近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，使得腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌治療中得以廣泛應(yīng)用，其效果與安全性已經(jīng)得到患者與醫(yī)生的認(rèn)可。腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍存在創(chuàng)傷，患者在術(shù)后需要住院恢復(fù)[1]。如何采取有效措施加速患者康復(fù)是目前臨床研究的焦點(diǎn)。加速康復(fù)外科是基于有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科優(yōu)化措施，將其用于圍術(shù)期管理中可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，加速康復(fù)外科用于腹腔鏡腹部手術(shù)中可減少患者損傷與應(yīng)激反應(yīng)，從而改善預(yù)后[2]。本研究為探討促進(jìn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的方法，將加速康復(fù)外科用于圍術(shù)期管理中，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月—2018年3月收治的行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者72例作為研究對(duì)象。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）簽署知情同意書(shū)；（2）精神、認(rèn)知正常，能夠有效配合；（3）無(wú)血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等系統(tǒng)性疾??；（4）無(wú)其他惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各36例。

觀察組：男性21例，女性15例，年齡47～79歲，平均年齡（62.35±4.15）歲；腹腔鏡下全胃切除術(shù)14例，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)22例。對(duì)照組：男性20例，女性16例，年齡45～77歲，平均年齡（62.31±4.12）歲；腹腔鏡下全胃切除術(shù)12例，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)24例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均根據(jù)相關(guān)規(guī)程實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)。

對(duì)照組患者圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)管理：（1）術(shù)前：術(shù)前8 h禁水、12 h禁食，術(shù)前1晚常規(guī)機(jī)械灌腸，放置鼻胃管。（2）術(shù)中：常規(guī)操作，正常輸液，不強(qiáng)調(diào)保溫。（3）術(shù)后：給予為期8 d的液體補(bǔ)充，給予4～8 d的靜脈營(yíng)養(yǎng)，肛門(mén)排氣后拔除胃管，下床活動(dòng)后拔除尿管。拔除胃管后可進(jìn)食流質(zhì)食物，在逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)食物、普食。

觀察組接受加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理：（1）術(shù)前：與患者進(jìn)行交流溝通，針對(duì)性疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，多鼓勵(lì)、安慰患者，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士、手術(shù)流程及相關(guān)注意事項(xiàng)等，使患者減輕對(duì)手術(shù)的恐懼感。術(shù)前不需要口服泄劑與灌腸，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前3 h口服5%葡萄糖鹽水，不放置鼻胃管。（2）術(shù)中：①術(shù)中保溫：術(shù)前1 h將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至22～25℃，術(shù)中全程使用保溫毯，輸注液體均進(jìn)行加熱，控制在37℃左右；腹腔沖洗液放置于保溫箱內(nèi)保持恒溫狀態(tài)；②術(shù)中操作：術(shù)中應(yīng)盡量減少過(guò)度鉗夾及牽拉，控制損傷，減少術(shù)中出血量，重建消化道的切口盡量小。使用目標(biāo)導(dǎo)向性輸液；③術(shù)中密切觀察患者生命體征，可通過(guò)握手、微笑等給予患者正性暗示、鼓勵(lì)。（3）術(shù)后：①疼痛：選擇非甾體類(lèi)藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，盡量不使用阿片類(lèi)藥物。可指導(dǎo)患者通過(guò)深呼吸、冥想訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力等方法提高疼痛閥值，減少鎮(zhèn)痛藥物使用；②導(dǎo)管：術(shù)后4 d拔除營(yíng)養(yǎng)管，腹腔引流管術(shù)后盡早拔除。術(shù)后24 h內(nèi)停止靜脈輸液；③活動(dòng)：患者麻醉清醒后，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后12 h開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)、下床活動(dòng)，24 h開(kāi)始進(jìn)行完全下床活動(dòng)，活動(dòng)量以患者不感覺(jué)疲憊為度；④飲食：術(shù)后8 h開(kāi)始經(jīng)口飲水，12 h開(kāi)始口服流質(zhì)食物或鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)食物，術(shù)后4 d時(shí)，完全停止腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間，疼痛程度。采用時(shí)間模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)后3 d的疼痛程度，VAS評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高。（2）采用流式細(xì)胞儀測(cè)定兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的T淋巴細(xì)胞亞群（CD8+、CD4+）及 CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組免疫功能比較

