秦勝利，柳 梅

(河南圣德醫(yī)院，河南 信陽，464000)

腹股溝疝是小兒外科常見疾病，發(fā)生率為0.8%～4.4%，其發(fā)病基礎(chǔ)為先天性腹膜鞘狀突未閉合，誘發(fā)因素為腹內(nèi)壓增高[1-2]。目前認為，小兒腹壁肌肉、腱膜等組織能隨年齡增長不斷增強，因此單純傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝疝的標準術(shù)式[3]。但傳統(tǒng)開放手術(shù)需解剖腹股溝管，游離精索及疝囊，存在精索血管損傷、睪丸萎縮、誘發(fā)醫(yī)源性隱睪等風險，而且創(chuàng)傷大、易留疤痕、痊愈時間長[1，3]。隨著科學技術(shù)的進步及微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝得到廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、切口美觀等優(yōu)點[1]。吳玲玲等[4]綜合定量評估了開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的療效、安全性，但并未對術(shù)后并發(fā)癥的具體類型、成本-效益及疼痛時間等結(jié)局指標進行分析。近年，隨著相關(guān)文獻的日益增多，再次采用Meta分析的方法比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療小兒腹股溝疝的有效性、安全性是必要的。本研究結(jié)果可為臨床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索CNKI、萬方、CBM、維普、Web of Science、PubMed及the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)收集各數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的有關(guān)腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療小兒腹股溝疝的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，檢索時間均從建庫至2018年10月12日。中文檢索詞為：小兒/兒童、腹股溝疝、斜疝、疝、疝囊高位結(jié)扎；英文檢索詞為：children、inguinal hernia、groin hernia、direct inguinal、laparoscope、laparoscopic surgery、open/traditional surgery。 以上關(guān)鍵詞分別以or或and進行連接。同時對納入文獻的參考文獻列表進行手工檢索。

1.2 文獻的納入標準 (1)研究設(shè)計類型為RCT；(2)研究對象均為小兒；(3)腹股溝疝診斷明確；(4)干預(yù)措施為腹腔鏡與開放手術(shù)；(5)結(jié)局指標明確；(6)資料完整，發(fā)表語言限于中英文。

1.3 文獻的排除標準 (1)非RCT研究；(2)合并鞘膜積液、睪丸下降不全、睪丸腫物、有腹部與腹股溝手術(shù)史、復(fù)發(fā)疝等；(3)綜述、病例報告、臨床指南、會議摘要：(4)數(shù)據(jù)不完整或存在邏輯錯誤；(5)重復(fù)發(fā)表文獻。

1.4 納入研究的偏倚風險評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊中推薦的RCT偏倚風險評價工具對納入文獻的偏倚風險進行評估。此過程由兩名相關(guān)研究人員同時單獨進行，兩人意見不一致時通過討論解決或征求第三方意見。

1.5 資料提取 原始資料提取包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量(試驗組與對照組)、年齡、性別、結(jié)局指標及其測量數(shù)據(jù)。此過程由兩名相關(guān)研究人員采用統(tǒng)一標準同時、單獨進行，資料提取完成后兩人將結(jié)果進行比對，出現(xiàn)分歧或不一致時通過討論或由第三位研究人員協(xié)助解決。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane Q檢驗與I2統(tǒng)計量對納入研究進行異質(zhì)性檢驗。采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)指標。計量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)為效應(yīng)指標，計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk，RR)為效應(yīng)指標，各效應(yīng)值均給出其點估計值及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。比較固定效應(yīng)模型及隨機效應(yīng)模型的合并結(jié)果，進行敏感性分析。以上Meta分析過程使用軟件Review Manager 5.3完成。采用Egger檢驗評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻3 938篇。根據(jù)文獻的納入與排除標準逐層篩選，最終共29個RCT納入本Meta分析[2，5-32]。其中，中文25篇，英文4篇；腹腔鏡組共1 416例，傳統(tǒng)手術(shù)組共1 436例。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究的基本情況與偏倚風險評價結(jié)果納入研究的基本情況見表1，偏倚風險評價結(jié)果見圖2。

