近年來，我國(guó)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，盡管流行病研究表明，結(jié)直腸癌發(fā)病部分正逐漸上移，但直腸癌仍為結(jié)直腸癌的主體，而低位直腸癌仍占直腸癌的65%～75%[1-2]。隨著手術(shù)理念及吻和技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的低位及超低位直腸癌患者采取保肛手術(shù)[3-4]。雖然保肛率明顯上升，但與低位或超低位吻合相關(guān)的一系列問題卻在一定程度上影響了治療的質(zhì)量[5]。直腸癌患者對(duì)術(shù)后肛門功能的預(yù)期可能會(huì)影響基本疾病的治療效果，對(duì)直腸癌患者來說，并不是避免了造口就能獲得好的生活質(zhì)量，保留一個(gè)沒有功能的肛門即“會(huì)陰結(jié)腸造口”是一種災(zāi)難。護(hù)理干預(yù)能否對(duì)低位及超低位直腸癌保肛術(shù)后患者肛門功能改善及修復(fù)起到積極作用？本次研究選取2016年1月—2018年12月我院行腹腔鏡手術(shù)的低位和超低位直腸癌患者100例作為研究對(duì)象，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年12月我院行腹腔鏡手術(shù)的低位和超低位直腸癌患者100例作為研究對(duì)象。將2016年1月—2017年12月采用常規(guī)護(hù)理患者50例作為常規(guī)護(hù)理組，將2018年1—12月給予?？谱o(hù)理管理模式護(hù)理的患者50例作為專科護(hù)理組。

常規(guī)護(hù)理組中，男性29例，女性21例；年齡45～80歲，平均為（62.63±5.63）歲；病程1～10年，平均為（5.29±1.96）年。?？谱o(hù)理組中，男性30例，女性20例；年齡45～80歲，平均為（62.83±6.32）歲；病程1～9年，平均為（5.36±1.83）年。兩組患者在基線資料（性別：χ2=0.041，P＞0.05；年齡：t=0.167，P=0.868＞0.05；病程：t=0.185，P=0.854＞0.05）上對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限；年齡均超過45歲；均經(jīng)臨床、高分辨磁共振、超聲造影和病理檢查確診；均知曉自身的病情；獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，均簽署知情同意書；具備一定的文化認(rèn)知水平，能夠看懂觀察記錄表并按照要求填寫相關(guān)的內(nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；心、肝、腎等重大臟器功能衰竭者；有精神病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；糖尿病、甲亢等代謝性疾?。桓共緽 超或CT 未發(fā)現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移；凝血功能障礙、貧血及惡病質(zhì)；意識(shí)不清楚及器官衰竭的患者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組接受常規(guī)護(hù)理，無專門護(hù)理管理小組管理以及術(shù)后隨訪護(hù)理指導(dǎo)，患者整個(gè)住院過程按照常規(guī)護(hù)理.包括常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后一般護(hù)理、引流管護(hù)理、術(shù)后活動(dòng)、飲食護(hù)理等。

