住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是使住院醫(yī)師畢業(yè)后能夠在實(shí)際工作中獨(dú)當(dāng)一面。普外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一直是外科培訓(xùn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。以往住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以傳統(tǒng)教學(xué)方法為主，該方法主要以帶教老師講解為主，學(xué)員的積極性不高，達(dá)不到滿意效果，影響教學(xué)質(zhì)量[2]。案例教學(xué)法（case based learning，CBL）和問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem based learning，PBL）是目前臨床教學(xué)的常用教學(xué)方法，前者以案例為基礎(chǔ)，而后者以問題為中心，均可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性[3-4]。此外，模擬培訓(xùn)教學(xué)法是臨床技能培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)[5]。為了探討CBL、PBL聯(lián)合模擬培訓(xùn)教學(xué)法在普外科住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，對(duì)在我科進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)的80名醫(yī)師進(jìn)行研究，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年12月在我科進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)的80名醫(yī)師作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成對(duì)照組（n=40）與觀察組（n=40）。其中，對(duì)照組中，男性23例、女性17例，本科畢業(yè)生24例、碩士畢業(yè)研究生16例，平均年齡為（25.8±2.1）歲；觀察組中，男性25例、女性15例，本科畢業(yè)生26例、碩士畢業(yè)研究生14例，平均年齡為（25.3±2.0）歲。兩組年齡、性別、學(xué)歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)教學(xué)方法，入組學(xué)員指定帶教老師，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)入病房教學(xué)，檢查，并詢問病史，然后帶教老師對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)，講授于學(xué)員。

觀察組給予CBL、PBL聯(lián)合模擬培訓(xùn)教學(xué)法，學(xué)習(xí)內(nèi)容與對(duì)照組一致。首先，入組學(xué)員學(xué)習(xí)一個(gè)疾病或知識(shí)點(diǎn)后，帶教老師根據(jù)所學(xué)疾病，設(shè)計(jì)CBL教學(xué)具體案例，如闌尾炎，帶教老師設(shè)計(jì)患者主訴，如：“中上腹或臍周疼痛”，帶教老師要求學(xué)員根據(jù)患者的主訴討論可能診斷、中上腹或臍周疼痛原因、如何進(jìn)一步檢查來確診、如何治療等，帶教老師同時(shí)給予補(bǔ)充和引導(dǎo)。然后，帶教老師確定 PBL 病例，并精心設(shè)計(jì)問題；要求學(xué)員2人一組，根據(jù)設(shè)計(jì)的問題，課前精心準(zhǔn)備，查找相關(guān)資料，可通過相關(guān)文獻(xiàn)、書籍或網(wǎng)絡(luò)；帶教老師引導(dǎo)學(xué)員以小組為單位圍繞相關(guān)問題，逐組發(fā)言（1人發(fā)言，另1人補(bǔ)充），并進(jìn)行充分討論；帶教老師根據(jù)討論情況進(jìn)行補(bǔ)充、總結(jié)分析重難點(diǎn)、強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵點(diǎn)，并回答學(xué)員提出的疑難問題。最后，帶教老師根據(jù)學(xué)員掌握情況、疑難點(diǎn)進(jìn)行模擬培訓(xùn)，帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)入我院的臨床培訓(xùn)中心進(jìn)行相關(guān)操作訓(xùn)練，主要包括外科無菌操作、切開、縫合、打結(jié)、腹腔穿刺術(shù)以及腹腔穿刺引流術(shù)等，確定學(xué)員操作熟練后，帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行真人臨床操作，并根據(jù)學(xué)員的薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)訓(xùn)練。

分別于學(xué)員入科前后進(jìn)行理論筆試（滿分100分）和臨床技能綜合考試，臨床技能綜合能力考試主要包括操作技能（病史采集和體格檢查）、病案質(zhì)量、臨床思維能力和分析能力考察，每項(xiàng)50分，由兩名主任醫(yī)師分別對(duì)每項(xiàng)進(jìn)行打分，取平均值作為最終得分。

出科時(shí)給予所有學(xué)員問卷調(diào)查，對(duì)本科室規(guī)范化培訓(xùn)期間的滿意度進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意、滿意和不滿意?？倽M意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)師理論筆試成績(jī)比較

兩組醫(yī)師入科成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組醫(yī)師的出科成績(jī)?yōu)椋?3.2±3.1）分，高于對(duì)照組的（81.6±2.6）分，組間數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組醫(yī)師入科和出科理論筆試成績(jī)比較（分，±s）

表1 兩組醫(yī)師入科和出科理論筆試成績(jī)比較（分，±s）

images/BZ_29_1287_1942_2303_2001.png對(duì)照組 40 66.3±3.2 81.6±2.6觀察組 40 66.1±3.6 93.2±3.1 t值 - 0.131 18.133 P值 - 0.448 0.000

2.2 兩組醫(yī)師臨床技能綜合能力比較

觀察組醫(yī)師的臨床思維能力、操作能力、病案質(zhì)量以及分析能力評(píng)分分別為[（43.2±3.6）分、（46.8±4.1）分、（47.3±4.5）分和（45.6±4.6）分]，均高于對(duì)照組的[（38.6±4.2）分、（34.4±3.4）分、（37.7±4.9）分和（35.4±4.2）分]，組間數(shù)據(jù)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組醫(yī)師臨床技能綜合能力比較（分，±s）

