張向勇，江德琴，劉 蓉，方貴英，郭澤麗

(四川省隆昌市人民醫(yī)院兒科，四川隆昌 642150)

過敏性紫癜(Hen?ch-Sch?nlein purpura,HSP) 是一種侵犯皮膚和其他器官的細(xì)小動(dòng)脈及毛細(xì)血管的過敏性血管炎，是小血管壁的變態(tài)反應(yīng)[1]。HSP急性期可能發(fā)生胃腸道大量出血和腸套疊，危及患兒生命，其長(zhǎng)期預(yù)后通常與腎臟損害的嚴(yán)重程度有關(guān)。關(guān)于HSP的病因和發(fā)病機(jī)制有多種解釋，其中免疫紊亂作為各種炎癥、代謝性疾病及缺血再灌注損傷發(fā)病中的一個(gè)重要現(xiàn)象被廣泛討論[2]。研究發(fā)現(xiàn)，維生素D血清水平降低與多種自身免疫性疾病的發(fā)生相關(guān)。HSP兒童的血清維生素D水平顯著低于正常兒童，推測(cè)維生素D與HSP的發(fā)生存在相關(guān)性[3]。因此，本研究旨在考察維生素D對(duì)HSP患兒免疫球蛋白的調(diào)節(jié)作用，并分析其免疫調(diào)節(jié)機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 試劑和儀器 膠體金免疫分析儀、2-羥基維生素D測(cè)定試劑盒(南京美寧康誠(chéng)生物科技有限公司)；Unicel DxC 600全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼庫(kù)爾特有限公司)；7600全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)。

1.2 一般資料 選取2015年6月-2016年12月在四川省隆昌市人民醫(yī)院門診及住院的HSP患兒60例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。患兒年齡(6.28±3.04)歲(1.8～13.2歲)。家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人均簽署參與研究的知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)民族為漢族；(2)符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版中HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)25-羥基維生素D3血清水平<20 ng/ml。排除患有其他任何既往疾病的患兒。

1.3 給藥方案 兩組患兒均在入院后給予常規(guī)治療[注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(法瑪西亞公司)1 mg·kg-1·d-1，qd，靜脈滴注]，其中對(duì)出現(xiàn)消化道受累、關(guān)節(jié)受累者予以糖皮質(zhì)激素治療，出現(xiàn)腎臟損害者予以止血藥物。觀察組患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予維生素D3滴劑(400 U/粒，國(guó)藥控股星鯊制藥廈門有限公司)800 U/d，連續(xù)服用3個(gè)月。治療結(jié)束后進(jìn)行3個(gè)月隨訪，記錄患兒的紫癜消失時(shí)間、消化道受累癥狀消失時(shí)間、關(guān)節(jié)受累癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4 生化指標(biāo)的檢測(cè) 由本院檢驗(yàn)科醫(yī)師采用膠體金免疫層析法檢測(cè)25-羥基維生素D3的血清水平，采用免疫散射比濁法檢測(cè)免疫球蛋白水平。所有HSP患兒均在入院24 h內(nèi)采集4 ml外周靜脈血，其中2 ml血樣以相對(duì)離心力447.2×g離心5 min，分離血清用于檢測(cè)25-羥基維生素D3的血清水平，另外2 ml用于檢測(cè)免疫球蛋白。在出院前和3個(gè)月療程結(jié)束后各采集外周靜脈血2 ml，檢測(cè)免疫球蛋白。所有HSP患兒每月留晨尿1次，采用比濁法測(cè)定尿蛋白含量。出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿提示腎臟損害。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料的比較 治療前，兩組患兒的年齡、性別、病程、25-羥基維生素D3的血清水平、HSP類型構(gòu)成比、消化道受累病例數(shù)、關(guān)節(jié)受累病例數(shù)和腎臟損害病例數(shù)均無顯著性差異(P<0.05)，見表1。

2.2 免疫球蛋白的變化 兩組患兒在治療前、出院時(shí)及出院后3個(gè)月的免疫球蛋白水平變化見表2。

表1 兩組患兒基線資料的比較Table 1 Comparisons of baseline data between the two groups (n=30)

HSP：過敏性紫癜

表2 兩組患兒免疫球蛋白水平變化的比較Table 2 Comparisons of the changes of immunoglobulin levels between the two groups (n=30,ρB/g·L-1)

*P<0.05，**P<0.01,與本組治療前比較；△P<0.05，與對(duì)照組同時(shí)期比較

由表2可見，與治療前相比，兩組患者在出院時(shí)(P<0.01,P<0.01)和出院后3個(gè)月(P<0.05，P<0.001)的IgA水平均顯著降低，并且觀察組在出院后3個(gè)月的IgA和IgG水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 臨床癥狀改善情況的比較 兩組患兒臨床癥狀改善情況的比較見表3。由表3可見，紫癜消失時(shí)間、消化道受累癥狀消失時(shí)間、關(guān)節(jié)受累癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間均無顯著性差異(P>0.05)。

