石瑛琦 王培軍 陳萍

摘要：有大量研究證實(shí)，口腔矯治器可有效治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）。其中下頜前移矯治器具有成本低，無(wú)創(chuàng)傷，患者易接受等優(yōu)勢(shì)，在臨床中最為常見。使用下頜前移矯治器治療過(guò)程中，應(yīng)注重全面的追蹤隨訪及監(jiān)測(cè)，減少副反應(yīng)，提高臨床療效。本文針對(duì)的下頜前移矯治器作用機(jī)制、臨床效果、副作用等方面進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：下頜前移矯治器;阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;口腔矯治器

中圖分類號(hào)：R766? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.011

文章編號(hào)：1006-1959（2019）11-0039-03

Abstract：A large number of studies have confirmed that oral appliances can effectively treat obstructive sleep apnea syndrome （OSAHS）. Among them， the mandibular advancement appliance has the advantages of low cost， no trauma， and easy acceptance by patients， and is most common in clinical practice. During the treatment of the mandibular advancement appliance， comprehensive follow-up and monitoring should be emphasized to reduce side effects and improve clinical outcomes. This article reviews the mechanism， clinical effects and side effects of the mandibular advancement appliance.

Key words：Mandibular advancement appliance;Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;Oral appliance

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome，OSAHS）是一種間歇性上氣道狹窄坍塌進(jìn)而導(dǎo)致血氧下降和睡眠紊亂中斷的常見疾病。持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是治療OSAHS的首選方法，但患者耐受性和依從性不佳使其臨床療效降低[1]。近年來(lái)，口腔矯治器，尤其是下頜前移矯治器（mandibular advancement devices，MAD）作為CPAP的替代治療手段取得很好療效[2]，同時(shí)具有舒適，價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)。本文就MAD的發(fā)展歷史、作用機(jī)制、療效、副作用等方面做一綜述總結(jié)。

1 OSAHS

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)OSAHS患病率約為4%[3]。OSAHS發(fā)病機(jī)制包括解剖結(jié)構(gòu)異常，咽部肌肉舒張功能失調(diào)，肺容量降低等，上呼吸道坍塌是導(dǎo)致臨床癥狀的源頭因素。若疾病經(jīng)久不愈會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知障礙，患者生活質(zhì)量降低，交通事故發(fā)生率和心腦血管發(fā)病率增加。目前常用的治療方法包括CPAP，口腔矯治器，外科手術(shù)及上氣道肌肉鍛煉等。

2 MAD

2.1 OSAHS口腔矯治器的發(fā)展歷史? 1909年Emil Herbst在第五屆柏林國(guó)際牙科研討會(huì)上報(bào)告了用于糾正安氏二類錯(cuò)牙合的Herbst矯治器。19世紀(jì)80年代，Howe和McNamara將Herbst固定矯治器重新設(shè)計(jì)成為可用于治療打鼾和OSAHS的帶有伸縮臂的活動(dòng)矯治器。1981年，舌牽引器（tongue retaining device，TRD）成為避免OSAHS的專利矯治器，可達(dá)到懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）治療效果。1984年，Karlheinz Meier-Ewert在試戴了9個(gè)月的MAD之后，將其應(yīng)用于臨床。1985年，Peter George公布了另一種下頜前移裝置，即夜間氣道通暢器（nocturnal airway patency appliance，NAPA）。近些年，基于前輩的設(shè)計(jì)，OSAHS口腔矯治器被不斷改良，其中下頜前移裝置（MAD）因療效好和舒適度高而廣泛應(yīng)用臨床。

2.2 MAD的作用機(jī)制? MAD引導(dǎo)下頜位于前伸位，同時(shí)改變了舌的位置。有研究證實(shí)，MAD通過(guò)牽張咽部和下頜骨之間軟組織，增加了腭咽部位的橫向氣道容積[4，5]，有助于睡眠時(shí)氣道開放。MAD可改善咽部塌陷，而通氣系統(tǒng)敏感度，覺醒閾值和擴(kuò)張肌肌肉活動(dòng)不變[6]。患有輕度OSA的患者被認(rèn)為比OSA嚴(yán)重的患者更適合MAD治療。

2.3 MAD的療效? Anandam A等[7]發(fā)現(xiàn)，輕度OSAHS患者使用MAD治療后，AHI<5的比例為55%，中度OSAHS患者比例為45%，重度OSAHS患者比例為35%。如果把AHI指數(shù)改善50%也納入成功標(biāo)準(zhǔn)，那么輕中重度的百分比分別各自增加10%，25%，30%。除了降低AHI，MAD還可改善覺醒指數(shù)，氧飽和度參數(shù)，并提高快速動(dòng)眼睡眠時(shí)間[8]，同時(shí)減少打鼾[9]。治療過(guò)程中，患者尤其關(guān)注打鼾是否改善，若改善不佳，患者的治療依從性會(huì)降低，甚至放棄治療。

OSAHS與心血管疾病發(fā)生密切相關(guān)，常見包括高血壓，心力衰竭，心律失常等。Bratton DJ[10]對(duì)多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，在最初確定的872項(xiàng)研究中，選擇了51項(xiàng)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在OSAHS患者中，CPAP和MAD均與血壓降低有關(guān)。MAD治療組患者舒張壓下降頻率高于CPAP組[11-13]。Lin CC等[14]發(fā)現(xiàn)30例OSAS患者中的19例血清一氧化氮衍生物（NO x）水平從MAD前的（11.8±5.8）μM增加至MAD后的（22.7±4.9）μM。內(nèi)皮依賴性血流介導(dǎo)的擴(kuò)張（FMD）從（5.9±4.6）增加到（10.5±4.8）。而de Vries GE等研究表明[15]，目前關(guān)于MAD對(duì)心率變異性，內(nèi)皮細(xì)胞功能和動(dòng)脈硬度等影響的實(shí)驗(yàn)，通常涉及少數(shù)患者，其結(jié)果尚不能完全確定。

