毛瑞波，方冠，李紹堂，蔣飛照

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，浙江 溫州 325000）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是我國最常見的癌癥之一，也是癌癥患者死亡的第五大原因[1]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRC liver metastases，CRLM）是結(jié)直腸癌患者主要的死亡原因之一，即使根治性切除肝轉(zhuǎn)移灶，仍有部分患者出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)，使其成為結(jié)直腸癌診療領(lǐng)域的難點(diǎn)之一[2-3]。數(shù)據(jù)顯示，約14%～20%的患者在確診時(shí)伴有同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（synchronous CRLM，sCRLM），另外15%～25%的患者為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，其中高達(dá)85%～90%的肝轉(zhuǎn)移灶初始無法獲得R0切除[4-5]。未接受肝臟手術(shù)治療的CRLM患者中位生存時(shí)間約9個(gè)月，5年生存率僅4.5%，而肝轉(zhuǎn)移灶徹底切除被認(rèn)為是唯一可能治愈從而獲得長期生存的治療方法，其中位生存時(shí)間可達(dá)到43個(gè)月，平均5年生存率為38%[4，6]。目前，盡管原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的切除時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，但與傳統(tǒng)的分期手術(shù)相比，越來越多的數(shù)據(jù)表明同期手術(shù)也是安全、可行的[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛地應(yīng)用于結(jié)直腸和肝臟外科手術(shù)，關(guān)于同期腹腔鏡手術(shù)是否安全、可行，以及遠(yuǎn)期獲益如何的疑問也隨之產(chǎn)生。然而，目前相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較少，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，尚無法給出明確答案。本研究通過比較sCRLM患者給予同期腹腔鏡和同期開腹手術(shù)治療的短期臨床指標(biāo)，初步探討同期微創(chuàng)手術(shù)的可行性、安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年1月至2018年12月sCRLM患者資料，選取同期腹腔鏡手術(shù)23例（其中雙微創(chuàng)手術(shù)10例，腔鏡結(jié)直腸切除聯(lián)合開腹肝切除11例，開腹結(jié)直腸切除聯(lián)合腔鏡肝切除2例），同期開腹手術(shù)22例。所有患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查（增強(qiáng)CT、MRI等）確診，并排除肝外其他位置的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊吆Y選條件：年齡＜85歲，體質(zhì)量指數(shù)BMI＜30 kg/m2，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ASA評(píng)分）≤2分，全身狀況良好可耐受手術(shù)，術(shù)前評(píng)估結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶均可完全切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝外轉(zhuǎn)移，需清掃肝周淋巴結(jié)，急性腸梗阻。兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA等一般情況方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具體見表1。

1.2 手術(shù)方法

腔鏡組：建立15 mmHg氣腹，臍孔處做一10 mm切口，放入套管和腹腔鏡作為觀察孔，另根據(jù)手術(shù)操作需要調(diào)整體位及設(shè)置其他操作孔。結(jié)直腸手術(shù)與肝臟手術(shù)的先后順序根據(jù)患者情況決定。肝臟部分，行非解剖性切除，首先使用超聲刀游離肝臟韌帶，用電凝鉤沿腫瘤邊緣標(biāo)記切除范圍，然后用超聲刀沿標(biāo)志線切開肝臟實(shí)質(zhì)，遇血管予Hem-o-lok夾閉后離斷，直至完整切除病灶及周圍1～2 cm范圍的組織。小病灶的創(chuàng)面用電凝棒止血，大病灶用針線縫合止血，少數(shù)采用了肝門阻斷技術(shù)，血流阻斷時(shí)間10～15 min。結(jié)直腸部分，根據(jù)患者具體病情選擇左/右半結(jié)腸切除、Miles、Dixon或Hartmann等術(shù)式，符合根治性原則，并于適當(dāng)位置做一小切口取出標(biāo)本。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

開腹組：一般采取仰臥位，根據(jù)病灶位置選擇正中繞臍切口、左/右側(cè)經(jīng)腹直肌切口或右側(cè)肋緣下切口，長度15～30 cm不等，逐層進(jìn)腹。同樣地，結(jié)直腸手術(shù)與肝臟手術(shù)的先后根據(jù)患者情況決定。開腹肝臟手術(shù)與腔鏡類似，行非解剖性切除。開腹結(jié)直腸手術(shù)同樣符合根治性原則。最后分層關(guān)腹，沖洗創(chuàng)口，間斷縫合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中輸血，術(shù)后30 d內(nèi)的并發(fā)癥（2級(jí)及以上，Clavien-Dindo評(píng)分系統(tǒng)）發(fā)生率和死亡率，肛門排氣時(shí)間，進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間，腹腔引流管留置時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，手術(shù)切緣等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究為回顧性臨床研究，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；其他計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組患者均無術(shù)后30 d內(nèi)死亡，原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切緣均為陰性。與開腹組相比，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯延長（P＜ 0.05）；而術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及腹腔引流管留置時(shí)間均無明顯差異（P＞ 0.05），術(shù)后住院時(shí)間有縮短趨勢(shì)，但也缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），詳見表2。兩組均出現(xiàn)1例吻合口瘺，腔鏡組經(jīng)抗感染、引流后好轉(zhuǎn)；開腹組予以保守治療后無好轉(zhuǎn)，后予以腸鏡下鈦夾夾閉。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

