梁衍濤吉林省腫瘤醫(yī)院骨及軟組織腫瘤外科，吉林長春 130012

骨肉瘤多發(fā)于脛骨上端和股骨下端的膝關節(jié)周圍，影像學技術的不斷進步使手術邊界更加精確，而保肢手術具有顯著的美觀效果和功能優(yōu)勢，因此越來越多地應用于四肢惡性腫瘤治療[1]。盡管保肢手術優(yōu)點很多，但也存在諸多缺點，包括肢體組織大塊切除、術后關節(jié)功能缺失等[2-3]。該研究回顧性分析了2012年2月—2013年7月在該院治療的150例保肢手術治療的骨肉瘤患者的臨床資料，這些患者的發(fā)病部位均位于膝關節(jié)周圍，評價患者的預后、肢體功能、術后并發(fā)癥及手術療效等，為患者的臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院骨及軟組織腫瘤外科治療的150例經(jīng)保肢手術治療的骨肉瘤患者的臨床資料，排除截肢治療、資料不全或非膝關節(jié)周圍骨肉瘤患者。150例患者中，有男性患者99例，女性患者51例，患者平均年齡（19.0±5.8）歲，有98例股骨下端骨肉瘤患者，52例脛骨上端骨肉瘤患者。該研究經(jīng)過該院倫理委員會的批準，患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2 外科分期

術前均對患者進行腫瘤活檢檢查，有12例患者進行切開活檢，138例患者進行穿刺活檢。結果表明，有8例患者為Enneking分期Ⅲ期，其余142例患者均為ⅡB期。

1.3 治療方法

根據(jù)術前影像學檢查顯示的腫瘤邊界，對患者采用根治性腫瘤切除或廣泛性切除，應用異體骨關節(jié)或人工關節(jié)假體方式進行重建和保肢手術，術前后對患者進行聯(lián)合化療。根據(jù)Enneking外科分期系統(tǒng)進行根治性切除或廣泛性切除，肢體缺損重建可選擇異體骨、組配式腫瘤假體、延長型腫瘤假體及假體異體復合物。術后對患者進行1年隨訪，記錄患者的臨床資料。采用骨與軟組織協(xié)會（MSTS）標準對患者的術后肢體功能進行評估。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗進行比較。計量資料以均值±標準差（±s）表示，采用方差分析進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生存分析

150例患者5年總生存率為62.0%（93/150）。規(guī)范化療患者的5年生存率較不規(guī)范化療患者顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義[71.7%（71/99）vs.43.1%（22/51），χ2=11.670，P＜0.001] 。 脛骨下端骨肉瘤患者的 5年生存率與脛骨上端患者比較，差異無統(tǒng)計學意義[62.2%（61/98） vs.61.5%（42/52），χ2=0.007，P=0.932] 。股骨下端骨肉瘤患者與脛骨上端骨肉瘤患者的肺轉移與局部復發(fā)患者比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.735，0.010，P=0.391，0.919）。見表 1。所有患者中，腫瘤局部復發(fā)患者有11例（7.3%），肺轉移患者有38例（25.3%）。

表1 兩組患者生存狀況與術后肢體功能比較

2.2 肢體功能

患者的MSTS功能平均評分為（25.48±3.09）分，其中功能及情緒接受單項評分較低，為3.56分與3.43分，其他單項評分均超過4.5分。股骨下端骨肉瘤術后患者的關節(jié)屈曲度受到較大的影響，平均為（103.7±28.0）°。而脛骨上端屈曲度受到較少影響，平均為（112.3±31.0）°。但兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.561，P=0.128）。股骨下端骨肉瘤患者與脛骨上端骨肉瘤患者關節(jié)屈伸缺失分別有11例 （11.2%）與22例（42.3%）。與股骨下端骨肉瘤患者比較，脛骨上端骨肉瘤患者的平均關節(jié)伸直缺失度數(shù)更高，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.330，P=0.032）。 見表 1。

2.3 并發(fā)癥

股骨下端與脛骨上端骨肉瘤患者的傷口相關并發(fā) 癥 發(fā) 病 率 [10.2% （10/98） vs.15.4% （8/52），χ2=0.863，P=0.353] 與假體相關并發(fā)癥發(fā)病率[18.4%（18/98） vs.26.9%（14/52），χ2=1.482，P=0.223] 比較均差異無統(tǒng)計學意義。共有10例患者術后隨訪期間進行了截肢手術，截肢原因包括：腫瘤再復發(fā)6例，假體感染4例。

3 討論

四肢骨肉瘤手術的主要術式包括保肢手術和截肢手術，近年來，由于新輔助化療的廣泛應用，僅以截肢手術治療肢體骨肉瘤已經(jīng)較少采用，保肢手術應用非常廣泛[4]。保肢手術具有諸多的優(yōu)點，包括可保留患者大部分肢體功能，增強患者生存信心，較少給患者造成心理陰影和外觀缺陷。最重要的優(yōu)點還有，保肢手術沒有增加患者的疾病復發(fā)率和病死率[5]。保肢手術患者也存在假體斷裂、松動和感染、腫瘤局部復發(fā)等問題，因此，少部分患者保肢手術后可能需要再次截肢[6]。異體骨關節(jié)生物型重建較少翻修和松動等問題，人工關節(jié)假體有假體斷裂、松動而進行翻修治療的風險[7]。腫瘤根治性切除或腫瘤擴大要切除部分正常肌肉和骨組織，會造成軟組織和骨缺失，因此重建肢體和假體修復提高了假體斷裂、松動的風險。尤其對于青少年患者，他們活動多、運動量大、預期壽命長，發(fā)生假體斷裂和松動的風險更大。保肢術后進行的翻修手術具有更大的難度與挑戰(zhàn)。

劉燚等人[8]的研究評價了新輔助化療聯(lián)合保肢手術治療膝關節(jié)骨肉瘤患者的臨床預后，結果表明，患者5年生存率為66.7%，置換后關節(jié)平均活動度為（102±18）°，復發(fā)率為 11.1%。該研究中患者的 5年生存率為62.0%，治療后股骨下端關節(jié)平均活動度為（103.7±28.0）°，復發(fā)率為 8.2%，其研究的結果與該研究結果完全一致。

該研究中，患者術后下肢平均MSTS評分為（25.48±3.09）分，術后有個別患者部分肢體功能喪失，MSTS各單項評分中，患者的情緒接受程度與肢體功能評分膠體，而支撐、步態(tài)、疼痛評分較高，造成這一結果的原因可能為，骨肉瘤在青少年中多發(fā)，而青少年有較多的體育活動，因此，根治性或廣泛的腫瘤切除手術切除了患者較多的肌肉、關節(jié)和骨組織，患者膝關節(jié)喪失了娛樂和體育活動功能，造成青少年患者情緒接受度和肢體功能評分較低。

綜上所述，該研究表明，新輔助化療聯(lián)合保肢手術治療方法能夠較好保留膝關節(jié)骨肉瘤患者肢體外觀和部分關節(jié)功能，患者的并發(fā)癥較少，而術后患者發(fā)生再次截肢的主要原因是假體感染和腫瘤局部復發(fā)。