老年醫(yī)學(xué)科收治患者中年齡≥80歲的高齡患者比較集中，其中腦卒中后遺癥及癡呆患者較多，患者神經(jīng)認(rèn)知功能受損導(dǎo)致功能性攝食功能障礙，廣泛存在進(jìn)食困難情況[1]。因此，患者存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險，而營養(yǎng)不良又是導(dǎo)致患者發(fā)生非預(yù)期性壓力性損傷的高危因素，大大地影響了患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量[2]。而且，據(jù)統(tǒng)計因為吞咽困難造成食物被誤吸入氣管引起吸入性肺炎的發(fā)病率為40%～50%[3]。近年來，臨床營養(yǎng)醫(yī)學(xué)在我國逐漸受到重視，國外信效度較好的進(jìn)食困難評估工具被引進(jìn)，適合我國文化背景的測量工具被不斷的在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上發(fā)掘，為臨床護(hù)理人員準(zhǔn)確評估患者營養(yǎng)狀態(tài)已制定護(hù)理干預(yù)和協(xié)助[4]。本研究將麥吉爾攝食技能評估問卷臨床實際運用情況進(jìn)行評價、總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院老年醫(yī)學(xué)科2014年1月—2018年11月收治的存在營養(yǎng)風(fēng)險（MNA評分＜17分）的高齡神經(jīng)認(rèn)知功能受損患者52例作為研究對象。將其隨機(jī)均分為對照組與觀察組，每組各26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80歲，入院時無壓力性損傷發(fā)生；（2）存在進(jìn)食困難情況超過1個月；（3）患者神志清醒能表達(dá)進(jìn)食感受；（4）能理解問卷內(nèi)容且愿意配合調(diào)查的知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除腦器質(zhì)性病變誘發(fā)癡呆者；（2）排除合并精神障礙、語言表達(dá)及交流障礙者。對照組中，男性19例，女性7例，年齡80～94歲，平均年齡（85.62±3.21）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（18.21±1.12）kg/m2；MNA評分（17.12±2.22）分；腦卒中后遺癥7例，阿爾茨海默病19例。觀察組中，男性20例，女性6例，年齡81～93歲，平均年齡（86.04±3.46）歲； BMI（17.85±1.06）kg/m2；MNA評分（17.31±2.34）分；腦卒中后遺癥8例，阿爾茨海默病18例。兩組患者基本資料比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予老年科常規(guī)營養(yǎng)指導(dǎo)護(hù)理，在護(hù)理吞咽困難的高齡老人時，要注意以下幾點：（1）進(jìn)食時使患者注意力集中，不能一邊吃飯一邊看電視。（2）盡量保持坐位，或半臥在床上，身體與床的夾角為60度以上。（3）飲食應(yīng)在固體、糊狀物和液體之間進(jìn)行調(diào)整。清水或固體塊狀食物最易導(dǎo)致吞咽困難。所以，要將固體食物弄碎后再喂給老人吃。避免直接喝清水，可加入無糖藕粉、杏仁霜等黏稠劑制成糊狀食物。（4）將食物一勺一勺地喂給患者。嚴(yán)重吞咽困難患者，實行“空吞咽”喂食法。（5）嚴(yán)重吞咽困難患者需要做吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，如吞咽器官的訓(xùn)練和感覺促進(jìn)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，對組內(nèi)患者使用麥吉爾攝食技能評估問卷進(jìn)行功能性攝食能力評估，對存在營養(yǎng)風(fēng)險者給予營養(yǎng)支持和營養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)：（1）采用NMES吞咽治療技術(shù)：應(yīng)用吞咽生物反饋刺激儀 RH-TY-1對患者進(jìn)行吞咽輔助治療，可以在傳統(tǒng)/常規(guī)的吞咽鍛煉的同時進(jìn)行，以加速患者吞咽功能康復(fù)，無需再嚴(yán)格按規(guī)定飲食，增進(jìn)吞咽技巧以幫助患者持續(xù)改善并保持長期效果[5]。（2）根據(jù)患者具體情況及時進(jìn)行有效營養(yǎng)支持治療，在制定個性化營養(yǎng)食譜的同時聯(lián)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持療法。（3）在營養(yǎng)支持治療過程中，應(yīng)用麥吉爾攝食技能評估問卷結(jié)合營養(yǎng)風(fēng)險篩查和壓力性損傷風(fēng)險評估工具，根據(jù)患者M(jìn)ISA得分情況進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)方式動態(tài)調(diào)整。MISA得分高患者采取吞咽功能和技巧訓(xùn)練經(jīng)口進(jìn)食，MISA得分低的患者結(jié)合吞咽治療技術(shù)應(yīng)用，適當(dāng)采用腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持療法。（4）在營養(yǎng)治療過程中對患者攝食技能、營養(yǎng)狀況和壓力性損傷風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估和檢測，做到營養(yǎng)風(fēng)險早篩查、早干預(yù)，預(yù)防和降低壓力性損傷發(fā)生，以促進(jìn)患者順利康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）應(yīng)用麥吉爾攝食技能評估問卷[6]（McGill ingestive skills assessment，MISA）評估腦卒中及癡呆等其他神經(jīng)認(rèn)知功能受損患者的功能性攝食能力。該評估問卷共涵蓋進(jìn)食姿勢、自主進(jìn)食技巧、口腔功能一攝食液態(tài)食物、口腔功能一攝食固態(tài)食物和食物種類接受程度5個亞量表共42個條目。各條目評分在1～3分之間，評分越高，表示患者進(jìn)食能力越好。（2）應(yīng)用GUIGOZ等[7]創(chuàng)立和發(fā)展的MNA營養(yǎng)狀況評定方法對高齡患者進(jìn)行營養(yǎng)評估。該表包括兩部分：第一部分主要篩檢哪些老年患者可能存在營養(yǎng)不良（包括6個問題）；第二部分確定篩查出的可能存在營養(yǎng)不良（得分≤11分）患者的營養(yǎng)狀況（包括12個問題）。MNA評分≥23.5 分提示營養(yǎng)正常，得分17～23.5分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險，得分＜17分提示營養(yǎng)不良。該營養(yǎng)篩查工具具有快速、簡單、易操作的優(yōu)點，適用于住院、門診、養(yǎng)老中心等老年患者，且可在實驗室指標(biāo)出現(xiàn)變化之前提示營養(yǎng)風(fēng)險，有很好的診斷和預(yù)測能力。（3）采用Waterlow[8]壓瘡危險評估表對高齡患者壓力性損傷發(fā)生的危險性進(jìn)行預(yù)測評估。該評估表共計10個部分，累計≤10分為無壓力性損傷風(fēng)險，11～20分為存在壓力性損傷風(fēng)險，20分以上為極度危險。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后攝食能力、營養(yǎng)風(fēng)險篩查及壓瘡風(fēng)險評估得分比較