表1 納入文獻基本特征

續(xù)表1

圖2 納入研究的偏倚風險評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)指標 手術(shù)評價指標主要包括手術(shù)持續(xù)時間[2，5-11，13-26，28-32]、住院時間[2，5，7-11，13-16，18-24，26，28]、術(shù)中出血量[5-6，8，10，12-16，18，20-24，26，28，30]、 切口長度[7，12，13， 17-18，20-24，26，28]、術(shù)后恢復(fù)下床活動時間[8，11，15，17，29，32]、疼痛持續(xù)時間[5-7，14，16，20]、住院費用[9，13，20，22，28]。Meta 分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時間(MD ＝-9.83，95%CI：-14.03～-5.62，P＜0.05)、住院時間(MD＝-2.66，95%CI：-3.17～-2.15，P ＜0.05)、術(shù)中出血量(MD ＝-8.34，95%CI：-9.65～-7.02，P＜0.05)、切口長度(MD＝-1.53，95%CI：-2.02～-1.05，P＜0.05)、疼痛時間(MD＝-0.95，95%CI：-1.25～-0.66，P＜0.05)優(yōu)于傳統(tǒng)組，但住院費用(MD＝1 049.77，95%CI：617.69～1 481.85，P＜0.05)高于傳統(tǒng)組。然而，尚不能認為術(shù)后恢復(fù)下床活動時間在兩組中有差異(MD＝-28.95，95%CI：-61.46～3.56，P＞0.05)。 見圖3～圖9。

2.3.2 術(shù)后指標 術(shù)后評價指標主要包括復(fù)發(fā)率[2，5-7，9，12，15，17，27-32]、并發(fā)癥總發(fā)生率[2，6-9，11，12，15，17-18，20-21，23，25-26，28-32]、陰囊腫脹發(fā)生率[5-8，11-12，17-21，23，30-31]、切口感染發(fā)生率[2，5-6，8，11-12，15，17，19]、切口積血積液發(fā)生率[7，12，19-20，22]、皮下氣腫發(fā)生率[18，21，23]、鞘膜積液發(fā)生率[20，32]、疼痛發(fā)生率[6，17]、尿潴留發(fā)生率[7，15]、切口下出血發(fā)生率[21，23]、切口下線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率[21，23]。Meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組復(fù)發(fā)率(RR＝0.32，95%CI：0.16～0.63，P＜0.05)、并發(fā)癥總發(fā)生率(RR＝0.36，95%CI：0.25～0.52，P＜0.05)、陰囊腫脹發(fā)生率(RR＝0.22，95%CI：0.12～0.38，P＜0.05)、切口積血積液的發(fā)生率(RR＝0.16，95%CI：0.05～0.54，P＜0.05)、疼痛發(fā)生率(RR＝0.18，95%CI：0.05～0.64，P＜0.05)及切口下出血的發(fā)生率(RR＝0.09，95%CI：0.01～0.71，P＜0.05)低于傳統(tǒng)組。見圖10～圖15。

然而，尚不能認為腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組在以下并發(fā)癥中有差異：切口感染發(fā)生率(RR＝0.46，95%CI：0.18～1.17，P＞0.05)、皮下氣腫發(fā)生率(RR＝2.08，95%CI：0.12～35.75，P＞0.05)、鞘膜積液發(fā)生率(RR＝0.63，95%CI：0.03～12.84，P＞0.05)、尿潴留發(fā)生率(RR ＝0.40，95%CI：0.08～2.03，P＞0.05)、切口下線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率(RR＝0.83，95%CI：0.03～27.28，P＞0.05)。 見圖16～圖20。

圖3 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)持續(xù)時間的比較

圖4 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組住院時間的比較

圖5 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)中出血量的比較

圖6 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組切口長度的比較

圖7 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后恢復(fù)下床活動時間的比較

圖8 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組疼痛持續(xù)時間的比較

圖9 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組住院費用的比較

圖10 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組復(fù)發(fā)率的比較

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析 通過Egger檢驗評估發(fā)表偏倚。如表2所示，術(shù)中出血量、切口長度兩個結(jié)局指標存在發(fā)表偏倚(P＜0.05)。由于鞘膜積液發(fā)生率、疼痛發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率、切口下出血發(fā)生率及切口下線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率均只納入2篇文獻，因此未評估發(fā)表偏倚。通過改變合并模型，比較固定效應(yīng)模型與隨機效應(yīng)模型的結(jié)果，各指標合并效應(yīng)值無顯著性變化，表明本次Meta分析的合并結(jié)果穩(wěn)健可信。

