程相超，袁啟東，趙建紅，張家明

(河南省直第三人民醫(yī)院，河南 鄭州，450017)

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見病、多發(fā)病之一，其中超過10%的患者合并膽總管結(jié)石，而隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)的廣泛應(yīng)用，此類患者發(fā)病率呈逐年增加趨勢[1]。管腔直徑≤8 mm的膽總管結(jié)石又稱細徑膽總管結(jié)石，大量臨床報道顯示，行切開取石術(shù)后隨訪狹窄發(fā)生率可達20%～30%，部分結(jié)石甚至阻塞于膽總管、膽胰管共同通路，給日常工作生活質(zhì)量、預(yù)后改善帶來嚴(yán)重影響[2]。目前對于膽囊結(jié)石伴細徑膽總管結(jié)石的外科治療方案眾多，且以腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡取石術(shù)最為常見，但因插管成功率較低、術(shù)后胰腺炎發(fā)生風(fēng)險高等導(dǎo)致治療耐受性欠佳[3]；國外學(xué)者報道顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后行十二指腸乳頭逆向插管取石用于細徑膽總管結(jié)石治療效果較常規(guī)術(shù)式更具優(yōu)勢[4]；但對于膽囊結(jié)石伴細徑膽總管結(jié)石人群是否獲得相似臨床收益尚缺乏相關(guān)隨機對照研究證實。本文旨在探討腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡取石術(shù)與腹腔鏡下逆向十二指腸乳頭插管取石術(shù)治療膽囊結(jié)石伴細徑膽總管結(jié)石患者的療效及安全性，以期為最佳手術(shù)方案的選擇提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2016年7月至2018年5月我院收治118例膽囊結(jié)石伴細徑膽總管結(jié)石患者，以1：1匹配方式分為對照組與試驗組，每組59例，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)臨床癥狀、CT或MRCP確診膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石；(2)膽總管直徑在8 mm以下；(3)年齡≤75歲；(4)方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)急性膽囊炎或膽管炎；(3)肝膽惡性腫瘤；(4)術(shù)前合并胰腺炎；(5)膽囊穿孔；(6)肝硬化失代償期；(7)造血系統(tǒng)疾?。?8)心腦肝腎功能障礙；(9)精神系統(tǒng)疾病；(10)臨床資料不全。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 性別(n)男 女年齡(歲)膽總管直徑(mm)合并黃疸[n(%)]對照組 25 34 49.77±5.32 5.43±1.50 43(72.88)試驗組 27 32 49.92±5.38 5.37±1.47 41(69.49)t/χ2值 0.72 0.65 0.79 0.88 P值 0.44 0.50 0.41 0.34

1.2 手術(shù)方法 對照組行腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡取石術(shù)，首先行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除，再經(jīng)十二指腸乳頭借助弓形刀+斑馬導(dǎo)絲置入十二指腸鏡進行插管。插管成功后繼續(xù)送入斑馬導(dǎo)絲達膽管內(nèi)，沿11點方向切開十二指腸乳頭，清除膽總管結(jié)石，最后放置鼻膽管。試驗組則在對照組基礎(chǔ)上加用逆向十二指腸乳頭插管取石術(shù)，首先行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除，再經(jīng)膽囊管置入4 Fr輸尿管導(dǎo)管進入膽總管，并達十二指腸乳頭10 cm以上處(圖1)；采用針狀刀切開十二指腸乳頭前壁，同時后退輸尿管導(dǎo)管至十二指腸乳頭外1～2 cm，取凈膽總管結(jié)石。繼續(xù)自膽囊管處置入4 Fr輸尿管導(dǎo)管，通過十二指腸乳頭后套入圈套器內(nèi)，頭端尾部3～5 cm扎緊；助手沿導(dǎo)管尾端套入鼻膽管9～10 cm，結(jié)扎兩管套入段中間區(qū)域，緩慢將十二指腸鏡及圈套器退至尾部，繼續(xù)置入鼻膽管達腸腔內(nèi)(圖3)，再將十二指腸鏡及圈套器退至鼻膽管尾端口外部，最后經(jīng)膽囊管置入鼻膽管達膽總管內(nèi)并夾閉膽囊管。

圖1 膽總管置管

圖2 切開十二指腸乳頭前壁

圖3 置入鼻膽管

1.3 觀察指標(biāo) 插管成功判定標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)膽囊管順利置入輸尿管導(dǎo)管[5]；術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及總住院時間；實驗室指標(biāo)包括ALT、AST、TBIL、血清淀粉酶(serum amylase，AMS)及血清脂肪酶(lipase，LPS)，分別于術(shù)前、術(shù)后72 h采用羅氏Cobas C312型全自動生化分析儀檢測；術(shù)后并發(fā)癥類型包括輕癥胰腺炎、膽漏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析；其中計量資料采用t檢驗，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以(%)表示；檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者插管效果的比較 兩組患者插管成功率分別為89.83%(53/59)與100.00%(59/59)；試驗組患者插管效果優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)的比較 試驗組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、總住院時間短于對照組(P＜0.05)；見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后實驗室指標(biāo)的比較 兩組患者手術(shù)前后ALT、AST及TBIL水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但試驗組術(shù)后AMS、LPS水平均低于對照組(P＜0.05)；見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 對照組術(shù)后出現(xiàn)輕癥胰腺炎5例，膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.17%；試驗組患者術(shù)后出現(xiàn)輕癥胰腺炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.69%；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝2.43，P＝0.12)。

