楊雨昆 康黔 黃玉榮

摘要：目的? 分析我院694例角膜移植患者手術(shù)原因及變化特點(diǎn)。方法? 選擇2015年6月～2018年5月在我院行角膜移植患者694例，分析患者手術(shù)原因及變化趨勢。結(jié)果? 近3年來我院行角膜移植原因依次為角膜瘢痕（40.34%）、圓錐角膜（15.41%）、感染性角膜炎（11.81%）、角膜內(nèi)皮失代償（8.93%）、再次手術(shù)（8.21%）和角膜營養(yǎng)不良（3.89%）;感染性角膜炎行角膜移植比例增加（P<0.05），角膜內(nèi)皮失代償而手術(shù)比例逐年減少（P<0.05），角膜瘢痕、再次手術(shù)和角膜營養(yǎng)不良手術(shù)比例無明顯變化（P均>0.05）;角膜瘢痕以病毒性角膜白斑為主（36.78%），感染性角膜炎以真菌為主（48.78%）。結(jié)論? 角膜瘢痕仍為角膜移植首要原因，因感染性角膜炎行角膜移植的變化值得關(guān)注，上述兩者均為可預(yù)防因素，目前仍需大力宣傳眼衛(wèi)生以及職業(yè)防護(hù)。

關(guān)鍵詞：角膜移植;角膜瘢痕;感染性角膜炎;圓錐角膜

中圖分類號：R779.65? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.040

文章編號：1006-1959（2019）11-0138-03

Abstract：Objective? To analyze the causes and changes of 694 corneal transplant patients in our hospital.Methods? A total of 694 patients with corneal transplantation in our hospital from June 2015 to May 2018 were selected to analyze the causes and trends of the patients.Results In the past 3 years， the causes of corneal transplantation in our hospital were corneal scar （40.34%）， keratoconus （15.41%）， infectious keratitis （11.81%）， corneal endothelium decompensation （8.93%）， and reoperation （8.21%）， and corneal dystrophy （3.89%）; increased proportion of corneal transplantation for infective keratitis （P<0.05）， corneal endothelium decompensation and the proportion of surgery decreased year by year （P<0.05）， corneal scar， reoperation and corneal dystrophy there was no significant change in the proportion of surgery （Pmean>0.05）; corneal scar was mainly viral leukoplakia （36.78%）， and infectious keratitis was mainly fungi （48.78%）.Conclusion? Corneal scar is still the primary cause of corneal transplantation. The changes of corneal transplantation due to infectious keratitis are worthy of attention. Both of them are preventable factors. At present， eye health and occupational protection are still needed.

Key words：Corneal transplantation;Corneal scar;Infectious Keratitis;Keratoconus

角膜移植（corneal transplantation）是治療角膜盲以及各種角膜病變的重要手段，為因角膜疾患視力受損患者提供了一種視力康復(fù)的可能。隨角膜移植技術(shù)的改進(jìn)、抗排斥藥物進(jìn)展，角膜移植的成功率較之前已經(jīng)有了很大進(jìn)展。同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、更多人口遷入城市，農(nóng)業(yè)從業(yè)人員的減少，角膜移植原因及構(gòu)成特點(diǎn)也隨之變化。為研究角膜移植原因及特點(diǎn)，現(xiàn)將我院近3年694例角膜移植患者臨床資料分析如下，以期對角膜病的防治提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象? 收集成都愛迪眼科醫(yī)院2015年6月～2018年5月行角膜移植的患者694例，其中男 482例，女 212例，穿透性角膜移植448例，板層角膜移植239例，聯(lián)合手術(shù)7例。本次研究遵循《赫爾辛基宣言》，患者知情同意。

1.2方法? 將所有患者按照12個(gè)月為一時(shí)間段分為3組：2015年6月～2016年5月、2016年6月～2017年5月、2017年6月～2018年5月。根據(jù)國內(nèi)常用分類標(biāo)準(zhǔn)[1，2]對其進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①角膜瘢痕根據(jù)臨床表現(xiàn)以及病理檢查結(jié)果，病毒性有反復(fù)發(fā)作史;②真菌以及細(xì)菌有既往病原學(xué)以及共焦顯微鏡檢查結(jié)果支持;③外傷性瘢痕根據(jù)明確外傷史診斷;④感染性角膜炎根據(jù)典型癥狀以及體征確診，細(xì)菌根據(jù)涂片、培養(yǎng)或者抗細(xì)菌診斷性治療有效確診;⑤真菌根據(jù)涂片查見菌絲、培養(yǎng)或角膜共焦顯微鏡確診;⑥病毒根據(jù)反復(fù)發(fā)作病史，既往抗病毒治療有效確診，必要時(shí)通過PCR輔助診斷;⑦其他疾病通過病史、臨床檢查及病理學(xué)檢查提供確診依據(jù)。

1.3觀察指標(biāo)? 觀察患者角膜移植適應(yīng)癥以及變化趨勢、角膜瘢痕原因、感染性角膜炎病因、角膜內(nèi)皮失代償原因、再次角膜移植原因。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料均采用列聯(lián)表多構(gòu)成比的？字2檢驗(yàn)，比較多組之間的構(gòu)成比。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1角膜移植手術(shù)適應(yīng)證變化情況? 2015年6月～2018年5月我院角膜移植手術(shù)適應(yīng)證變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=23.49，P=0.00），瘢痕始終為第1位，角膜內(nèi)皮失代償由第2位逐年下降至第5位，感染性角膜炎逐年由第5位上升為第2位，圓錐角膜始終位于適應(yīng)證前3位，再次手術(shù)、角膜營養(yǎng)不良、角膜外傷以及皮樣瘤三者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2角膜瘢痕病因變化情況? 3年間患者角膜瘢痕病因組成變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=0.13，P=0.93），其中病毒性占首位（36.78%），其次為外傷（27.14%），見表2。