我國(guó)學(xué)者[16，17]認(rèn)為，OSAHS患者存在心理問(wèn)題，患者SCL-90因子中強(qiáng)迫癥狀，人際關(guān)系敏感，抑郁，焦慮等因子較高，經(jīng)過(guò)口腔矯治器治療后，患者心理狀況有所改善。國(guó)外學(xué)者對(duì)110例利用MAD治療OSAHS的患者進(jìn)行Epworth嗜睡量表評(píng)分檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量均得到明顯改善[18]。

2.4 MAD的副作用? MAD治療的并發(fā)癥一般發(fā)生在佩戴初期，包括唾液分泌增加，牙痛，牙齦發(fā)炎，肌筋膜痛，顳下頜關(guān)節(jié)不適等[19]。盡管副作用是輕度和暫時(shí)的，但仍需避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

一些學(xué)者認(rèn)為下頜骨前伸過(guò)度，副作用發(fā)生的幾率更高[20]，但目前尚未明確證實(shí)。長(zhǎng)期副作用主要集中在牙頜面部。MAD利用患者的牙列和牙槽骨來(lái)固位進(jìn)而前伸下頜，其對(duì)骨骼的影響很小，且目前尚不清楚是否存在與治療相關(guān)不可逆的骨骼變化[21]。牙性改變一般發(fā)生在患者持續(xù)使用MAD 1～2年之后[22]，治療持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，牙性改變?cè)斤@著[23]。Doff MH[22]發(fā)現(xiàn)51例患者佩戴MAD治療2年后，覆蓋平均減少了1.5 mm，同時(shí)后牙區(qū)的咬合接觸減少。Pliska BT觀察77例患者佩戴OA治療10年后，覆蓋平均減少2.5 mm[23]，同時(shí)下頜牙列擁擠輕微降低，下頜牙弓寬度略增寬。有趣的是，只有少數(shù)患者注意到這些變化[24]。MAD治療期間的咬合變化是漸進(jìn)性的，而下頜牙齒的向前移動(dòng)會(huì)抵消下頜前伸的程度，這將影響治療的功效。因此，應(yīng)囑咐患者定期隨訪，及時(shí)調(diào)整下頜前伸的程度及監(jiān)測(cè)副作用效應(yīng)。

許多研究報(bào)道患者使用MAD會(huì)出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂[25]，然而，患者長(zhǎng)期使用MAD導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)較小[23]并且關(guān)節(jié)癥狀是暫時(shí)的，隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)疼痛感下降。

2.5 MAD治療成功的預(yù)測(cè)指標(biāo)? MAD治療結(jié)果難于預(yù)測(cè)，阻礙了其廣泛推廣和應(yīng)用。有研究探索了提示MAD治療成功的預(yù)測(cè)指標(biāo)，包括年齡較小，體重指數(shù)較低，上頜骨較長(zhǎng)，口咽塌陷等[26，27]?；颊弑旧硐骂M后縮[28]，軟腭短，舌骨低位均提示可取得良好治療效果[29]。

2.6 MAD的設(shè)計(jì)? MAD存在許多不同的設(shè)計(jì)?？烧{(diào)節(jié)的定制矯治器是一種常見的并且有效的矯治器，上下頜之間的頜間調(diào)節(jié)裝置可允許下頜連續(xù)向前移動(dòng)并找到最佳的下頜位置。除初始類型的咬合和治療時(shí)間外，矯治器設(shè)計(jì)可影響咬合變化的程度。一項(xiàng)研究顯示，患者使用特殊設(shè)計(jì)的口腔矯治器，即減少前牙包裹，經(jīng)過(guò)4年的治療，覆合和覆蓋幾乎沒有變化[30]。此外，使用柔軟的彈性材料可減小患者的不適感，提高依從性。適當(dāng)增加牙槽突的固位面積，也可減少牙性副作用。

2.7 CPAP和MAD的比較? CPAP被認(rèn)為是OSAHS的首選治療方法，但CPAP的有效性往往受到患者低依從性的限制。有研究表明，使用AHI作為療效的主要結(jié)果，氧飽和度下降指數(shù)和覺醒指數(shù)等作為次要結(jié)果。結(jié)果一致表明CPAP在減少睡眠呼吸紊亂和完全控制OSAHS方面比MAD更有效（AHI<5）[31]。但有研究認(rèn)為MAD和CPAP的客觀有效率及主觀癥狀緩解程度無(wú)明顯差異[32]，這可能源于患者對(duì)CPAP的低依從性?；颊邔?duì)于MAD的依從性并非百分之百。研究表明，69例患者中只有22例患者經(jīng)常使用，最常見原因是無(wú)法適應(yīng)器具（62%）和顳下頜關(guān)節(jié)疼痛（38%）[33]。

3總結(jié)

OSAHS的治療方法有很多，MAD作為治療OSAHS的一種非手術(shù)保守方法，因其便捷，低廉，舒適，療效好等優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多醫(yī)生和患者接受。醫(yī)生應(yīng)深入了解MAD原理和療效，各學(xué)科聯(lián)合治療，保障OSAHS患者的健康和生活。同時(shí)要增強(qiáng)患者的回訪意識(shí)，及時(shí)監(jiān)測(cè)，保障患者在平穩(wěn)安全的狀態(tài)下治療。

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收稿日期：2019-3-6;修回日期：2019-3-15

編輯/楊倩