1.2.2 ?？谱o(hù)理組給予?？谱o(hù)理管理模式，具體內(nèi)容：（1）建立?？谱o(hù)理管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組組長(zhǎng)，高年資護(hù)理人員擔(dān)任組員，其他護(hù)理人員為輔助護(hù)士，所有人員進(jìn)行相關(guān)專科護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，共同完成專科護(hù)理管理。（2）術(shù)前心理護(hù)理：術(shù)前做好患者心理護(hù)理，告知保肛術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的一系列反應(yīng)，科普該疾病的相關(guān)知識(shí)，講解手術(shù)的必要性，并介紹成功的病例提高其信心，同時(shí)根據(jù)患者的具體情況針對(duì)性的進(jìn)行健康教育，消除患者負(fù)面情緒，配合醫(yī)生治療，遵醫(yī)囑做好腸道準(zhǔn)備。（3）術(shù)后護(hù)理：①排便護(hù)理：協(xié)助患者每次排便后用溫水洗凈，擦干肛周皮膚，均勻涂上護(hù)膚粉再外涂皮膚保護(hù)膜2～3遍，術(shù)后1周教會(huì)患者肛運(yùn)動(dòng)，其方法是：患者取坐位，站立位或平臥位，放松大腿、臀部和腹部肌肉，同一時(shí)間收縮肛門、陰道、尿道周圍，令盆底肌肉向上、向內(nèi)收縮。維持5～10 s，然后放松10 s，每天至少訓(xùn)練50次，并向患者強(qiáng)調(diào)鍛煉的重要性，以促進(jìn)肛門功能盡快恢復(fù)。②擴(kuò)肛護(hù)理：擴(kuò)肛可促進(jìn)腸蠕動(dòng)和糞便排空，防止吻合口狹窄，術(shù)后1個(gè)月開始擴(kuò)肛，充分潤(rùn)滑指套順著解剖方向?qū)⑹持篙p輕插入肛門，停留3～5 min，每天1～2次。（4）康復(fù)訓(xùn)練。①盆底肌收縮訓(xùn)練。指導(dǎo)患者調(diào)整體位，取平臥、站立或者坐位，臀部、大腿及腹部保持放松，同時(shí)指導(dǎo)患者收縮尿道、陰道及肛門周圍的肌肉，維持收縮5～10 s，然后放松10 s，反復(fù)進(jìn)行10次，50次/d。②縮肛運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者早、晚各進(jìn)行輕、中度收縮、舒張肛門，每次收縮25 s，舒張15 s，15次/組，3組/d。（5）足底反射區(qū)按摩?；颊呷⊙雠P位，手法采用屈食指點(diǎn)、按法為主，并配合推、摩、掐、括等法，首先從內(nèi)而外刺激左足基本反射區(qū)，從腎上腺區(qū)→腎區(qū)→輸尿管區(qū)→膀胱區(qū)，力度以患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等較強(qiáng)的刺激感為度，右足按照同樣的方法，約3 min。每次約30 min，1次/d，連續(xù)7 d。

1.2.3 護(hù)理隨訪指導(dǎo)模式 兩組患者出院后都給予護(hù)理隨訪指導(dǎo)，出院前評(píng)估患者術(shù)后肛門排便功能的情況，并規(guī)定由高年資的專業(yè)護(hù)士康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。告知患者及家人將于術(shù)后的3、6、12個(gè)月的時(shí)間進(jìn)行門診或電話隨訪的安排。設(shè)計(jì)追蹤隨訪登記表，以追溯護(hù)理指導(dǎo)，護(hù)理隨訪的有效性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)比兩組患者第1次肛門排氣時(shí)間及第1次肛門排便時(shí)間[6]。

1.3.2 對(duì)比兩組患者肛門功能情況（功能良好率及功能不良率）。本次研究采用肛門括約肌功能分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：肛門括約肌功能評(píng)價(jià)按Williams標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)[7]：A級(jí)為固體、液體和氣體控制良好；B級(jí)為固體和液體控制良好，氣體失禁；C級(jí)為固體控制良好，偶爾液體失禁；D級(jí)為經(jīng)常液體失禁污染衣褲；E級(jí)為經(jīng)常固體、液體失禁。A、B、C級(jí)為功能良好。D、E級(jí)為功能不良。

1.3.3 對(duì)比兩組患者護(hù)理滿意度及護(hù)理質(zhì)量，分別借鑒趙天舒[8]、劉淑霞等[9]學(xué)者的研究進(jìn)行問卷調(diào)查，兩個(gè)量表都具有良好的信度及效度，前一個(gè)量表Cronbach's α系數(shù)為0.607～0.899，后一個(gè)量表Cronbach's α系數(shù)為0.804～0.964。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者自主控便及自主控氣情況

?？谱o(hù)理組第1次自主控氣時(shí)間[（39.85±7.98）hvs. （43.69±5.82）h，t=11.569、P=0.000）、第1次自主控便時(shí)間[（1.67±0.85）dvs. （3.25±1.12）d，t=7.946、P=0.000]均短于常規(guī)護(hù)理組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 對(duì)比兩組患者自主控便及自主控氣情況（±s）

