朱向國，鄭翠玲

(濟南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 濟南，271100)

腹外疝是臨床最常見的外科疾病之一，其中以腹股溝疝最為常見。自Schultz等在腹腔鏡下行疝囊填塞加網(wǎng)片修補術(shù)以來，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)已經(jīng)過30余年的發(fā)展歷程。目前，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)已在臨床得到廣泛應(yīng)用，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍是其主要并發(fā)癥之一[1]。我們將普通聚丙烯補片改為帶“倒刺”的腹股溝疝補片，并進(jìn)行“三點固定”，以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，效果較好。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究收集2013年7月至2017年7月我院普通外科收治的54例腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術(shù)患者，其中男 42例(77.8%)，女12例(22.2%)；21～86歲，平均(58.9±4.6)歲?；颊呔弦韵聵?biāo)準(zhǔn)：均行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹；均為初發(fā)單側(cè)疝；臨床資料完整。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，術(shù)前排盡尿液，不常規(guī)留置尿管?；颊呷☆^低腳高15～30度位。臍上緣做5 mm切口，穿刺5 mm Trocar為觀察孔，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。置入5 mm 30度腹腔鏡，分別于左、右腹直肌外緣臍下2 cm處穿刺5 mm Trocar。探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，明確疝類型、分型及有無對側(cè)隱匿疝。內(nèi)環(huán)上方約3 cm處做弧形切口，切開腹膜(內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)韌帶，外側(cè)至髂前上棘處)，分別向上下游離腹膜瓣，拉回或橫斷疝囊，分離腹膜前間隙，使精索充分腹壁化，顯露恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶。根據(jù)分離創(chuàng)面選擇合適的聚丙烯補片，分別于補片上下兩側(cè)剪3～5個“V”形切口，尖端朝向內(nèi)環(huán)口部位，底部與原補片相連。再將“V”形補片邊緣中間部分縫合一針，做一個向外突的錐形“倒刺”，“倒刺”補片完成(圖1)。將“倒刺”補片平鋪覆蓋整個恥骨肌孔，然后將分離的腹膜瓣拉回原位，用3-0可吸收縫線進(jìn)行縫合。切口外側(cè)縫第一針時，同時穿過補片，將補片固定于腹膜外，然后連續(xù)縫合腹膜切口，至內(nèi)環(huán)口部位，再將補片與腹膜瓣縫扎固定一針，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)縫合，至腹膜切口內(nèi)側(cè)，將補片縫扎固定于腹膜及臍內(nèi)側(cè)韌帶上。檢查腹膜關(guān)閉完整，5 mm吸引器伸入腹膜縫合間隙，吸凈腹膜外氣體，使補片與腹膜及腹壁貼緊。關(guān)閉氣腹，放出腹腔內(nèi)氣體，用可吸收線縫合切口。

1.3 術(shù)后隨訪 通過門診與電話的方式進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪截至2018年7月，主要觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況、疝復(fù)發(fā)情況及是否出現(xiàn)局部并發(fā)癥等。

圖1 “倒刺”腹股溝疝補片的模式圖

2 結(jié) 果

54例患者均成功完成腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間35～61 min，平均(42.1±7.4)min；術(shù)中出血量 15.0～40.1 mL，平均(20.0±5.1)mL；術(shù)后住院 2～5 d，平均(3.0±1.0)d。術(shù)后2例(3.7%)患者出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)留置導(dǎo)尿3～5 d后好轉(zhuǎn)；4例(7.4%)患者出現(xiàn)陰囊血清腫，3例自行吸收，1例經(jīng)多次穿刺抽液后好轉(zhuǎn)；5例(9.3%)患者發(fā)現(xiàn)陰囊氣腫，均于術(shù)后24 h自行吸收；2例(3.7%)患者出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛，經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪12～48個月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或新發(fā)疝。

3 討 論

腹腔鏡治療腹股溝疝具有創(chuàng)傷小，康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點；尤其復(fù)發(fā)疝患者，其臨床效果更優(yōu)于傳統(tǒng)無張力疝修補術(shù)。因此，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)已獲得臨床醫(yī)師及患者的廣泛認(rèn)可，并得到大力推廣應(yīng)用。但術(shù)后復(fù)發(fā)仍是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。文獻(xiàn)表明，腹腔鏡腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)與補片是否足夠覆蓋整個恥骨肌孔、補片是否卷曲、移位有關(guān)[3]。補片足夠大容易解決，術(shù)中分離出整個恥骨肌孔，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)[4]，取足夠大的平片，根據(jù)需要裁剪即可，將補片覆蓋整個恥骨肌孔后，只要補片周邊放平，不卷曲，距分離邊緣約0.5 cm，而且中央部位不折皺重疊，術(shù)后在腹腔臟器擠壓下就不會卷曲成團。補片移位是復(fù)發(fā)最主要的原因，尤其術(shù)后早期，補片與周圍組織之間無粘連固定，腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口部位只有腹膜及腹膜外補片，相對薄弱；當(dāng)患者劇烈咳嗽、用力排便等加大腹壓時，腹內(nèi)臟器擠壓腹壁，推動腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口部位的腹膜及腹膜外補片向腹股溝管內(nèi)移動，補片就會離開原來的位置向下移動。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力減小時，腹膜松弛，自然回縮到正常位置。但補片受周圍腹膜及腹壁肌肉組織摩擦阻擋，回不到原來的位置。如此反復(fù)多次，補片就會向下移位，通過腹股溝管突出，造成疝復(fù)發(fā)。由于分離腹膜會對腹壁造成損傷，加之補片對腹壁的刺激，會促進(jìn)肉芽組織生長。隨著時間延長，肉芽組織長入網(wǎng)孔后，補片與周圍組織粘連固定成一個整體，再用力時補片就不會移位，疝就不會復(fù)發(fā)。

