丁文彬, 林宇生, 歐陽建安, 李康養(yǎng), 黃永翔, 羅鵬

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院骨一科 (廣東深圳 518052)

隨著社會(huì)老齡化的到來，高齡股骨頸骨折的患者逐年增多。傳統(tǒng)的保守治療長期臥床并發(fā)癥發(fā)生率高，加上人們對生活質(zhì)量的要求不斷增高，在身體條件允許的情況下，越來越多的患者傾向于選擇手術(shù)治療。目前對于高齡的股骨頸骨折患者，人工股骨頭置換是主要的治療手段[1]。有數(shù)據(jù)顯示約1/3全髖關(guān)節(jié)或人工股骨頭置換患者術(shù)后需接受1～3單位的輸血[2]，這給現(xiàn)代社會(huì)和眾多患者造成了沉重的負(fù)擔(dān)。因此重視對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期貧血管理具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。近年來，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在普通外科領(lǐng)域迅速發(fā)展，大量患者因這一理念的推廣而獲益[3]。而對于高齡患者這一特殊人群，如何加強(qiáng)股骨頸骨折圍手術(shù)期貧血管理，目前國內(nèi)外研究較少。因此，本研究將探討ERAS在高齡股骨頸骨折圍手術(shù)期貧血管理中的應(yīng)用策略及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2018年9月在我院因股骨頸骨折入院行人工股骨頭置換的高齡患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲；(2)確診為單側(cè)股骨頸骨折；(3)手術(shù)假體選擇骨水泥型或生物型人工股骨頭假體。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他病因如先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；(2)既往有髖部手術(shù)史；(3)髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)患者；(4)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者；(5)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者；(6)術(shù)前凝血功能異常、感染、血栓栓塞等嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥的患者；(7)精神疾病患者。根據(jù)圍手術(shù)期是否實(shí)施ERAS理念，分為ERAS組(40例)和常規(guī)組(40例)。兩組患者年齡、性別比例、人均合并內(nèi)科疾病數(shù)(包括高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病)、術(shù)前血紅蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 處理方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有病例手術(shù)均由富有經(jīng)驗(yàn)的骨關(guān)節(jié)科主任醫(yī)師完成，體位選取側(cè)臥位，手術(shù)入路選取患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，術(shù)中置入假體選取骨水泥型或生物型人工雙極股骨頭假體，所有患者術(shù)后均常規(guī)鎮(zhèn)痛抗凝處理。

1.2.2 ERAS組 (1)術(shù)前宣教及處理：術(shù)前指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃，以健側(cè)肢體為參考標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前當(dāng)晚給予促睡眠藥物干預(yù)；(2)術(shù)中處理：切皮前30 min內(nèi)靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸氯化鈉溶液，術(shù)中配置“優(yōu)化雞尾酒”，配方如下：氨甲環(huán)酸氯化鈉溶液80 mL(800 mg氨甲環(huán)酸劑量)+羅哌卡因2支+腎上腺素半支，于關(guān)閉切口前浸泡切口及局部浸潤鎮(zhèn)痛用，術(shù)中徹底止血，術(shù)畢時(shí)不放置引流管，如有導(dǎo)尿管于離開手術(shù)室前拔除；(3)術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)天麻醉效應(yīng)消退后，指導(dǎo)床上功能鍛煉，床邊坐立，在醫(yī)護(hù)陪同下站立行走，積極行功能鍛煉，術(shù)后第1天再加用1 g氨甲環(huán)酸氯化鈉溶液靜脈滴注，術(shù)后血紅蛋白<70 g/L時(shí)予以輸血，血紅蛋白為70～100 g/L時(shí)根據(jù)具體情況決定是否輸血。

項(xiàng)目ERAS組(n=40)常規(guī)組(n=40)t/2值P值性別(例)0.0510.822 男1718 女2322年齡(歲)85.9±5.386.8±4.9-0.8320.408人均合并內(nèi)科疾病數(shù)2.4±1.02.3±1.10.2140.831術(shù)前血紅蛋白(g/L)116.8±15.4111.5±16.01.5080.136