表1 對(duì)比兩組患者自主控便及自主控氣情況（±s）

images/BZ_161_1287_2991_2303_3099.png常規(guī)護(hù)理組（n=50） 43.69±5.82 3.25±1.12?？谱o(hù)理組（n=50） 39.85±7.98 1.67±0.85 t值 11.569 7.946 P值 0.000 0.000

2.2 對(duì)比兩組患者肛門功能情況

?？谱o(hù)理組患者肛門功能良好率高于常規(guī)干預(yù)組（96.00%vs.82.00%），組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.005，P=0.025＜0.05），詳見表2。

表2 對(duì)比兩組患者肛門功能情況

2.3 對(duì)比兩組患者護(hù)理質(zhì)量護(hù)理滿意度的影響

?？谱o(hù)理組患者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分與護(hù)理滿意度評(píng)分均高于常規(guī)干預(yù)組，組間各數(shù)據(jù)對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 對(duì)比兩組護(hù)理質(zhì)量及滿意度（分，±s）

表3 對(duì)比兩組護(hù)理質(zhì)量及滿意度（分，±s）

images/BZ_162_177_1439_1193_1500.png常規(guī)干預(yù)組（n=50） 81.96±4.26 82.69±5.26?？谱o(hù)理組（n=50） 92.63±4.85 92.65±3.85 t值 11.688 10.804 P值 0.000 0.000

3 討論

外科治療低位和超低位直腸癌，兼顧根治和術(shù)后生活質(zhì)量是其實(shí)施的必要前提，術(shù)后肛門功能的恢復(fù)和改善一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)問題[10]。低位及超低位直腸癌由于解剖位置特殊，腫瘤靠近肛緣，與括約肌關(guān)系密切，由于肛門內(nèi)括約肌部甚至全部切除，內(nèi)括約肌神經(jīng)發(fā)射通路損傷及新建立直腸順應(yīng)性改變等原因，超過90%患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的肛門功能障礙，表現(xiàn)為術(shù)后早期以便急、便頻和氣便失禁等一系列癥狀，即所謂的“低位前切除綜合征”[11]。

本次研究中，專科護(hù)理組給予?？谱o(hù)理管理模式，術(shù)后對(duì)肛門功能進(jìn)行訓(xùn)練，對(duì)于減少排便異常的發(fā)生具有積極意義。長(zhǎng)期刺激盆底肌和肛提肌能夠增加其收縮力，有效控制排便[12]。本研究中對(duì)患者術(shù)后采用的康復(fù)訓(xùn)練有盆底肌收縮訓(xùn)練、縮肛運(yùn)動(dòng)，目的在于恢復(fù)患者肛門的功能和控便能力。足底反射區(qū)按摩根據(jù)中醫(yī)“上病下取”的理論，可有效刺激足部胃、腸反射區(qū)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)整虛實(shí)等作用，對(duì)機(jī)體的臟腑功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，逐漸恢復(fù)大腸、肛門的生理功能，促進(jìn)腸管內(nèi)環(huán)境的協(xié)調(diào)，從而整體改善患者的排便功能，促進(jìn)排便功能的康復(fù)。?？谱o(hù)理組第1次自主控氣時(shí)間（t=11.569，P=0.000）、第1次自主控便時(shí)間（t=7.946，P=0.000）均短于常規(guī)護(hù)理組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。?？谱o(hù)理組患者肛門功能良好率高于常規(guī)干預(yù)組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于腹腔鏡下低位和超低位直腸癌術(shù)后患者中，能夠提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者肛門功能.值得注意的是，盡管康復(fù)訓(xùn)練有利于改善患者肛門功能，但是由于受到是文化程度、Dukes分期、手術(shù)方式、并發(fā)癥、疼痛程度等因素影響，患者依從性比較低[13]，因此護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)采取一定干預(yù)措施。

綜上所述，?？谱o(hù)理管理應(yīng)用于腹腔鏡下低位和超低位直腸癌術(shù)后患者中，能夠提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者肛門功能。