為防止疝術(shù)后復(fù)發(fā)，外科學(xué)者進(jìn)行了大量研究。大致分為兩種：手術(shù)方式的改進(jìn)、補片的改進(jìn)。早期臨床醫(yī)生采用固定補片的方法，用釘槍將補片固定在腹股溝區(qū)，但不論是螺旋釘、釘夾抑或可吸收釘，植入金屬異物不僅增加了醫(yī)療費用，而且增加了手術(shù)風(fēng)險[5]。整個恥骨肌孔走行髂內(nèi)動脈、腹壁下動脈、精索、輸精管等重要組織，還存在死亡冠、危險三角、疼痛三角等重要位置[6]，因此在這些組織附近不能固定，否則會引起致命的大出血或慢性疼痛[7]。只能在恥骨聯(lián)合、腹直肌外側(cè)緣、聯(lián)合腱、Cooper韌帶4點固定。醫(yī)用生物膠固定補片時，可避免損傷神經(jīng)血管，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。雖然相對安全，但價格高，不利于廣泛開展。在補片改進(jìn)方面，美國Bard公司生產(chǎn)的3DMax補片[8]是根據(jù)腹壁的生理弧度設(shè)計，補片放置后能很好地與腹股溝區(qū)腹壁貼合，而且補片的預(yù)成型設(shè)計使其具有一定硬度，補片更容易展平，展平后不易折皺移位，從而降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。一般小的疝可不用固定；大的疝，大中華疝學(xué)院明確規(guī)定疝缺損＞4 cm的疝需常規(guī)固定?？禄葆t(yī)療公司生產(chǎn)的ProGripTM自固定補片是通過可吸收微鉤固定在腹壁上，避免了術(shù)后補片移動，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。但這些補片價格均較昂貴，難以在臨床廣泛應(yīng)用。

我們通過以上分析，結(jié)合臨床實踐，設(shè)計了帶倒刺的補片，采用三點固定的手術(shù)方法。在不增加醫(yī)療費用、手術(shù)難度，不延長手術(shù)時間的情況下，防止了疝術(shù)后復(fù)發(fā)，取得了滿意的手術(shù)效果。將普通平片周圍剪幾個小的“V”形切口，將楔形補片中部縫扎，做成錐形倒刺，類似于ProGripTM自固定補片的微鉤。平鋪補片時順著倒刺，對鋪平補片無阻擋作用；放出氣體時，腹內(nèi)臟器壓迫腹膜，補片緊貼腹壁。正常情況下倒刺貼近腹壁，當(dāng)腹內(nèi)壓力增大時，腹臟臟器擠壓腹壁，推動腹膜及腹膜外補片向腹股溝管移動時，倒刺就會刺入腹壁肌群或腹膜內(nèi)，并牽拉補片，阻止向下移動。三點固定法：縫合腹膜切口時切口內(nèi)外兩側(cè)及中點分別穿過補片，將補片固定在腹膜上；腹膜上無重要血管、神經(jīng)，術(shù)后不會出現(xiàn)出血、疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥。腹膜切口外側(cè)的腹膜與腹壁未分離，固定后，補片、腹膜與腹壁連成一體。臍內(nèi)皺襞[9]是臍動脈閉鎖并形成的條索狀纖維結(jié)構(gòu)，韌性強，拉力大，可有效防止補片向下移動。中央部將補片與腹膜縫扎固定防止了補片移動[10]。加壓時，補片與腹膜一起向下移動，減壓時補片與腹膜在縫線牽引下一起回到原位。隨著時間延長周圍肉芽組織長入網(wǎng)孔后，補片與周圍組織粘連固定成一體，避免了補片移位，防止了疝復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術(shù)術(shù)中應(yīng)用帶倒刺的補片加三點固定是安全、可靠的，容易掌握，既不增加醫(yī)療費用，又減少了術(shù)后復(fù)發(fā)，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。