2.4 預(yù)后情況的比較 對(duì)照組和觀察組患兒的人均復(fù)發(fā)次數(shù)分別為(1.15±1.26)和(0.31±0.48)次，腎臟損害發(fā)生例數(shù)分別為10例(33.3%)和3例(10.0%)，均有顯著性差異(P<0.05)。

表3 兩組患兒臨床癥狀改善情況的比較Table 3 Comparisons of clinical symptom improvement between child patients of the two groups (n=30)

3 討 論

HSP的主要癥狀表現(xiàn)是紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛和腎臟損害，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。研究表明，B細(xì)胞異常擴(kuò)增，導(dǎo)致IgA水平升高，從而使血管內(nèi)皮發(fā)生炎癥，可能是HSP的發(fā)病機(jī)制之一[4]。約50%的HSP患兒腹部癥狀先于紫癜出現(xiàn)，并且在急性發(fā)作期部分患兒可觀察到胃腸道大量出血和腸套疊，危及生命[5]。本研究觀察到消化道癥狀和關(guān)節(jié)受累是HSP患兒常見的并發(fā)癥，并且治療后患兒IgA水平顯著降低，證實(shí)了IgA異常升高與HSP及其并發(fā)癥密切相關(guān)。目前，我國(guó)兒童普遍處于維生素D不足或缺乏狀態(tài)，尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，維生素D缺乏患兒比例高達(dá)60%～75%。越來越多的研究表明，維生素D缺乏與HSP發(fā)作密切相關(guān)，HSP患兒的維生素D血清水平顯著低于正常兒童[3]。因此，補(bǔ)充維生素D既是兒童日常保健的需要，也可能成為HSP輔助治療的重要方法。分子生物學(xué)研究表明，GC1s基因單元型提高維生素D結(jié)合蛋白水平，導(dǎo)致游離的25-羥基維生素D3降低，而攜帶GC1s基因單元型的患兒發(fā)生毛細(xì)血管炎和HSP的風(fēng)險(xiǎn)均增高，這在一定程度上從基因水平闡釋了維生素D治療HSP的機(jī)制[6]。中國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究[7]顯示，25-羥基維生素D3缺乏的兒童發(fā)生HSP的風(fēng)險(xiǎn)是25-羥基維生素D3達(dá)標(biāo)兒童的14倍。

由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的小血管白細(xì)胞碎裂性血管炎是HSP的主要發(fā)病機(jī)制，其特征在于B淋巴細(xì)胞多克隆活化刺激IgA產(chǎn)生，激活免疫途徑，誘發(fā)血管炎。隨后，局部毛細(xì)血管通透性的增加促進(jìn)了免疫復(fù)合物中IgA的沉積[8]。Li等[4]提出，HSP患兒具有Th1/Th2免疫細(xì)胞失衡和Th2細(xì)胞過度活化的特征。從理論上講，Th2細(xì)胞的過度激活有利于B細(xì)胞增殖和分化，增加免疫球蛋白的合成和釋放，導(dǎo)致體液免疫異常。Pan等[9]發(fā)現(xiàn)，HSP患兒的B細(xì)胞升高，免疫球蛋白也明顯高于健康兒童，提示HSP患兒的體液免疫增強(qiáng)。研究已證實(shí)維生素D具有免疫調(diào)節(jié)作用，可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的平衡，因此從理論上推測(cè)，維生素D可能對(duì)HSP起到治療作用。本研究中，在出院后3個(gè)月觀察到觀察組患兒的IgA水平顯著低于對(duì)照組，提示在HSP急性期予以維生素D治療可能對(duì)治療效果無太大影響，表明維生素D對(duì)免疫平衡的調(diào)節(jié)需要長(zhǎng)期用藥的過程。兩組患兒的紫癜消失時(shí)間、消化道受累癥狀消失時(shí)間、關(guān)節(jié)受累癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間均無顯著性差異也證實(shí)了這一推測(cè)。

腎臟損害是HSP潛在的、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。HSP患者的腎臟損害發(fā)生率為20%～50%[10]。采用不同的標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)用于診斷腎臟損害是造成其發(fā)生率有較大差異的主要原因。發(fā)生腎臟損害的HSP患兒通常表現(xiàn)為微血尿，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腎病綜合征，一旦出現(xiàn)腎病綜合征就會(huì)影響預(yù)后，延長(zhǎng)病程。通常，腎臟損害出現(xiàn)在HSP發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)，約80%的患者在最初4周內(nèi)出現(xiàn)，其余20%的患者在第2～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。本研究中，對(duì)照組有1/3的患兒在隨訪過程中出現(xiàn)腎臟損害，而觀察組降低至10%，提示補(bǔ)充維生素D治療對(duì)HSP患兒的腎臟具有一定保護(hù)作用。

綜上所述，維生素D通過調(diào)節(jié)HSP患兒的免疫球蛋白平衡起到免疫調(diào)節(jié)作用，這可能是其治療HSP的機(jī)制之一。有關(guān)維生素D對(duì)HSP患兒的炎癥指標(biāo)、臨床癥狀及療程的影響，需通過更大樣本量的臨床研究證實(shí)。本課題組擬在后續(xù)研究中對(duì)維生素D的最佳治療劑量和療程做進(jìn)一步探索。