3 討 論

近年，MRCP技術(shù)的應(yīng)用使得無癥狀的膽總管結(jié)石檢出率不斷提高[6]；此類患者一般未見膽道梗阻或擴張，但行常規(guī)腹腔鏡膽總管切開取石+一期縫合術(shù)后盡管結(jié)石清除效果良好，但術(shù)后管壁瘢痕組織形成容易導(dǎo)致管腔狹窄，對于原有管徑過細的患者，更容易發(fā)生黃疸，再次手術(shù)風(fēng)險可達25%～35%[7]。部分學(xué)者提出，可通過圍手術(shù)期切開十二指腸乳頭括約肌避免術(shù)后繼發(fā)狹窄，但往往伴隨其他類型并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療依從性與耐受性[8]。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間(d)總住院時間(d)對照組 105.73±13.20 1.82±0.55 13.78±2.30試驗組 89.57±11.87 1.19±0.40 10.64±1.90 t值 3.89 3.40 4.07 P值 0.00 0.00 0.00

表3 兩組患者手術(shù)前后實驗室指標(biāo)水平的比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后實驗室指標(biāo)水平的比較(±s)

組別 ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 153.93±30.04 147.35±28.46 105.26±22.95 106.84±23.38 35.12±5.91 35.18±6.39試驗組 155.05±30.71 148.60±30.17 104.89±22.48 105.92±20.21 34.59±5.74 34.84±7.18 t值 0.69 0.63 0.82 0.79 0.61 0.59 P值 0.46 0.51 0.39 0.41 0.53 0.54

續(xù)表3

與腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡取石術(shù)相比，腹腔鏡下逆向十二指腸乳頭插管取石術(shù)用于膽囊結(jié)石伴細徑膽總管結(jié)石治療具有以下優(yōu)勢[9-10]：(1)術(shù)中能同期清除膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石，避免分期手術(shù)；(2)切開膽囊管匯合部或前壁置入導(dǎo)管后引導(dǎo)能實現(xiàn)十二指腸乳頭、乳頭狹窄段走向準(zhǔn)確標(biāo)記，降低針狀刀操作難度，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥；(3)有效減少操作過程中斑馬導(dǎo)絲用量，降低患者醫(yī)療費用負擔(dān)。本研究顯示，試驗組患者插管效果、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及總住院時間優(yōu)于對照組(P＜0.05)，證實膽囊結(jié)石合并細徑膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡下逆向十二指腸乳頭插管取石術(shù)在提高插管效果、降低操作難度及縮短康復(fù)所需時間方面具有優(yōu)勢；其中手術(shù)時間的縮短與預(yù)先標(biāo)記十二指腸乳頭位置、狹窄端走向密切相關(guān)。

相關(guān)實驗及臨床報道證實[11]，十二指腸乳頭切開過程中胰腺組織損傷是導(dǎo)致高淀粉酶血癥或胰腺炎發(fā)生的關(guān)鍵原因；而以往腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡取石術(shù)后AMS水平異常升高、胰腺炎發(fā)生率可達15%，給術(shù)后康復(fù)帶來嚴(yán)重影響；同時術(shù)中插管導(dǎo)絲反復(fù)置入亦是導(dǎo)致術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生的重要危險因素，而且隨插管次數(shù)增加，胰腺炎出現(xiàn)風(fēng)險亦隨之增高[12-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后ALT、AST及 TBIL水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但試驗組患者術(shù)后AMS、LPS水平均低于對照組(P＜0.05)，表明腹腔鏡下逆向十二指腸乳頭插管取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并細徑膽總管結(jié)石患者有助于減輕胰腺損傷，術(shù)中通過膽道鏡系統(tǒng)引導(dǎo)插管有助于降低導(dǎo)絲、造影劑誤入胰管的風(fēng)險，這對減輕胰腺實質(zhì)損傷具有重要意義[14]。同時乳頭切開前標(biāo)記好膽總管位置、針狀刀切開時以輸尿管導(dǎo)管進行襯墊均有助于減輕膽總管后壁損傷程度，避免腸穿孔的發(fā)生[15]。研究顯示[16]，術(shù)中于膽總管前方切開有助于避免胰管誤切或電凝損傷，降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率；而本研究中，對照組術(shù)后出現(xiàn)輕癥胰腺炎5例，膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.17%；試驗組術(shù)后出現(xiàn)輕癥胰腺炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.69%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，筆者認(rèn)為這可能與入組樣本數(shù)量較少有關(guān)。

綜上所述，相較腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡取石術(shù)，腹腔鏡下逆向十二指腸乳頭插管取石術(shù)治療膽囊結(jié)石伴細徑膽總管結(jié)石可有效提高插管效果，降低操作難度，促進早期康復(fù)，并有助于減輕胰腺損傷。但鑒于納入樣本量少、隨訪時間短、單中心及非隨機對照設(shè)計等因素影響，所得結(jié)論仍有待更大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究證實。