1.2.3 常規(guī)組 主要為我科引入ERAS理念之前的病例組，術(shù)前也有一定程度的宣教，圍手術(shù)期未使用氨甲環(huán)酸藥物，術(shù)畢常規(guī)放置引流管，術(shù)后帶尿管返回病房，次日拔除，術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1天主要為床上功能鍛煉及床邊坐立，待病情穩(wěn)定后下地行功能鍛煉，同樣也根據(jù)患者術(shù)后血紅蛋白數(shù)值決定是否需要輸血。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)中出血量；(2)術(shù)后1、3、7 d血紅蛋白；(3)輸血比例；(4)術(shù)后短期嚴(yán)重并發(fā)癥；(5)患者滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量對比 ERAS組術(shù)中出血量顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

項(xiàng)目ERAS組(n=40)常規(guī)組(n=40)t/2值P值術(shù)中出血量(mL)193.8±59.0280.0±127.0-3.895<0.05術(shù)后1 d血紅蛋白(g/L)107.1±11.493.9±11.05.295<0.05術(shù)后3 d血紅蛋白(g/L)94.5±11.182.9±8.45.256<0.05術(shù)后7 d血紅蛋白(g/L)105.5±9.397.8±9.43.681<0.05輸血病例[例(%)]15(37.5)24(60.0)4.053<0.05

2.2 兩組術(shù)后1、3、7 d血紅蛋白對比 術(shù)后1、3、7 d，ERAS組患者血紅蛋白值均高于常規(guī)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組輸血比例對比 ERAS組圍手術(shù)期輸血病例占比37.5%，常規(guī)組圍手術(shù)期輸血病例占比60.0%。ERAS組輸血比例明顯低于常規(guī)組，兩組數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 兩組術(shù)后短期并發(fā)癥情況 ERAS組和常規(guī)組均無發(fā)生有癥狀的深靜脈血栓、切口深層感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。各組僅出現(xiàn)1～2例切口淺層感染。

2.5 兩組滿意度 ERAS組患者非常滿意29例，滿意11例，不滿意0例；常規(guī)組患者非常滿意19例，滿意17例，不滿意4例。兩組患者滿意度調(diào)查中，非常滿意患者占比常規(guī)組明顯低于ERAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.208，P<0.05)。

3 討論

股骨頸骨折是老年人常見骨折之一。高齡患者作為一類特殊人群，與其他較年輕的老年患者相比，罹患內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的比例高，身體機(jī)能差，相應(yīng)地行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增高。無論全髖關(guān)節(jié)置換還是人工股骨頭置換，術(shù)中均需廣泛剝離軟組織，截骨創(chuàng)面及髓腔擴(kuò)髓會(huì)出現(xiàn)大量滲血，加之高齡患者多數(shù)術(shù)前既有一定程度的貧血，對高齡患者圍手術(shù)期貧血的關(guān)注一直以來都是臨床研究的熱點(diǎn)。隨著ERAS的推廣，對髖膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期貧血診治已形成了專家共識[4]。本研究設(shè)計(jì)了高齡股骨頸骨折圍手術(shù)期ERAS應(yīng)用策略，以探討其改善貧血的臨床療效。

3.1 減少術(shù)中出血，糾正術(shù)后貧血 ERAS理念強(qiáng)調(diào)通過一系列最優(yōu)化的手段，多學(xué)科合作，提高患者治療效果，加速患者術(shù)后康復(fù)，使之能更快更好地回歸社會(huì)。本研究關(guān)注于圍手術(shù)期貧血管理，主要引入氨甲環(huán)酸的多模式應(yīng)用的概念。ERAS組與常規(guī)組術(shù)前均有輕度貧血，兩組數(shù)據(jù)具有可比性。在髖關(guān)節(jié)置換中，術(shù)中出血及隱形失血均比較明顯，隱性失血是指圍手術(shù)期外滲在組織間隙中和積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液，以及由于溶血作用引起的血紅蛋白的丟失，可占到總失血量的50%以上[5]。失血量的增多，血紅蛋白下降明顯，必然伴隨著對輸血需求的增加。而異體輸血可能引起一系列免疫性輸血反應(yīng)和非免疫性輸血反應(yīng)如血管內(nèi)溶血、人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒的傳播。

氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸合成衍生物，能夠競爭性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸位點(diǎn)，是一種強(qiáng)效抗纖溶藥物。手術(shù)的目的性操作伴隨的血管破裂以及繼發(fā)引起纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活，是導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后繼續(xù)失血的原因。而氨甲環(huán)酸的作用機(jī)制在于阻止纖溶酶和纖維蛋白的結(jié)合，從而減少纖維蛋白的降解，起到止血的作用，且并不增加纖維蛋白的合成[6]。一項(xiàng)囊括872 416份病例的大樣本回顧性研究[7]提示氨甲環(huán)酸能有效減少髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的需要。Sukeik等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析報(bào)道稱氨甲環(huán)酸能有效減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中失血、術(shù)后失血及總失血量，明顯降低術(shù)后異體輸血比例。我們的研究也證實(shí)了ERAS組和常規(guī)組相比，術(shù)中出血量和圍手術(shù)期輸血比例均明顯減少，術(shù)后血紅蛋白數(shù)值增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 高齡患者本身各器官機(jī)能差，加上股骨頸骨折的打擊，發(fā)生圍手術(shù)期死亡、深靜脈栓塞、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)高。一項(xiàng)囊括13 262份病例的大樣本回顧性研究提示，髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸并不會(huì)增加深靜脈血栓發(fā)生率和術(shù)后30 d死亡率[9]。本研究中ERAS組和常規(guī)組均有1～2例患者出現(xiàn)了切口淺層感染，通過積極換藥對癥處理，切口得以愈合。未見切口深層感染、有癥狀的深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。這些結(jié)果提示在高齡股骨頸骨折的治療進(jìn)程中，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生始終是臨床工作的重心。高齡患者一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，對于患者本身來說可能又是一次嚴(yán)重的打擊，極大地影響患者的預(yù)后。ERAS的個(gè)性化超早期康復(fù)鍛煉計(jì)劃有利于心肺功能恢復(fù)，使患者能早期下地，減少長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但這一結(jié)論的證實(shí)仍需進(jìn)行大樣本多中心的臨床研究。

3.3 改善患者體驗(yàn)，提高滿意度 對于患者來說，最關(guān)心的是手術(shù)體驗(yàn)以及是否能夠恢復(fù)到受傷前生活狀態(tài)[10]。ERAS理念中“無痛無管早下地”的經(jīng)歷讓更多的關(guān)節(jié)置換患者接受這一手術(shù)。本研究ERAS組患者滿意度顯著高于常規(guī)組，主要得益于術(shù)中“優(yōu)化雞尾酒”鎮(zhèn)痛止血，無尿管無引流管留置，超早期康復(fù)鍛煉。張少云等[11]設(shè)計(jì)前瞻性對照研究，ERAS模式下應(yīng)用“優(yōu)化雞尾酒”，可使初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血少，疼痛輕，恢復(fù)快。王浩洋等[12]發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中加用羅哌卡因切口周圍浸潤可明顯改善患者術(shù)后疼痛，更利于術(shù)后施行康復(fù)鍛煉計(jì)劃。陳有榮等[13]對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，指出ERAS理念的應(yīng)用可使絕大部分下肢初次關(guān)節(jié)置換患者避免導(dǎo)尿，對減少相關(guān)并發(fā)癥有重要的臨床意義。

綜上所述，ERAS在高齡股骨頸骨折行人工股骨頭置換手術(shù)中，可明顯減少圍手術(shù)期失血，降低輸血比例，改善住院及手術(shù)體驗(yàn)，顯著提高患者滿意度。