圖11 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

圖12 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組陰囊腫脹發(fā)生率的比較

圖13 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組切口積血積液發(fā)生率的比較

圖14 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組疼痛發(fā)生率的比較

圖15 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組切口下出血發(fā)生率的比較

圖16 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組切口感染發(fā)生率的比較

圖17 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組皮下氣腫發(fā)生率的比較

圖18 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組鞘膜積液發(fā)生率的比較

圖19 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組尿潴留發(fā)生率的比較

圖20 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組切口下線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率的比較

表2 結(jié)局指標發(fā)表偏倚評估結(jié)果

3 討 論

小兒腹股溝疝是常見的先天性發(fā)育異常疾病，其有效的治療方法仍是手術(shù)。雖然傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝疝的金標準，但存在切口不易隱藏、不能同時探查對側(cè)隱匿性疝、創(chuàng)傷較大、復(fù)發(fā)率高等不足[33]。相關(guān)研究表明[34]，傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)率約為4%。因此，積極尋找其他的有效術(shù)式治療小兒腹股溝疝具有重要意義。1981年世界小兒腹腔鏡外科的先驅(qū)Stephen Gans訪問我國，并介紹了小兒腹腔鏡外科技術(shù)，此后腹腔鏡手術(shù)得到了快速發(fā)展[35]。相較傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、出血少，可探查對側(cè)隱匿性疝，且腹腔鏡具有放大功能，可清晰顯示局部解剖結(jié)構(gòu)，因此受到了醫(yī)務(wù)工作者及患者的青睞[3]。

本次Meta分析結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、切口長度、疼痛持續(xù)時間均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，可能因腹腔鏡手術(shù)切口小，單雙極電凝止血及時，無需分離疝囊，而且腹腔鏡下視野清晰，可避免損傷血管、神經(jīng)及輸精管。但吳玲玲等[4]認為，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)延長了手術(shù)時間，與本研究結(jié)果不一致，可能與術(shù)者腹腔鏡技術(shù)的熟練程度有關(guān)，應(yīng)不斷完善腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)標準、操作規(guī)范及培訓制度。孫學強等[36]認為，腹腔鏡手術(shù)并不能縮短住院時間，與本研究結(jié)果不一致，可能與患兒年齡、性別、納入的文獻及樣本量有關(guān)。

同時，本研究也定量分析了納入文獻的復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果表明，腹腔鏡組復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組，與吳玲玲等的研究結(jié)果一致[35]。其中陰囊腫脹、切口積血積液、切口下出血、疼痛發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組，可作為腹腔鏡手術(shù)安全性優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的證據(jù)。但兩組切口感染、尿潴留、鞘膜積液、皮下氣腫、切口下線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，尚不能作為腹腔鏡手術(shù)安全性優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的證據(jù)。可能因為腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)對局部解剖結(jié)構(gòu)的損傷程度不同，如腹腔鏡術(shù)中無需分離精索、打開提睪肌，以及患兒的個體差異。除安全性、有效性外，還應(yīng)考慮手術(shù)的經(jīng)濟性，本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)的住院費用高于傳統(tǒng)手術(shù)，這在一定程度上為患者家屬選擇手術(shù)方式提供了參考。

雖然本次Meta分析制定了嚴格的納入、排除標準，且對納入的文獻進行了偏倚風險評價，但仍存在以下局限性：(1)本研究雖納入了29個RCT，但總體質(zhì)量偏低，對Meta分析的證據(jù)強度具有一定影響；(2)部分納入研究的異質(zhì)性較大，可能與患兒年齡、體質(zhì)、手術(shù)難易程度等有關(guān)；(3)部分結(jié)局指標納入的文獻量太少，如尿潴留僅納入了兩篇文獻；(4)本研究未考慮腹腔鏡手術(shù)的具體方式，可能對結(jié)果具有一定影響。

綜上所述，基于當前證據(jù)，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可縮短手術(shù)時間、住院時間、疼痛持續(xù)時間及切口長度，減少術(shù)中出血量，降低復(fù)發(fā)率、部分并發(fā)癥發(fā)生率，但住院費用相對較高。此外，部分手術(shù)結(jié)局指標，如切口感染、尿潴留、鞘膜積液等發(fā)生率有待進一步研究證實。因此，在經(jīng)濟條件允許的情況下，可建議首選腹腔鏡手術(shù)，但如果患者存在特殊情況，如＜6個月、腹股溝壁缺損及嵌頓疝急需手術(shù)時，建議選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)。由于本次Meta分析尚存在一定不足，所得結(jié)論僅供臨床醫(yī)生參考，更確切、穩(wěn)定的結(jié)論尚需通過多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT加以驗證。