自1991年世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscpic liver resection，LLR）報(bào)道以來[8]，至今只經(jīng)歷了短短的二十多年時(shí)間，而在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）患者中的應(yīng)用更是最近十幾年的事。直到2008年召開第一屆國際腹腔鏡肝切除專家會(huì)議時(shí)，僅35%的腹腔鏡肝癌切除術(shù)被應(yīng)用于CRLM患者中[9]。目前，手術(shù)切除仍舊是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的一線治療方法[10]。盡管缺乏1級(jí)證據(jù)，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明在CRLM患者中應(yīng)用微創(chuàng)肝臟手術(shù)的安全性、可行性和獲益與開腹手術(shù)相似[11]。關(guān)于CRLM患者進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)的指征，2016年發(fā)表的經(jīng)驗(yàn)性指南里有相關(guān)描述[9]，包括腫瘤最大徑＜5 cm，位于肝臟外周節(jié)段，以及可以徹底切除的多發(fā)病灶。不過在某些情況下，適應(yīng)證也可適當(dāng)擴(kuò)大，比如病灶靠近肝臟外周、帶蒂，或者位于肝左外側(cè)葉，即使腫塊大于5 cm也可行腔鏡手術(shù)[12]。對(duì)于肝臟偏后/上方的腫塊（S1、4a、7、8段），因操作受限，其難度相對(duì)增加，需要更長的手術(shù)時(shí)間，出血量也更大[13]。另外，LLR還存在著術(shù)中未能探查到隱匿性病灶，手術(shù)切緣無法保證陰性的風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，術(shù)前患者的選擇和肝轉(zhuǎn)移灶的全面、準(zhǔn)確評(píng)估顯得尤為重要。

傳統(tǒng)上，針對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，一般給予分期手術(shù)治療，即先切除原發(fā)腫瘤，然后間隔3～6個(gè)月，期間給予全身化療，再行肝轉(zhuǎn)移灶切除。然而，一些患者在間隔期出現(xiàn)肝腫瘤進(jìn)展，導(dǎo)致失去治愈的機(jī)會(huì)[15]。相比之下，對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶初始可切除的患者，同期手術(shù)可避免該問題。一項(xiàng)多中心的國際性研究表明，與分期開腹手術(shù)相比，同期開腹手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率以及長期結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]。近二十年來，隨著腹腔鏡在結(jié)直腸和肝臟腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用和不斷發(fā)展，使得同期雙微創(chuàng)手術(shù)在技術(shù)上成為可能[16]。同時(shí)也出現(xiàn)了混合形式，例如腔鏡結(jié)直腸切除聯(lián)合開腹肝切除，以及腔鏡肝切除聯(lián)合開腹結(jié)直腸切除等。對(duì)于結(jié)直腸癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的患者，同期雙微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為一種吸引人的選擇。目前關(guān)于同期完全腔鏡治療CRLM患者的報(bào)道仍較少，多以個(gè)案報(bào)道[17-20]、小樣本分析[21-23]以及綜述[24]的形式零星出現(xiàn)，尚未見隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道。2016年Garritano等[25]納入20篇相關(guān)文章，共計(jì)150例同期雙微創(chuàng)手術(shù)患者，其中139例行腹腔鏡手術(shù)，11例行機(jī)器人手術(shù)，89%的患者行小范圍肝切除術(shù)（≤3個(gè)肝段的切除），匯總結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18%，30 d內(nèi)死亡率為1.3%，屬于可接受范圍。另外一項(xiàng)基于傾向性評(píng)分的匹配分析表明[21]，與同期開腹手術(shù)組比較，同期純腔鏡組術(shù)中出血較少（350 mLvs600 mL），術(shù)后住院時(shí)間較短（9 dvs12 d），術(shù)后并發(fā)癥指數(shù)（PMI）更低（0.14vs0.20，P=0.05），無復(fù)發(fā)生存期更長（43個(gè)月vs38個(gè)月，P=0.05），而總存活時(shí)間相似（60個(gè)月vs57個(gè)月，P=0.19）。這些證據(jù)表明，同期雙微創(chuàng)手術(shù)似乎是安全、可行的。不過這些初步的研究證據(jù)等級(jí)較低，有待更大范圍的多中心對(duì)比研究分析來進(jìn)一步驗(yàn)證。

結(jié)合本研究的初步證據(jù)，結(jié)直腸癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（sCRLM）患者行同期腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。雖然其具有外科微創(chuàng)手術(shù)固有的局限性，例如缺乏觸覺反饋、手術(shù)時(shí)間延長等，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及患者也逐漸意識(shí)到微創(chuàng)手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，將來sCRLM患者選擇同期雙微創(chuàng)手術(shù)可能會(huì)成為一種趨勢(shì)。