兩組患者術(shù)前的CD8+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d時(shí)，兩組免疫指標(biāo)均有變化，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

images/BZ_111_213_2561_2303_2622.png觀察組 36 1.21±0.14 2.01±0.36 9.82±1.23 4.32±1.05對(duì)照組 36 3.14±0.35 4.58±0.87 14.32±1.89 6.35±1.47 t值 - 30.719 16.377 11.973 6.742 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

胃癌是消化道發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是治療該病的有效手段，可有效消除病灶，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。腹腔鏡技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后快、疼痛程度輕等優(yōu)點(diǎn)，符合外科手術(shù)微創(chuàng)的選擇，也開(kāi)始逐漸應(yīng)用于腹部惡性腫瘤根治術(shù)治療中[3]。但是腹腔鏡胃癌根治術(shù)也具有一定創(chuàng)傷，由于胃癌患者處于免疫抑制狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步加重免疫抑制，增加腫瘤擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)[4]。

本研究將加速康復(fù)外科用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期管理中，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后康復(fù)情況由于對(duì)照組，表明加速康復(fù)外科理念有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。加速康復(fù)外科是近年提出的圍術(shù)期優(yōu)化管理策略，其目的是通過(guò)降低圍術(shù)期應(yīng)激水平，減少手術(shù)損傷、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。在加速康復(fù)外科管理實(shí)施過(guò)程中，改變了以往的常規(guī)流程，如術(shù)前縮短禁食、禁飲時(shí)間、不灌腸，術(shù)后早期禁食、早期拔除導(dǎo)管等[5-6]。經(jīng)過(guò)大量研究證明，加速康復(fù)外科用于腹腔鏡手術(shù)中取得滿(mǎn)意效果，該理念也逐漸被接受[7-8]。

已經(jīng)有研究明確，細(xì)胞免疫為機(jī)體主要抗腫瘤免疫機(jī)制[9]。T淋巴細(xì)胞在胸腺中發(fā)育成熟早期即表達(dá)CD3分子，活化后分化成不同功能的效應(yīng)細(xì)胞，能識(shí)別并遞呈處理抗原，起到維持免疫功能及生理狀態(tài)平衡[10-11]。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞水平明顯較對(duì)照組高，表明加速康復(fù)外科能保護(hù)免疫功能，也有助于術(shù)后免疫細(xì)胞功能快速恢復(fù)。術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間，不進(jìn)行灌腸處理，可減少對(duì)胃腸道屏障功能的影響。術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)，也可減少因心理因素導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)[12]。術(shù)中維持進(jìn)行保溫，盡量減少術(shù)中損傷，使用目標(biāo)導(dǎo)向輸液，同時(shí)給予患者正性暗示，可最大程度減少術(shù)中損傷，也能降低炎性因子釋放。術(shù)后早期進(jìn)食與活動(dòng)，盡早拔除導(dǎo)管，盡量不使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物等措施，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短康復(fù)時(shí)間。

綜合上述，加速康復(fù)外科可促進(jìn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，也能減少手術(shù)對(duì)免疫功能的影響。

表2 兩組患者不同時(shí)間的免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間的免疫功能指標(biāo)比較（±s）

images/BZ_111_213_2972_2303_3105.png觀察組 30.32±10.32 24.03±5.17 32.25±5.69 36.51±5.47 1.12±0.14 1.44±0.12對(duì)照組 30.28±10.36 27.11±6.05 32.18±5.47 32.64±4.51 1.13±0.13 1.24±0.11 t值 0.016 2.322 0.053 3.275 0.314 7.371 P值 0.987 0.023 0.957 0.001 0.754 0.000