醫(yī)學(xué)見習(xí)課是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)理論邁向臨床實踐，形成科學(xué)臨床思維，從而達(dá)到知識融會貫通，提升分析和解決臨床問題能力的重要橋梁。隨著社會、經(jīng)濟及科技迅猛發(fā)展，人們生活方式、飲食衛(wèi)生習(xí)慣、環(huán)境衛(wèi)生條件的改善及實行計劃免疫，使傳染病疾病譜發(fā)生變化，有許多傳染病發(fā)病率大幅下降或幾近消滅，如傷寒、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎等。鼠疫、霍亂烈性傳染病更是銷聲匿跡。出疹性疾病如麻疹、猩紅熱、水痘等臨床也不多見。學(xué)生真正接觸到“典型病例”的機會十分有限。本文針對二所院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生傳染病見習(xí)課中增加了CBL教學(xué)模式，完成課程后針對CBL課程進(jìn)行了問卷調(diào)查，通過對問卷結(jié)果的分析總結(jié)，評價CBL教學(xué)法的實施效果，為案例教學(xué)改革提供經(jīng)驗。

1 對象及方法

1.1 研究對象

自2017年9—12月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2014級5個班共153學(xué)生，人數(shù)分別30名、31名、30名、30名、32名，共有148人參與問卷調(diào)查；西安醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2014級交大實驗班4個班共119名，人數(shù)分別為30名、30名、30名、29名，共有116人參與問卷調(diào)查。均為全國高考統(tǒng)一招生，學(xué)制為5年。見習(xí)課程設(shè)置在第4學(xué)年第2學(xué)期。入選學(xué)生的基本資料詳見表1。

表1 入選學(xué)生基本資料

1.2 研究方法

案例編寫：教材選用李蘭娟、任紅主編的第8版《傳染病學(xué)》，見習(xí)課共4節(jié)，每節(jié)課程4個學(xué)時。見習(xí)教案包括：黃疸原因待查，發(fā)熱伴皮疹原因待查，腹瀉原因待查，發(fā)熱伴頭痛原因待查。本教研室設(shè)立的專職教學(xué)崗，由1名有案例教學(xué)經(jīng)驗的教師擔(dān)任見習(xí)課教學(xué)主要任務(wù)，另1名助教輔助教學(xué)任務(wù)完成。

案例實施：教師給出臨床案例，5～6名學(xué)生一組，組織學(xué)生課前認(rèn)真學(xué)習(xí)案例。課堂上針對案例提出一系列問題，讓學(xué)生分組討論，課程中穿插設(shè)計限時討論任務(wù)，一般限時10～20分鐘，同時進(jìn)行相應(yīng)的書面記錄，討論后各小組學(xué)生陳述討論結(jié)果。教師對于分析思路給予評價，并指出存在的問題及提出疑問，積極啟發(fā)并引導(dǎo)學(xué)生參與討論，踴躍發(fā)言陳述觀點，激發(fā)學(xué)生的求知欲。討論結(jié)束后，教師對學(xué)生討論的內(nèi)容進(jìn)行點評，指出學(xué)生們討論的精彩點及不足點，針對討論中的問題進(jìn)行分析講解，適當(dāng)拓展及歸納總結(jié)。

問卷調(diào)查：全部課程結(jié)束后，由授課教師發(fā)放問卷，學(xué)生獨立完成后收回。填寫調(diào)查問卷前，詳細(xì)說明調(diào)查問卷的目的，共發(fā)放問卷272份，收回264份，有效回收率97.06%。問卷設(shè)計由傳染病教研室自行設(shè)計，內(nèi)容包括13道客觀題。詳見表2。

2 結(jié)果

從調(diào)查問卷結(jié)果可以看出，在基本問題的回答上，87.5%學(xué)生非常有興趣參加CBL課程，約有6.8%學(xué)生表示不是很了解CBL教學(xué)法。針對CBL教學(xué)內(nèi)容問題方面，超過90%學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法有助于感染病基礎(chǔ)理論與臨床實際聯(lián)系，同時有助于對相關(guān)理論知識的理解和掌握；近90%學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法有利于感染病臨床思維的形成，而對于臨床決策能力的培養(yǎng)，基礎(chǔ)與臨床專業(yè)課程的銜接方面，70%左右學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法有幫助。針對學(xué)生自我及團隊學(xué)習(xí)方面：84.5%學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法是以學(xué)生為主體的。僅1.1%學(xué)生認(rèn)為不能有效激發(fā)學(xué)習(xí)潛能及0.8%學(xué)生否認(rèn)CBL教學(xué)法增進(jìn)了團隊的交流與合作。詳見表2。