表2 兩組醫(yī)師臨床技能綜合能力比較（分，±s）

對(duì)照組 40 38.6±4.2 34.4±3.4 37.7±4.9 35.4±4.2觀察組 40 43.2±3.6 46.8±4.1 47.3±4.5 45.6±4.6 t值 - 5.259 14.486 9.221 10.153 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000images/BZ_29_1287_2800_2303_2859.png

2.3 兩組醫(yī)師教學(xué)滿意度比較

觀察組醫(yī)師的教學(xué)總滿意度（95.0%）高于對(duì)照組（72.5%），組間數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組醫(yī)師教學(xué)滿意度比較

3 討論

普外科病種多，涉及面廣，導(dǎo)致臨床教學(xué)難度增大。如何讓每一位規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師在較短的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)更好的掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)，并與臨床實(shí)踐相結(jié)合，提高臨床操作能力是從事帶教工作的老師應(yīng)重點(diǎn)考慮的問題[6-7]。

本研究采用CBL、PBL聯(lián)合模擬培訓(xùn)教學(xué)法應(yīng)用于普外科住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床教學(xué)。以及結(jié)果顯示CBL、PBL聯(lián)合模擬培訓(xùn)教學(xué)法組的規(guī)培醫(yī)師出科成績(jī)顯著高于對(duì)照組的傳統(tǒng)教學(xué)法。以往臨床教學(xué)多以傳統(tǒng)教學(xué)方法為主，帶教老師多以自我為中心，講解教授為主，學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性不高，且?guī)Ы汤蠋煂?duì)于學(xué)員的掌握情況及薄弱環(huán)節(jié)不了解，學(xué)習(xí)效果嚴(yán)重受影響，不利于培訓(xùn)學(xué)員的臨床綜合能力，導(dǎo)致學(xué)員獨(dú)立解決臨床問題的能力較弱[8]。PBL和CBL教學(xué)法通過討論式教學(xué)，可以有效避免上述問題，有利于學(xué)員獨(dú)立解決臨床實(shí)際問題能力的培養(yǎng)和鍛煉[9]。進(jìn)一步的研究結(jié)果顯示CBL、PBL聯(lián)合模擬培訓(xùn)教學(xué)法組的規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力、操作能力、病案質(zhì)量以及分析能力評(píng)分高于對(duì)照組的傳統(tǒng)教學(xué)法。PBL教學(xué)法以問題為基礎(chǔ)，整個(gè)教學(xué)過程包括提出問題、收集資料、解決問題和總結(jié)四個(gè)階段[10]。在教學(xué)過程中，學(xué)員帶著問題收集資料，鞏固了理論知識(shí)，帶教老師的引導(dǎo)和協(xié)助下，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，并鼓勵(lì)學(xué)員大膽思考，提出問題并解決問題。CBL教學(xué)法以典型病例和具體問題為基礎(chǔ)，并通過理論知識(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐，有助于學(xué)員理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和鞏固，并通過理論知識(shí)解決臨床問題，從而提高學(xué)員的臨床實(shí)踐能力及臨床思維的形成[11]。

模擬培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，通過模擬培訓(xùn)，增加了學(xué)員的動(dòng)手機(jī)會(huì)，有效提升了臨床操作能力，并減少了臨床實(shí)踐中的差錯(cuò)[12]。此外，通過了解學(xué)員薄弱環(huán)節(jié)，可以有針對(duì)性增加相關(guān)技能培訓(xùn)內(nèi)容，從而可以有效彌補(bǔ)學(xué)員的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)而提高總體臨床診治水平。目前，CBL、PBL聯(lián)合模擬培訓(xùn)教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用已受到廣泛關(guān)注，相關(guān)研究也表明，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法均可以提高教學(xué)質(zhì)量，有利于獨(dú)立思考問題以及解決問題能力的養(yǎng)成[13-14]。此外，本研究結(jié)果表明CBL、PBL聯(lián)合模擬培訓(xùn)教學(xué)法組的教學(xué)總滿意度高于對(duì)照組的傳統(tǒng)教學(xué)法。表明CBL、PBL聯(lián)合模擬培訓(xùn)教學(xué)法更受學(xué)員歡迎，學(xué)習(xí)氛圍更加融洽。

新的教學(xué)方法在實(shí)施過程中需要注意的是：（1）對(duì)帶教能力提出了更高的要求，帶教老師需要不斷提高自身的帶教水平；（2）設(shè)置案例和問題時(shí)，可能會(huì)受帶教老師的偏好影響；（3）學(xué)員收集資料和專業(yè)知識(shí)，需要較多的時(shí)間，任務(wù)重，可能會(huì)影響教學(xué)效果。上述問題需要在實(shí)踐過程不斷摸索并完善。

綜上所述，在普外科住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床教學(xué)中，CBL、PBL聯(lián)合模擬培訓(xùn)教學(xué)法可以顯著提高學(xué)生的理論水平和臨床技能綜合能力，具有較好的應(yīng)用效果。