劉裴麗 張亞軍 蔣欣

子宮平滑肌腫瘤（uterine sommth muscle tumors，USMTs）是最為普遍的婦科腫瘤，嚴(yán)重地危害著女性的健康，往往多發(fā)生于育齡期婦女，并且發(fā)病率一直在逐年升高。根據(jù)腫瘤的不同病理形態(tài)（核分裂像、細(xì)胞異型性和凝固性壞死）可分為三種：良性型簡稱為子宮肌瘤（usual leiomyoma，UL）、惡性型即子宮平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）和交界性（borderline leiomyoma，BLM），其中子宮肉瘤較為少見，約在女性生殖道惡性腫瘤中不到1%[1-2]，但子宮肉瘤的惡性度高、預(yù)后也極差。由于USMTs的病理類型多樣，良惡性各不相同[3]，導(dǎo)致其治療的方法也有所不同，因此準(zhǔn)確的鑒別診斷對于治療方案的制定顯得至關(guān)重要[4]。本文采用免疫組化法檢測IMP3、Ki-67、P53、Bcl-2在各組平滑肌腫瘤組織中的表達(dá)，旨在提高腫瘤診斷的正確率并對其預(yù)后的評估作進(jìn)一步研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

UL、BLM、LMS病例分別為34例、40例與35例，均來源于江蘇省連云港市婦幼保健院病理科存檔蠟塊（1995—2017年）。所有病例均經(jīng)病理確診，良性型呈現(xiàn)典型平滑肌瘤組織的病理學(xué)特征，即核分裂數(shù)＜5（每10個高倍視野）；惡性型即平滑肌肉瘤的核分裂數(shù)＞10，或同時伴有腫瘤細(xì)胞的彌漫性異型、凝固性壞死；交界性子宮平滑肌瘤介于兩者之間。所有病例經(jīng)證實術(shù)前3個月內(nèi)無妊娠史及性激素等藥物史。

1.2 研究方法

1.2.1 免疫組化檢測 所有標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定后，石蠟包埋、切片（5 μm厚），實驗方法采用即用型二步法（免疫組化試劑盒購自北京中杉公司）。一抗IMP3、Ki-67、P53、Bcl-2全為工作液，均為武漢博士德公司產(chǎn)品，采用檸檬酸鹽（pH6.0）進(jìn)行抗原修復(fù)，DAB顯色，蘇木精對比染色。實驗以PBS代替一抗作空白對照，使用已知陽性片作為陽性對照。

1.2.2 結(jié)果判定 IMP3、Bcl-2陽性為棕黃色顆粒分布于細(xì)胞漿；Ki-67、P53陽性為棕黃色顆粒分布于細(xì)胞核；根據(jù)腫瘤細(xì)胞陽性數(shù)進(jìn)行判斷，≤5%為陰性（-），6%～25%為輕度陽性（+），26%～75%為中度陽性（++），＞75%以上為強(qiáng)陽性（+++）。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 實驗數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IMP3在各組子宮平滑腫瘤組織中的表達(dá)

見表1所示，IMP3在LMS中的表達(dá)率為54.3%，高于在UL、BLM中的表達(dá)率0%、5%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且LMS陽性例數(shù)中強(qiáng)陽性表達(dá)所占比例較高（9/19）（圖1），而UL與BLM中IMP3的表達(dá)率比較（P＞0.05）（詳見表2）。

2.2 Ki-67、P53、Bcl-2在各組腫瘤組織中的表達(dá)

見表1所示，Ki-67、P53在UL、BLM及LMS中均有表達(dá)，且表達(dá)逐步增加，Ki-67、P53在三組病例中的表達(dá)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；Bcl-2在UL、BLM及LMS中亦均有表達(dá)且表達(dá)率逐步降低，Bcl-2三組病例中的表達(dá)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（詳見表2及圖1～4）。

2.3 敏感度與特異度

在109例標(biāo)本中，對LMS檢測的敏感度分別為IMP3（54.3%）、Ki-67（85.7%）、P53（82.9%）、Bcl-2（42.9%）；而檢測的特異度分別為IMP3（97.3%）、Ki-67（45.9%）、P53（51.4%）、Bcl-2（20.3%）（詳見表3）。