2.3感染性角膜炎病因變化情況? 3年來真菌始終占感染性角膜炎病因首位，與非真菌性病因比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=8.70，P=0.01），但真菌性病因所占比重逐年下降。

2.4角膜內(nèi)皮失代償病因變化情況? 3年來角膜內(nèi)皮失代償原因變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=0.23，P=0.84），其中白內(nèi)障術(shù)后為首要原因（90.32%），其次為外傷、青光眼及病毒，見表4。

2.5再次手術(shù)原因變化? 3年來再次手術(shù)原因變化情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=1.93，P=0.38）;排斥為主要原因，其次為植片衰竭、感染及外傷，見表5。

3討論

在亞洲其他國家，圓錐角膜為角膜移植首要原因，占27.71%～45.32%，其次為角膜內(nèi)皮失代償，占13.83%～23.05%，角膜瘢痕、再次手術(shù)次之[3，4]。研究顯示，英國二次角膜移植為首要原因（40.95%），其余依次為圓錐角膜、內(nèi)皮營養(yǎng)不良、白內(nèi)障術(shù)后內(nèi)皮失代償以及病毒性角膜病變[5，6]。我國調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，角膜瘢痕為角膜移植首要原因，占50.82%，其次為圓錐角膜、感染性角膜炎、角膜腫瘤及角膜內(nèi)皮失代償。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，2015年6月～2018年5月我院角膜移植以角膜瘢痕為首要原因（40.34%），其后依次為圓錐角膜（15.41%）、感染性角膜炎（11.84%）、角膜內(nèi)皮失代償（8.93%）、再次手術(shù)（8.21%）和角膜營養(yǎng)不良（3.89%）。感染性角膜炎行角膜移植比例逐年增加，由第5位上升為第2位，角膜內(nèi)皮失代償而手術(shù)比例逐年減少，由第2位逐年下降至第5位，角膜瘢痕、再次手術(shù)和角膜營養(yǎng)不良比例無明顯變化。

角膜瘢痕首位病因?yàn)椴《拘越悄ぐ装?，病毒性角膜炎感染后終身潛伏，反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致角膜混濁逐漸加重。此外，治療中抗病毒藥物和激素的非規(guī)范化使用可加重病變破壞，最終需手術(shù)介入。外傷為角膜瘢痕第二主要病因，考慮主要為工人和農(nóng)民，勞作環(huán)境易暴露于多重危險(xiǎn)因素。眼外傷可導(dǎo)致眼內(nèi)多結(jié)構(gòu)破壞，常需聯(lián)合手術(shù)，加大了手術(shù)復(fù)雜性及效果不預(yù)測性。而植物性外傷常伴真菌感染，使得角膜移植術(shù)后激素使用受限;化學(xué)傷、爆炸傷后，眼表微環(huán)境差，常需多次角膜移植，均影響手術(shù)效果。如在勞作時(shí)做好保護(hù)措施可明顯減少外部因素性角膜病變，減輕患者-社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

角膜內(nèi)皮失代償多見于白內(nèi)障術(shù)后患者，其次為外傷、病毒性角膜內(nèi)皮炎和青光眼。角膜內(nèi)皮失代償作為白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥，保守治療無效時(shí)需角膜移植更換內(nèi)皮。該病因占比雖逐年下降，考慮與白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)規(guī)范化推廣相關(guān)，但如何避免術(shù)源性原因仍有降低空間。

圓錐角膜為青少年角膜移植主要原因，在我院一直處于前3位，原因可能在于對角膜后表面形態(tài)的重視能較早發(fā)現(xiàn)該病且在圓錐不斷進(jìn)展時(shí)就手術(shù)治療。因年齡相關(guān)，圓錐角膜盡量采取板層角膜移植。急性水腫期盡可能先行前房注氣或者縫合穿孔處，后期板層角膜移植。使我院板層角膜移植占比逐年上升。

感染性角膜炎而行角膜移植者病因以真菌為主，真菌性角膜炎患者絕大多數(shù)來自農(nóng)村，以41～65歲多見，多伴植物性眼外傷，故農(nóng)村地區(qū)眼衛(wèi)生宣教仍面臨巨大挑戰(zhàn)。另外比較真菌與非真菌感染發(fā)現(xiàn)，真菌性角膜炎而行角膜移植比例較前下降，可能原因在于真菌性感染重視及治療手段的多樣化。

綜上所述，我國角膜移植前3位致病原因近年來無明顯改變，其中角膜瘢痕以及角膜感染這兩項(xiàng)首要病因均為外部因素?fù)p害導(dǎo)致，說明我國眼衛(wèi)生及職業(yè)安全防護(hù)仍任重道遠(yuǎn)。另外，角膜交聯(lián)技術(shù)早期介入明顯降低圓錐角膜行角膜移植比例，相信隨著我國角膜交聯(lián)技術(shù)的推廣，圓錐角膜需行角膜移植的患者數(shù)量可能會出現(xiàn)改變。

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收稿日期：2019-2-16;修回日期：2019-3-1

編輯/成森