干預(yù)前，兩組患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查MNA評分和Waterlow壓瘡危險評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查得分高于對照組，觀察組Waterlow壓瘡危險評分低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生率比較

干預(yù)周期內(nèi)，觀察組非預(yù)期壓力性損傷發(fā)生率為7.69%（2/26），對照組非預(yù)期壓力性損傷發(fā)生率為30.77%（8/26），觀察組非預(yù)期壓力性損傷發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.457，P=0.035＜0.05）。

3 討論

高齡患者因為年齡的增加導(dǎo)致身體各器官生理功能發(fā)生不同程度減退，尤其是神經(jīng)認(rèn)知功能受損者，常合并吞咽、消化和代謝功能受損，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)成分吸收和利用功能下降，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的內(nèi)因之一，也是直接影響其愈合的因素[9]。因此，改變患者進(jìn)食困難狀況，對改善患者營養(yǎng)狀況降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險至關(guān)重要。

“進(jìn)食”在《國際功能、殘疾和健康分類》中定義為將固體或液體服用至體內(nèi)的機(jī)體功能，還包括整個進(jìn)食過程中口腔、咽部和食管的功能。因此，臨床上對進(jìn)食困難的定義不一致，所以現(xiàn)有評估工具的識別比較艱難[10]。對于老年人的營養(yǎng)篩查，2017年ESPEN指南建議推薦應(yīng)用快速、簡單、易操作、更適合對居家老年人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估的MNA評分法[11]。

我院老年醫(yī)學(xué)科近年收治的高齡患者中神經(jīng)系統(tǒng)疾病類腦卒中后遺癥和阿爾茨海默癥患者居多，患者因神經(jīng)認(rèn)知功能受損導(dǎo)致功能性攝食能力減退，進(jìn)食困難成為患者臨床診療護(hù)理中需要高度重視的問題。但目前對于進(jìn)食的概念定義不統(tǒng)一，攝食功能評估量表的條目所涵蓋的內(nèi)容也復(fù)雜多樣，因此，進(jìn)食困難的評估在我國當(dāng)前頗具挑戰(zhàn)性[6]。本研究選擇麥吉爾攝食技能評估問卷，作為特異性針對腦卒中后神經(jīng)認(rèn)知功能受損患者的評估工具，將各量表中獨立進(jìn)食、喂食、進(jìn)餐行為、進(jìn)食和吞咽的概念互換，動態(tài)評估患者在營養(yǎng)支持治療干預(yù)過程中的攝食技能、營養(yǎng)狀況和壓力性損傷風(fēng)險進(jìn)展和變化，以針對性實施個性化營養(yǎng)支持干預(yù)措施，起到動態(tài)指導(dǎo)作用，有效改善了高齡患者營養(yǎng)狀況，降低了高齡患者營養(yǎng)不良和非預(yù)期壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險，提高了老年科照護(hù)水平。

目前，我國的臨床醫(yī)療工作中對營養(yǎng)支持治療普遍重視程度不夠，在對卒中后及神經(jīng)認(rèn)知功能受損患者的進(jìn)食情況進(jìn)行評估的研究中，尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)評估工具。而社區(qū)老年人和卒中后進(jìn)食困難的患者的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況受進(jìn)食困難的影響廣泛存在。因此，迫切需要引進(jìn)國外信效度較好的評估工具進(jìn)行相關(guān)本土化臨床研究，以有效地評估進(jìn)食困難的類型，細(xì)致分析其影響因素和評估預(yù)后，幫助護(hù)理人員準(zhǔn)確評估患者進(jìn)食困難的程度，提高護(hù)理人員根據(jù)患者個體情況進(jìn)行針對性的干預(yù)和協(xié)助，以徹底解決患者進(jìn)食困難狀況和改善進(jìn)食困難患者的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況[12]。

表1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果和壓力性損傷風(fēng)險評分比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果和壓力性損傷風(fēng)險評分比較（±s）

images/BZ_152_177_2723_2267_2847.png觀察組 26 46.88±5.62 82.26±4.36 17.31±2.34 22.48±2.52 15.22±2.24 10.68±1.24對照組 26 47.14±6.32 67.12±5.44 17.12±2.22 17.66±2.71 15.18±2.31 13.32±3.52 t值 - -0.156 8 11.073 4 0.300 4 6.641 4 0.063 4 -3.607 0 P值 - 0.876 1 ＜0.000 1 0.765 1 ＜0.000 1 0.949 7 0.000 7