劉達(dá)峰 馬靜 劉夢(mèng)冉 王彤 張文平 邵曉穎 蘇夏雯 劉學(xué)通 張睿 羅會(huì)明 戴政

新時(shí)期加快構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，全面提升醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，已成為改善民生、推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重大戰(zhàn)略任務(wù)。當(dāng)前，與臨床醫(yī)師培養(yǎng)相比較[1-5]，我國(guó)公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)體系建設(shè)明顯滯后，仍處于試點(diǎn)起步探索階段[6-8]，而縣級(jí)公衛(wèi)專業(yè)人員未來(lái)將是我國(guó)公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（下稱，公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培）的主體對(duì)象。本研究作為中國(guó)工程院重大咨詢研究項(xiàng)目“我國(guó)公共衛(wèi)生人才發(fā)展戰(zhàn)略研究”子課題，由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心組織調(diào)查，研究我國(guó)縣級(jí)疾控人員對(duì)公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培的態(tài)度和認(rèn)知等，為國(guó)家論證設(shè)計(jì)公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培制度、科學(xué)安排公衛(wèi)醫(yī)師畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育措施等提供借鑒依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

課題組于2017年3—5月將研究總體確定為全國(guó)縣級(jí)疾控中心衛(wèi)生技術(shù)人員，對(duì)抽中單位全部在崗“衛(wèi)生技術(shù)人員”（編制內(nèi)、外人員）開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)抽中單位分管領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)負(fù)責(zé)人等開(kāi)展個(gè)人訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量估計(jì) 計(jì)算公式：

其中，總體率π=0.8（公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培支持率估計(jì)值），容許誤差δ=0.025，α=0.05，μ2α/2=1.96，有限總體N=10萬(wàn)?？紤]10%

失訪率，計(jì)算樣本量約1 070人。

1.2.2 抽樣方法 采用多階段分層整群抽樣。首先根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局（2003年）對(duì)我國(guó)東中西部經(jīng)濟(jì)地帶劃分，通過(guò)GDP增速和人口自然增長(zhǎng)率兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行聚類抽樣，抽中江蘇、廣東、山西、湖北、新疆、四川等6個(gè)省份；其次在每個(gè)省通過(guò)聚類抽取2個(gè)市，共抽取12個(gè)市；然后在每個(gè)市分層隨機(jī)抽取1個(gè)縣（遠(yuǎn)郊區(qū)域）、1個(gè)區(qū)（市府所在城區(qū)）。共抽中24個(gè)縣（區(qū)）疾控中心全部1 185名衛(wèi)生技術(shù)人員。

1.2.3 問(wèn)卷調(diào)查 由課題組研制調(diào)查問(wèn)卷，利用中國(guó)疾控中心流行病學(xué)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)采集平臺(tái)（EDDC）定制電子問(wèn)卷，組織調(diào)查對(duì)象于2017年3月21日—4月1日在線匿名填寫(xiě)。收回有效電子版問(wèn)卷1 075份（回收率90.7%）。

1.2.4 個(gè)人訪談 在抽中的6個(gè)省各隨機(jī)選取1個(gè)市，對(duì)抽中市的2個(gè)縣（區(qū)）疾控中心分管領(lǐng)導(dǎo)、教育培訓(xùn)部門(mén)負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人各1人，于2017年4月15—30日由已培訓(xùn)的調(diào)查員開(kāi)展半結(jié)構(gòu)式個(gè)人訪談。共訪談36人（應(yīng)答率100%）。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

問(wèn)卷：一般情況（性別、年齡、學(xué)歷/學(xué)位、專業(yè)、職稱、從業(yè)年限等），支持性態(tài)度，對(duì)規(guī)培對(duì)象、年限、形式、內(nèi)容等認(rèn)知。訪談：必要性，支持性態(tài)度，主要困難與問(wèn)題，需求與建議等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