表2 見習(xí)課CBL教學(xué)模式問卷調(diào)查（n=264）

3 討論

目前教學(xué)授課方案眾多，CBL（Case-based learning）[1-2]即以案例（病例）為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，在臨床多種學(xué)科（如內(nèi)科學(xué)[3]，外科學(xué)[4]，婦產(chǎn)科[5]，兒科[6]等），各學(xué)制各層次（如五年制、八年制[7]、住院醫(yī)師規(guī)培[8]、留學(xué)生[6，9]等），跨學(xué)科跨專業(yè)及多模式聯(lián)合教學(xué)[9-10]等各個層面的教學(xué)中表現(xiàn)出優(yōu)勢。CBL教學(xué)法的核心[11-12]是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組內(nèi)討論式教學(xué)，其對傳統(tǒng)教學(xué)模式是很好地補充。CBL教學(xué)模式在整個實施過程當(dāng)中是以一個典型的臨床案例為基本的出發(fā)點，將學(xué)生帶入到一個由教師設(shè)定的，特定的臨床情景當(dāng)中，圍繞案例設(shè)計并提出一系列彼此相關(guān)有具有發(fā)散性特點的問題，自主進(jìn)行分析和解決相應(yīng)臨床問題。在CBL教學(xué)法各個環(huán)節(jié)牽扯到學(xué)生在其中作為“主角”，主導(dǎo)討論的內(nèi)容及團隊合作，而老師則是“主導(dǎo)”，更好的優(yōu)化時間分配，適時參與指導(dǎo)學(xué)生運用所掌握的基本理論去分析和解決問題，把握討論的方向，避免過分發(fā)散或偏移，從而高效率的達(dá)到一定的學(xué)習(xí)目標(biāo)，高質(zhì)量的完成教學(xué)任務(wù)。

CBL教學(xué)模式的完美實施需要很多構(gòu)件因素拼接，才能夠很好的呈現(xiàn)，達(dá)到良好的教學(xué)效果。針對教師方面：首先是教學(xué)準(zhǔn)備階段，案例編寫須構(gòu)架清晰，內(nèi)容豐滿，知識點設(shè)計巧妙，環(huán)環(huán)相扣順序展開，適當(dāng)?shù)膯栴}引導(dǎo)，拓展學(xué)生思路，多方位思維。其次是教學(xué)具體實施，開課前提前分組布置，開放式問答，充分發(fā)揮每位同學(xué)的主觀能動性，全員參與討論，使課堂討論學(xué)習(xí)氛圍熱烈。最后是教學(xué)評價總結(jié)，要求教師課堂上運用多種模式，幻燈片制作精良，簡潔明快，言語組織嚴(yán)謹(jǐn)，總結(jié)重點突出，依據(jù)充分，從而達(dá)到良好的教學(xué)效果。針對學(xué)生方面：參加臨床專業(yè)見習(xí)課的學(xué)生均為醫(yī)學(xué)院大四學(xué)生，前期的理論知識學(xué)習(xí)須扎實，即先搭“骨架”，后填“血肉”，后面開展案例教學(xué)時，才能填充豐滿知識構(gòu)架，建立良好的臨床思維程序，對案例中涉及到的陽性或陰性的癥狀、體征及化驗檢查等醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行恰當(dāng)?shù)氖崂恚智逯鞔?，抓住重點和難點，找出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而做到臨床思路清晰，問診縝密，查體細(xì)致，優(yōu)化選擇檢驗檢查，準(zhǔn)確判讀結(jié)果，選取優(yōu)化治療組合，趨利避害，綜合考量多種因素，多方平衡，從而形成一整套嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的臨床診療思路，從而為即將到來的臨床實習(xí)階段構(gòu)建良好的知識儲備。

總之，作為溝通“臨床理論課程”與“臨床實習(xí)階段”橋梁的“臨床見習(xí)課程”，打破傳統(tǒng)授課模式，通過CBL教學(xué)法能夠有效的調(diào)動學(xué)生的積極性，對學(xué)生的臨床思維的構(gòu)建，理論知識的運用等均有較佳的教學(xué)效果。當(dāng)然，在臨床見習(xí)課中教師和學(xué)生多個環(huán)節(jié)可進(jìn)一步細(xì)化并優(yōu)化教學(xué)方案，從而達(dá)到更佳的教學(xué)效果。