3 討論

胰島素樣生長因子ⅡmRNA結(jié)合蛋白3（IMP3）是近年來研究較頻繁的一種癌胚蛋白，該蛋白可以通過促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增生而發(fā)揮致癌作用，在多種腫瘤的診斷及評估中備受關(guān)注[5]。張著學(xué)等[6]研究者發(fā)現(xiàn)隨著平滑肌肉瘤分化程度的降低及核分裂計數(shù)的增加，IMP3的陽性表達(dá)率伴隨著升高，考慮其可作為鑒別診斷子宮平滑肌肉瘤的一種生物標(biāo)記物。Ki-67作為特異性表達(dá)細(xì)胞增殖的一種核抗原，被認(rèn)為是細(xì)胞增殖活性最可靠的檢測指標(biāo)之一[7]。有研究[8]證實Ki-67的陽性表達(dá)隨著子宮平滑肌腫瘤從良性到惡性的變化而升高，由此認(rèn)為子宮平滑肌肉瘤的形成可能與腫瘤細(xì)胞的增殖活性提高有關(guān)。在對人類腫瘤形成的研究中，P53被認(rèn)為是與其相關(guān)性最高的抑制基因，能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)化，增加腫瘤的侵襲力[9]，當(dāng)P53基因發(fā)生突變時，便會失去對腫瘤細(xì)胞生長、凋亡、DNA修復(fù)等的調(diào)控作用，由腫瘤抑制基因轉(zhuǎn)變成癌基因，進(jìn)而引起細(xì)胞的轉(zhuǎn)化乃至于癌變。諸葛麗芳等[10]研究發(fā)現(xiàn)，子宮平滑肌肉瘤的病例中P53陽性表達(dá)明顯高于子宮肌瘤，認(rèn)為其可能與子宮平滑肌肉瘤的形成有關(guān)，并對子宮平滑肌肉瘤與子宮良性肌瘤鑒別有一定意義。Bcl-2是一種有重要的抗凋亡作用的線粒體內(nèi)膜蛋白，在程序性細(xì)胞凋亡中起十分重要的作用[11]。有研究發(fā)現(xiàn)[12]Bcl-2在子宮肌瘤中具有較高的陽性表達(dá)，而在子宮肉瘤中表達(dá)最低，提示當(dāng)細(xì)胞逐漸發(fā)生癌變時，Bcl-2的凋亡抑制作用在逐漸降低。

表1 IMP3、Ki-67、P53、Bcl-2在子宮平滑肌腫瘤中的表達(dá)（例）

表2 IMP3、Ki-67、P53、Bcl-2在UL、BLM、LMS中的表達(dá)差異

表3 IMP3、Ki-67、P53、Bcl-2蛋白在LMS組中的比較

圖1 IMP3在LMS中的表達(dá)

圖2 Ki-67在LMS中的表達(dá)

圖3 P53在LMS中的表達(dá)

圖4 Bcl-2在LMS中的表達(dá)

本研究發(fā)現(xiàn)IMP3在良性和交界性平滑肌病例中無陽性表達(dá)或少有表達(dá)，而在子宮平滑肌肉瘤中陽性率異常升高，與文獻(xiàn)報道[6]相符合。此外，通過聯(lián)合檢測IMP3、Ki-67、P53及Bcl-2發(fā)現(xiàn)，子宮平滑肌肉瘤病例中IMP3、Ki-67、P53的陽性表達(dá)均明顯增加而Bcl-2卻顯著降低，提示腫瘤細(xì)胞的增殖活性在逐步增強(qiáng)而凋亡進(jìn)程受到抑制，當(dāng)?shù)蛲龅乃俣让黠@高于增殖速度時，可能導(dǎo)致了腫瘤細(xì)胞的增殖和凋亡動態(tài)平衡被打破進(jìn)而引起惡性腫瘤的發(fā)生。

此外，在35例LMS病例中，IMP3檢測的敏感度（54.3%）僅僅略高于Bcl-2（42.9%），低于Ki-67、P53蛋白檢測的敏感度（85.7%、82.9%），然而IMP3蛋白的特異度明顯高于Ki-67、P53及Bcl-2蛋白。本研究認(rèn)為該結(jié)果提示在對LMS病例的檢測中，IMP3（相比較于Ki-67、P53及Bcl-2蛋白）具有較高的特異度而敏感度有限，但該結(jié)果尚需后續(xù)研究進(jìn)行驗證。

綜上所述，IMP3蛋白對于鑒別良、惡性子宮平滑肌腫瘤具有較高的參考價值，可作為鑒別子宮平滑肌肉瘤的重要標(biāo)記物，而聯(lián)合檢測Ki-67、P53及Bcl-2的表達(dá)更有助于提高診斷的準(zhǔn)確率和預(yù)后的判斷。