問(wèn)卷調(diào)查資料應(yīng)用Excel 2010整理并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，個(gè)人訪談資料在每場(chǎng)訪談結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)整理成電子文本，分類提取信息并編碼加工形成Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行描述性分析，χ2檢驗(yàn)，多因素Logistic逐步回歸分析等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

男性占44.1%、女性占55.9%；年齡以31～40歲（33.9%）、41～50歲（32.5%）為主；學(xué)歷以本科（43.2%）、大專（34.1%）為主；專業(yè)以公衛(wèi)與預(yù)防醫(yī)學(xué)（34.0%）、臨床醫(yī)學(xué)（28.9%）為主；工作年限超過(guò)21年及以上的占36.3%；職稱以初級(jí)（46.0%）、中級(jí)（36.7%）為主，見(jiàn)表1。

2.2 支持性態(tài)度分析

十分支持占31.6%、支持占49.7%、中立占12.2%、不支持占5.0%、十分不支持占1.5%。不同年齡、工作年限、職稱的支持率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同性別、學(xué)歷、專業(yè)的支持率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。應(yīng)用Logistic逐步回歸法篩選與“是否支持”相關(guān)的特征因素（性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)、工作年限、職稱）。經(jīng)二步回歸分析，最終兩個(gè)因素進(jìn)入模型：學(xué)歷（回歸系數(shù)0.462，χ2=13.170，P=0.000＜0.05）和專業(yè)（回歸系數(shù)0.284，χ2=11.645，P=0.001＜0.05），見(jiàn)表2。Logistic回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（似然比檢驗(yàn)G=29.133，P=0.000＜0.05）。提示調(diào)查對(duì)象的學(xué)歷/學(xué)位越高、所學(xué)專業(yè)越是公衛(wèi)與預(yù)防醫(yī)學(xué)，支持規(guī)培的概率越小。此外，在工作3年以下、公衛(wèi)與預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)具有本科及以上學(xué)歷的51名調(diào)查對(duì)象中，有29人支持規(guī)培（支持率56.9%）。

2.3 對(duì)公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培的認(rèn)知

認(rèn)為規(guī)培對(duì)象應(yīng)包括“醫(yī)學(xué)類專業(yè)剛畢業(yè)的本科生”的有782人（77.8%）、“從事公衛(wèi)工作2年以下人員”70.0%、“醫(yī)學(xué)類專業(yè)剛畢業(yè)的研究生”47.5%、“從事公衛(wèi)工作2年及以上人員”31.5%；認(rèn)為規(guī)培年限應(yīng)為“6個(gè)月”的占52.2%、“1年”30.7%、“2年”11.4%、“3年”5.7%；認(rèn)為重點(diǎn)形式應(yīng)為“集中面授”的占43.3%、“現(xiàn)場(chǎng)實(shí)習(xí)”42.1%、“遠(yuǎn)程教育”14.4%；認(rèn)為主要內(nèi)容應(yīng)包括“流調(diào)和公衛(wèi)實(shí)踐”的有826人（82.2%）、“基礎(chǔ)理論與方法”77.6%、“臨床基礎(chǔ)理論與實(shí)踐”67.2.0%。

2.4 訪談結(jié)果

2.4.1 必要性認(rèn)知和支持性態(tài)度 認(rèn)為有必要的占69.4%；表示支持的占58.3%。單位主管領(lǐng)導(dǎo)等三類受訪群體在認(rèn)知和態(tài)度構(gòu)成比上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4.2 問(wèn)題和建議 問(wèn)題或困難排在前三位的是“人員緊缺困難”（38.9%）、“培訓(xùn)內(nèi)容不適用”（27.8%）、“學(xué)員待遇無(wú)法保障”（27.8%）；需求或建議排在前三位的是“培訓(xùn)內(nèi)容要科學(xué)合理”（38.9%）、“培訓(xùn)時(shí)限不宜過(guò)長(zhǎng)”（36.1%）、“保證學(xué)員待遇”（19.4%），見(jiàn)表4。

