床中取得了較好的效果[12]。

臨床上出現(xiàn)不準(zhǔn)確不完善根管充填的病例，祛除根管原內(nèi)充物并重新充填所需要花費的時間和精力問題日益突出，先前最常用的化學(xué)溶劑是氯仿，但氯仿溶解牙膠所需的時間較長，一般需要數(shù)小時，同時它有很強的刺激氣味，臨床上患者往往難以接受，特別是氯仿有潛在的致癌作用，故美國牙醫(yī)協(xié)會決定在臨床上不再使用氯仿。根管再預(yù)備格蘭凝膠中含有EDTA，EDTA主要通過與羥基磷灰石的鈣離子形成可溶性絡(luò)合物，使得根管壁的硬組織發(fā)生脫鈣，進而軟化根管壁牙本質(zhì)，便于對鈣化、細(xì)小根管疏通，利于對其進行擴銼，使根管預(yù)備難度得到降低，減少器械分離于根管內(nèi)的并發(fā)癥[13-14]。

根管再治療的意義在于清除未控制的感染灶，是保存患牙的經(jīng)典方法，隨著鎳鈦器械及牙膠尖助溶劑的發(fā)展，根管再治療的效率也大大提高。

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