3 討論

為貫徹黨的十九大和全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)、全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展工作會(huì)議精神，落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，當(dāng)前國(guó)家已在部分省份啟動(dòng)疾控機(jī)構(gòu)公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培試點(diǎn)工作[9]，其中縣級(jí)疾控中心符合條件的衛(wèi)生技術(shù)人員是試點(diǎn)期間優(yōu)先招收和培養(yǎng)的重點(diǎn)對(duì)象。研究顯示，縣級(jí)疾控中心管理者對(duì)公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培的支持率僅為58.3%，其中有一半的受訪領(lǐng)導(dǎo)持否定態(tài)度或不予表態(tài)，顯著低于省級(jí)和地市級(jí)疾控管理者的支持率（90.8%）[10]。盡管研究顯示，縣級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的總體支持率尚可（81.3%），但還普遍存在對(duì)規(guī)培2年時(shí)限的認(rèn)識(shí)不到位等問(wèn)題，其中符合試點(diǎn)期間招生條件的調(diào)查對(duì)象的支持率較低（56.9%）。研究進(jìn)一步顯示，縣級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷/學(xué)位層次越高、所學(xué)專業(yè)越是公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，支持規(guī)培的概率越小，可能與公共衛(wèi)生碩士研究生的成就動(dòng)機(jī)偏弱、職業(yè)素養(yǎng)培育有待加強(qiáng)等有關(guān)[11]。通過(guò)訪談，受訪的縣級(jí)管理者坦誠(chéng)地表達(dá)了面臨的主要困難和顧慮，例如：現(xiàn)有人力不足，選派學(xué)員參加規(guī)培進(jìn)一步加劇用人短缺困境，還面臨規(guī)培后的人才流失風(fēng)險(xiǎn)[12]；擔(dān)憂因培訓(xùn)內(nèi)容不適用、方法不恰當(dāng)?shù)榷绊懭瞬排囵B(yǎng)效果；擔(dān)心學(xué)員的待遇得不到保障等。

表1 不同特征調(diào)查對(duì)象支持率情況表

表2 進(jìn)入Logistic回歸模型變量及參數(shù)估計(jì)與Wald檢驗(yàn)結(jié)果表

表3 受訪者支持態(tài)度和必要性認(rèn)知情況表

表4 受訪者對(duì)問(wèn)題和建議情況匯總統(tǒng)計(jì)表（n=36）

以上這些因素對(duì)處于起步階段的公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)培試點(diǎn)形成了現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)，亟需在疾控體系內(nèi)加強(qiáng)宣傳動(dòng)員。一方面堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，盡快提升疾控全行業(yè)、尤其是領(lǐng)導(dǎo)者和管理者對(duì)試點(diǎn)工作的重視程度，統(tǒng)一思想，共識(shí)規(guī)培對(duì)新一輪疾控體系改革與發(fā)展大局的重要推動(dòng)作用、對(duì)健康中國(guó)建設(shè)全局的重要保障作用等。另一方面，通過(guò)準(zhǔn)確宣傳解讀規(guī)培設(shè)計(jì)思路、試點(diǎn)政策、培訓(xùn)大綱、內(nèi)容與形式等，大幅減少對(duì)規(guī)培工作的誤解誤判，全面消除各種疑慮，凝聚共識(shí)，逐步形成全行業(yè)全員戮力同心促試點(diǎn)工作發(fā)展的良好局面。同時(shí)，本課題組審慎諫言國(guó)家加快對(duì)公衛(wèi)醫(yī)師規(guī)訓(xùn)制度的研制和論證進(jìn)程，盡早對(duì)公衛(wèi)醫(yī)師畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育措施做出制度性安排，實(shí)現(xiàn)我國(guó)公衛(wèi)醫(yī)師培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和同質(zhì)化目標(biāo)。